本文摘要：摘要：DRGs支付改革對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不同程度的沖擊，如何在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，適應(yīng)并利用DRGs等醫(yī)保改革政策推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理必須面對(duì)的問題，本文就這些問題實(shí)地調(diào)研了四川省內(nèi)某三級(jí)甲等D
摘要：DRGs支付改革對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不同程度的沖擊，如何在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，適應(yīng)并利用DRGs等醫(yī)保改革政策推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理必須面對(duì)的問題，本文就這些問題實(shí)地調(diào)研了四川省內(nèi)某三級(jí)甲等DRGs支付改革試點(diǎn)醫(yī)院，將其管理辦法、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，旨在為醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。
關(guān)鍵詞：DRGs支付; 醫(yī)院管理; 影響與思考
一、DRGs支付改革背景及特點(diǎn)
隨著醫(yī)保支付改革的逐步推進(jìn)，按項(xiàng)目和病種為主的傳統(tǒng)付費(fèi)方式已不能確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在實(shí)際運(yùn)行中客觀與主觀上有刺激過度診療、過度檢查，以采取做多項(xiàng)目增加醫(yī)保收入，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升，致使有限的醫(yī)�；鸩荒艿玫匠浞掷茫瑫r(shí)存在醫(yī)�；鸫┑椎娘L(fēng)險(xiǎn)。 由于各地醫(yī)�；鹬Ц秹毫υ絹碓酱�，甚至部分地方出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，引起了國(guó)家的高度重視，國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào))，要求進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，在全國(guó)推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 并于2018年3月組建了中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局，開始探索以按病種付費(fèi)為主、預(yù)算總額控制的預(yù)付費(fèi)方式，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，減輕支付壓力。 而DRGs因?yàn)樵卺t(yī)療成本控制方面的優(yōu)勢(shì)突出，越來越受到各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的青睞，能實(shí)時(shí)掌控醫(yī)保基金支出規(guī)模，規(guī)范醫(yī)院方面的診療行為，促使醫(yī)院控制成本，從而提高醫(yī)保資金使用效率，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是DRGs病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革模式應(yīng)運(yùn)而生。 DRGs付費(fèi)是一種病例組合分類方案，根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、年齡、病癥嚴(yán)重程度及資源消耗等因素，將患者分入若干疾病診斷組體系，然后在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地歷年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用確定單個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種結(jié)算方式，即DRGs病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法。 DRGs付費(fèi)是目前國(guó)際公認(rèn)的，比較先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式之一，采用總額預(yù)算控制結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方法，按照服務(wù)量實(shí)行點(diǎn)數(shù)(每基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=月統(tǒng)籌基金/月病例綜合點(diǎn)數(shù))預(yù)算支付管控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以每月核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。
二、該試點(diǎn)醫(yī)院DRGs支付改革運(yùn)行情況及應(yīng)對(duì)措施
DRGs醫(yī)保付費(fèi)改革初期，一提到DRGs醫(yī)保支付就色變，將其視同洪水猛獸，通過不到一年時(shí)間的試運(yùn)行，單位醫(yī)保基金虧損兩千余萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員的觀念仍然停留在過去的醫(yī)保支付模式上，單位的管理滯后，特別是績(jī)效運(yùn)營(yíng)改革未及時(shí)適應(yīng)DRGs醫(yī)保支付新模式。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子通過多次召開專題會(huì)就醫(yī)�；鹛潛p原因進(jìn)行分析研究，雖困難重重，但醫(yī)保支付改革大勢(shì)所趨毋容置疑，必須勇于面對(duì)，變壓力為醫(yī)院改革發(fā)展的動(dòng)力，主動(dòng)去適應(yīng)它。 隨后該院很快出臺(tái)了適應(yīng)DRGs醫(yī)保支付改革的績(jī)效政策，一方面主動(dòng)將DRGs醫(yī)保付費(fèi)改革轉(zhuǎn)化為醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的手段，強(qiáng)化醫(yī)療行為自律，讓醫(yī)生很快回歸合理用藥、合理檢查、合理治療，提高了醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量、降低了醫(yī)療成本，將住院天數(shù)、均次費(fèi)用、耗占比、藥占比等指標(biāo)控制在同級(jí)同類醫(yī)院平均水平之下; 另一方面通過學(xué)科整合不斷提升學(xué)科水平及醫(yī)療服務(wù)能力，大力發(fā)展門診診療業(yè)務(wù)以收治更多的疑難重癥住院患者(提高醫(yī)院整體CMI值)，從而倒逼醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本。 同時(shí)以開展“大處方、泛耗材、不合理檢查、不合理治療”行業(yè)系統(tǒng)治理工作為契機(jī)加強(qiáng)內(nèi)部管理：
一是嚴(yán)格按照《處方管理辦法》建立處方動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測(cè)及不合理用藥定期點(diǎn)評(píng)機(jī)制，以杜絕大處方和不合理用藥。 同時(shí)嚴(yán)格按《抗生素臨床應(yīng)用管理辦法》來規(guī)范抗生素的使用，通過推行臨床路徑管理、優(yōu)化入徑藥物，堅(jiān)持基本藥物優(yōu)先使用，以降低患者負(fù)擔(dān)。
二是醫(yī)院嚴(yán)格按照《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范(試行)》加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，由醫(yī)用耗材委員會(huì)對(duì)高值耗材使用的合理性進(jìn)行論證評(píng)價(jià)，在保證質(zhì)量安全的前提下優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)耗材，并由相關(guān)科室在臨床使用中嚴(yán)格管理、規(guī)范使用，及時(shí)反饋意見。
三是嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”及醫(yī)務(wù)人員“八項(xiàng)嚴(yán)禁”的規(guī)定加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，筑牢一切為患者服務(wù)的思想根基。 以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度為出發(fā)點(diǎn)，按照診療規(guī)范和用藥指南合理檢查、合理治療、合理用藥。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)計(jì)費(fèi)及提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等亂收費(fèi)行為，并建立相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息及消費(fèi)清單查詢系統(tǒng)，公開監(jiān)督舉報(bào)電話。
四是加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高病案首頁(yè)質(zhì)量。 病案首頁(yè)的質(zhì)量與DRGs醫(yī)保支付息息相關(guān)，直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。 首先，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病案首頁(yè)填報(bào)工作的培訓(xùn)，確保規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫; 其次，通過加強(qiáng)編碼員隊(duì)伍建設(shè)，同步開展編碼業(yè)務(wù)能力及DRGs付費(fèi)相關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，正確理解診療信息和醫(yī)保政策，確保病案編碼正確、費(fèi)用分類歸類清晰、準(zhǔn)確。 最后，通過購(gòu)置DRGs醫(yī)院管理系統(tǒng)，通過功能核對(duì)模塊對(duì)病案數(shù)量、編碼信息、收費(fèi)信息、診斷與手術(shù)操作、分值等多角度核對(duì)評(píng)估，確保信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，從而提高病案首頁(yè)管理質(zhì)量。
三、該試點(diǎn)醫(yī)院DRGs醫(yī)保支付改革產(chǎn)生的變化及影響
采取一系列措施后住院天數(shù)、藥占比、耗占比同比下降13.2%、10.22%、9.5%。 其他各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用如放射、檢查、化驗(yàn)、治療等均次費(fèi)用基本保持平衡，而2019年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與2018年相比卻增長(zhǎng)6.78%，單位醫(yī)保基金收支基本平衡，略有結(jié)余，醫(yī)院自然是整體大幅結(jié)余。 通過分析：由于DRGs病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是參考當(dāng)?shù)馗骷裔t(yī)院病種平均水平，結(jié)合對(duì)藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標(biāo)準(zhǔn)成本，而該院2018年的費(fèi)用與時(shí)間消耗指數(shù)、藥品耗材占比等數(shù)值與所在地其他醫(yī)院相比處于較高水平，相應(yīng)該醫(yī)院病種成本高于同級(jí)醫(yī)院平均水平，自然會(huì)虧損; 按DRGs付費(fèi)模式后病床使用率、均次成本、費(fèi)用與時(shí)間消耗指數(shù)、藥品及耗材占比等數(shù)值均處于全市同類其他三級(jí)醫(yī)院平均水平之下，而反映疾病疑難危重程度的CMI值明顯高于同類其他三級(jí)醫(yī)院平均水平，醫(yī)院醫(yī)�；鹱匀惶幱趯捤蔂顟B(tài)。
該試點(diǎn)醫(yī)院DRGs支付改革的成功具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義：對(duì)于醫(yī)院來說善用之有利于改善運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)成本管控，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，因病施治，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員及管理人員觀念的一次徹底改變，成功實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型; 對(duì)于患者來說，從DRGs付費(fèi)模式改革中獲益更多，既有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決了看病貴的社會(huì)問題，又降低了平均住院天數(shù)，有利于患者早日康復(fù)出院，減輕病痛折磨; 對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保支付改革順利推進(jìn)，醫(yī)�；鹬Ц秹毫Φ玫接行Ь徑�。 通過DRGs醫(yī)保支付改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院增收、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，患者滿意及醫(yī)保機(jī)構(gòu)高度認(rèn)可的多贏局面，其試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其他正在實(shí)施或準(zhǔn)備實(shí)施DRGs支付改革的醫(yī)院具有借鑒意義。
四、DRG支付模式下的幾點(diǎn)思考
(一)DRGs支付改革對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出更高要求
醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和分配機(jī)制產(chǎn)生重大影響，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，醫(yī)院面臨著經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理壓力，在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，需要了解該病種的支付成本，必須精打細(xì)算，制定最佳醫(yī)療方案，否則醫(yī)院將處于虧損狀態(tài)，其可持續(xù)發(fā)展將會(huì)受到影響，所以要求醫(yī)務(wù)人員不但要成為醫(yī)療領(lǐng)域的專家，更要成為懂經(jīng)營(yíng)、會(huì)經(jīng)營(yíng)的行家，唯有通過成本管控，實(shí)施精細(xì)化管理，運(yùn)用適應(yīng)DRGs支付改革的績(jī)效杠桿激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，醫(yī)院才能可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
(二)對(duì)正確處理國(guó)家、患者、醫(yī)保及醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系提出了更高要求
國(guó)家要求醫(yī)院體現(xiàn)公益性、患者要追求滿意度、醫(yī)保要控費(fèi)、醫(yī)院要發(fā)展，成為醫(yī)院管理的難題，DRGs付費(fèi)改革帶來了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)理念轉(zhuǎn)變，開始將社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)結(jié)合，不再以單純?cè)黾俞t(yī)療收入獲取利益，而是以成本管控和績(jī)效控制作為醫(yī)院發(fā)展的方向，由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量要效益，強(qiáng)化內(nèi)部精細(xì)化管理，主動(dòng)強(qiáng)化臨床路徑管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)療服務(wù)能力，逐步建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系。
(三)從規(guī)范醫(yī)療行為，到規(guī)范付費(fèi)，DRGs以各種不同形式影響著醫(yī)院管理行為
首先加強(qiáng)病案首頁(yè)的管理，DRGs病種的質(zhì)量管理、付費(fèi)管理數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁(yè)，直接關(guān)系著醫(yī)保付費(fèi)的多少; 其次不斷優(yōu)化DRGs病種臨床路徑，探索最佳治療方案，合理的臨床路徑能有效地縮短平均住院日、降低診療成本、充分利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
(四)醫(yī)院的發(fā)展模式轉(zhuǎn)型迫在眉睫
在醫(yī)療資源集中且相對(duì)飽和的情況下，小而全的學(xué)科發(fā)展思路已無法滿足DRGs付費(fèi)改革要求，應(yīng)加快學(xué)科整合步伐提升學(xué)科水平及影響力，在學(xué)科服務(wù)品牌上下工夫，大力發(fā)展門診診療業(yè)務(wù)(提升非醫(yī)保醫(yī)療收入)，積極開展分級(jí)診療，以收治更多的疑難重癥住院患者，從而倒逼醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及技術(shù)服務(wù)水平。
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作者簡(jiǎn)介：陳德剛(1972—)，男，漢族，四川巴中人，中共黨員，高級(jí)會(huì)計(jì)師，本科，現(xiàn)于達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(三級(jí)甲等)工作，任黨委委員、總會(huì)計(jì)師，主要分管財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)及審計(jì)等工作，主要從事醫(yī)院管理、財(cái)務(wù)管理研究。
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