本文摘要：摘要：DRGs支付改革對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不同程度的沖擊，如何在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，適應(yīng)并利用DRGs等醫(yī)保改革政策推動醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理必須面對的問題，本文就這些問題實地調(diào)研了四川省內(nèi)某三級甲等D
摘要：DRGs支付改革對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不同程度的沖擊，如何在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，適應(yīng)并利用DRGs等醫(yī)保改革政策推動醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理必須面對的問題，本文就這些問題實地調(diào)研了四川省內(nèi)某三級甲等DRGs支付改革試點醫(yī)院，將其管理辦法、經(jīng)驗進(jìn)行整理，旨在為醫(yī)院更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。
關(guān)鍵詞：DRGs支付; 醫(yī)院管理; 影響與思考
一、DRGs支付改革背景及特點
隨著醫(yī)保支付改革的逐步推進(jìn)，按項目和病種為主的傳統(tǒng)付費方式已不能確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的正常運轉(zhuǎn)，在實際運行中客觀與主觀上有刺激過度診療、過度檢查，以采取做多項目增加醫(yī)保收入，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上升，致使有限的醫(yī)�；鸩荒艿玫匠浞掷�，同時存在醫(yī)�；鸫┑椎娘L(fēng)險。 由于各地醫(yī)�；鹬Ц秹毫υ絹碓酱螅踔敛糠值胤匠霈F(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，引起了國家的高度重視，國務(wù)院辦公廳于2017年出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]55號)，要求進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，在全國推行以按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 并于2018年3月組建了中華人民共和國國家醫(yī)療保障局，開始探索以按病種付費為主、預(yù)算總額控制的預(yù)付費方式，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，減輕支付壓力。 而DRGs因為在醫(yī)療成本控制方面的優(yōu)勢突出，越來越受到各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)的青睞，能實時掌控醫(yī)�；鹬С鲆�(guī)模，規(guī)范醫(yī)院方面的診療行為，促使醫(yī)院控制成本，從而提高醫(yī)保資金使用效率，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是DRGs病組點數(shù)付費改革模式應(yīng)運而生。 DRGs付費是一種病例組合分類方案，根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、年齡、病癥嚴(yán)重程度及資源消耗等因素，將患者分入若干疾病診斷組體系，然后在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地歷年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際費用確定單個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種結(jié)算方式，即DRGs病組點數(shù)付費法。 DRGs付費是目前國際公認(rèn)的，比較先進(jìn)的醫(yī)療費用支付方式之一，采用總額預(yù)算控制結(jié)合點數(shù)付費方法，按照服務(wù)量實行點數(shù)(每基準(zhǔn)點數(shù)費用=月統(tǒng)籌基金/月病例綜合點數(shù))預(yù)算支付管控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以每月核準(zhǔn)總點數(shù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。
二、該試點醫(yī)院DRGs支付改革運行情況及應(yīng)對措施
DRGs醫(yī)保付費改革初期，一提到DRGs醫(yī)保支付就色變，將其視同洪水猛獸，通過不到一年時間的試運行，單位醫(yī)保基金虧損兩千余萬元，醫(yī)務(wù)人員的觀念仍然停留在過去的醫(yī)保支付模式上，單位的管理滯后，特別是績效運營改革未及時適應(yīng)DRGs醫(yī)保支付新模式。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子通過多次召開專題會就醫(yī)�；鹛潛p原因進(jìn)行分析研究，雖困難重重，但醫(yī)保支付改革大勢所趨毋容置疑，必須勇于面對，變壓力為醫(yī)院改革發(fā)展的動力，主動去適應(yīng)它。 隨后該院很快出臺了適應(yīng)DRGs醫(yī)保支付改革的績效政策，一方面主動將DRGs醫(yī)保付費改革轉(zhuǎn)化為醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的手段，強(qiáng)化醫(yī)療行為自律，讓醫(yī)生很快回歸合理用藥、合理檢查、合理治療，提高了醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量、降低了醫(yī)療成本，將住院天數(shù)、均次費用、耗占比、藥占比等指標(biāo)控制在同級同類醫(yī)院平均水平之下; 另一方面通過學(xué)科整合不斷提升學(xué)科水平及醫(yī)療服務(wù)能力，大力發(fā)展門診診療業(yè)務(wù)以收治更多的疑難重癥住院患者(提高醫(yī)院整體CMI值)，從而倒逼醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本。 同時以開展“大處方、泛耗材、不合理檢查、不合理治療”行業(yè)系統(tǒng)治理工作為契機(jī)加強(qiáng)內(nèi)部管理：
一是嚴(yán)格按照《處方管理辦法》建立處方動態(tài)預(yù)警監(jiān)測及不合理用藥定期點評機(jī)制，以杜絕大處方和不合理用藥。 同時嚴(yán)格按《抗生素臨床應(yīng)用管理辦法》來規(guī)范抗生素的使用，通過推行臨床路徑管理、優(yōu)化入徑藥物，堅持基本藥物優(yōu)先使用，以降低患者負(fù)擔(dān)。
二是醫(yī)院嚴(yán)格按照《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范(試行)》加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，由醫(yī)用耗材委員會對高值耗材使用的合理性進(jìn)行論證評價，在保證質(zhì)量安全的前提下優(yōu)先使用國產(chǎn)耗材，并由相關(guān)科室在臨床使用中嚴(yán)格管理、規(guī)范使用，及時反饋意見。
三是嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”及醫(yī)務(wù)人員“八項嚴(yán)禁”的規(guī)定加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，筑牢一切為患者服務(wù)的思想根基。 以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度為出發(fā)點，按照診療規(guī)范和用藥指南合理檢查、合理治療、合理用藥。 嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼、項目名稱、收費標(biāo)準(zhǔn)，杜絕自立項目、分解項目、重復(fù)計費及提高收費標(biāo)準(zhǔn)等亂收費行為，并建立相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格信息及消費清單查詢系統(tǒng)，公開監(jiān)督舉報電話。
四是加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高病案首頁質(zhì)量。 病案首頁的質(zhì)量與DRGs醫(yī)保支付息息相關(guān)，直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。 首先，醫(yī)院加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病案首頁填報工作的培訓(xùn)，確保規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫; 其次，通過加強(qiáng)編碼員隊伍建設(shè)，同步開展編碼業(yè)務(wù)能力及DRGs付費相關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，正確理解診療信息和醫(yī)保政策，確保病案編碼正確、費用分類歸類清晰、準(zhǔn)確。 最后，通過購置DRGs醫(yī)院管理系統(tǒng)，通過功能核對模塊對病案數(shù)量、編碼信息、收費信息、診斷與手術(shù)操作、分值等多角度核對評估，確保信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，從而提高病案首頁管理質(zhì)量。
三、該試點醫(yī)院DRGs醫(yī)保支付改革產(chǎn)生的變化及影響
采取一系列措施后住院天數(shù)、藥占比、耗占比同比下降13.2%、10.22%、9.5%。 其他各項醫(yī)療費用如放射、檢查、化驗、治療等均次費用基本保持平衡，而2019年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與2018年相比卻增長6.78%，單位醫(yī)�；鹗罩Щ酒胶�，略有結(jié)余，醫(yī)院自然是整體大幅結(jié)余。 通過分析：由于DRGs病種付費標(biāo)準(zhǔn)是參考當(dāng)?shù)馗骷裔t(yī)院病種平均水平，結(jié)合對藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標(biāo)準(zhǔn)成本，而該院2018年的費用與時間消耗指數(shù)、藥品耗材占比等數(shù)值與所在地其他醫(yī)院相比處于較高水平，相應(yīng)該醫(yī)院病種成本高于同級醫(yī)院平均水平，自然會虧損; 按DRGs付費模式后病床使用率、均次成本、費用與時間消耗指數(shù)、藥品及耗材占比等數(shù)值均處于全市同類其他三級醫(yī)院平均水平之下，而反映疾病疑難危重程度的CMI值明顯高于同類其他三級醫(yī)院平均水平，醫(yī)院醫(yī)�；鹱匀惶幱趯捤蔂顟B(tài)。
該試點醫(yī)院DRGs支付改革的成功具有十分重要的現(xiàn)實意義：對于醫(yī)院來說善用之有利于改善運營，加強(qiáng)成本管控，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，因病施治，是對醫(yī)務(wù)人員及管理人員觀念的一次徹底改變，成功實現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型; 對于患者來說，從DRGs付費模式改革中獲益更多，既有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決了看病貴的社會問題，又降低了平均住院天數(shù)，有利于患者早日康復(fù)出院，減輕病痛折磨; 對醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保支付改革順利推進(jìn)，醫(yī)保基金支付壓力得到有效緩解。 通過DRGs醫(yī)保支付改革實現(xiàn)了醫(yī)院增收、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，患者滿意及醫(yī)保機(jī)構(gòu)高度認(rèn)可的多贏局面，其試點經(jīng)驗對其他正在實施或準(zhǔn)備實施DRGs支付改革的醫(yī)院具有借鑒意義。
四、DRG支付模式下的幾點思考
(一)DRGs支付改革對醫(yī)院精細(xì)化管理提出更高要求
醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運行和分配機(jī)制產(chǎn)生重大影響，醫(yī)保基金風(fēng)險轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，醫(yī)院面臨著經(jīng)濟(jì)運營管理壓力，在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，需要了解該病種的支付成本，必須精打細(xì)算，制定最佳醫(yī)療方案，否則醫(yī)院將處于虧損狀態(tài)，其可持續(xù)發(fā)展將會受到影響，所以要求醫(yī)務(wù)人員不但要成為醫(yī)療領(lǐng)域的專家，更要成為懂經(jīng)營、會經(jīng)營的行家，唯有通過成本管控，實施精細(xì)化管理，運用適應(yīng)DRGs支付改革的績效杠桿激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，醫(yī)院才能可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
(二)對正確處理國家、患者、醫(yī)保及醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系提出了更高要求
國家要求醫(yī)院體現(xiàn)公益性、患者要追求滿意度、醫(yī)保要控費、醫(yī)院要發(fā)展，成為醫(yī)院管理的難題，DRGs付費改革帶來了醫(yī)院運營理念轉(zhuǎn)變，開始將社會效益和經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)結(jié)合，不再以單純增加醫(yī)療收入獲取利益，而是以成本管控和績效控制作為醫(yī)院發(fā)展的方向，由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量要效益，強(qiáng)化內(nèi)部精細(xì)化管理，主動強(qiáng)化臨床路徑管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)療服務(wù)能力，逐步建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系。
(三)從規(guī)范醫(yī)療行為，到規(guī)范付費，DRGs以各種不同形式影響著醫(yī)院管理行為
首先加強(qiáng)病案首頁的管理，DRGs病種的質(zhì)量管理、付費管理數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁，直接關(guān)系著醫(yī)保付費的多少; 其次不斷優(yōu)化DRGs病種臨床路徑，探索最佳治療方案，合理的臨床路徑能有效地縮短平均住院日、降低診療成本、充分利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
(四)醫(yī)院的發(fā)展模式轉(zhuǎn)型迫在眉睫
在醫(yī)療資源集中且相對飽和的情況下，小而全的學(xué)科發(fā)展思路已無法滿足DRGs付費改革要求，應(yīng)加快學(xué)科整合步伐提升學(xué)科水平及影響力，在學(xué)科服務(wù)品牌上下工夫，大力發(fā)展門診診療業(yè)務(wù)(提升非醫(yī)保醫(yī)療收入)，積極開展分級診療，以收治更多的疑難重癥住院患者，從而倒逼醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及技術(shù)服務(wù)水平。
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作者簡介：陳德剛(1972—)，男，漢族，四川巴中人，中共黨員，高級會計師，本科，現(xiàn)于達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(三級甲等)工作，任黨委委員、總會計師，主要分管財務(wù)、運營及審計等工作，主要從事醫(yī)院管理、財務(wù)管理研究。
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