本文摘要：【摘要】20世紀(jì)90年代后期，深靜脈置管技術(shù)在我國逐漸開始應(yīng)用，主要適用于危重病人搶救、血液透析、血漿置換術(shù)、藥物治療(化療、高滲、刺激性)、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等方面。由于保留時間長、輸液種類廣、導(dǎo)管彈性好而廣泛應(yīng)用于臨床。隨著小兒外科
【摘要】20世紀(jì)90年代后期，深靜脈置管技術(shù)在我國逐漸開始應(yīng)用，主要適用于危重病人搶救、血液透析、血漿置換術(shù)、藥物治療(化療、高滲、刺激性)、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等方面。由于保留時間長、輸液種類廣、導(dǎo)管彈性好而廣泛應(yīng)用于臨床。隨著小兒外科的飛速發(fā)展，深靜脈置管在兒科領(lǐng)域被逐漸應(yīng)用，由于普外科患兒胃腸道術(shù)后長期禁食，需長期輸注靜脈高營養(yǎng)液維持，本身患兒外周表淺靜脈較細(xì)小、在術(shù)后、禁食、脫水等危重狀態(tài)下極易發(fā)生周圍循環(huán)衰蝎而導(dǎo)致外周靜脈癟陷,進而增加了靜脈穿刺的難度,尤其是嬰幼兒通過外周小靜脈建立通道非常困難，長期輸注靜脈高營養(yǎng)液容易發(fā)生輸液滲漏及腫脹，導(dǎo)致延誤治療，應(yīng)用深靜脈置管術(shù)建立靜脈通道,在小兒普外科取得了較為滿意的療效。由于頸外靜脈置管屬于有創(chuàng)性操作，所以療效背后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不可避免的，本院出現(xiàn)2例頸外靜脈置管穿刺成功后因?qū)Ч芤莆恢翆?dǎo)致胸腔積液的發(fā)生�，F(xiàn)報告如下。
【關(guān)鍵詞】頸外靜脈穿刺;胸腔積液
1病例資料
1.1患兒男，1月23天，因腹脹嘔吐三天收入院，入院診斷:腸狹窄，在全麻下行右頸外靜脈置管術(shù)，取下頜角與鎖骨上緣中點連線上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點，穿刺較為順利，抽回血良好，置管深度5.8cm，后又行腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返監(jiān)護室，連接輸液管路后應(yīng)用橫式輸液泵以20ml/h液體輸注，患兒未見不適，兩天后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，患兒夜間凌晨2:00在病房內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，口周發(fā)紺，三凹征弱陽性、腹脹明顯，尿量減少。
醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《華南國防醫(yī)學(xué)雜志》1982年創(chuàng)刊，本刊系廣州軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部主辦的綜合性醫(yī)學(xué)刊物，重點報導(dǎo)我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)、教、研新成果、新發(fā)明、新經(jīng)驗等。同時，面向全軍，面向社會，為科研教學(xué)和醫(yī)療實踐服務(wù)，為軍隊衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)，積極參與軍內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，促進我區(qū)醫(yī)學(xué)科研學(xué)術(shù)水平的不斷提高。
心電監(jiān)護示心率波動于135-160次/分，呼吸頻率35-50次/分，血氧飽和度85%-95%，給予鼻導(dǎo)管吸氧并給予霧化吸入效果均欠佳，聽診雙肺呼吸音減弱，床頭X線片檢查示右側(cè)大量胸腔積液，遂于凌晨2:20分轉(zhuǎn)Picu，轉(zhuǎn)科后急行右側(cè)胸腔穿刺，抽出淡黃色胸水80ml。拔除右側(cè)頸外靜脈置管，給予CPAP輔助通氣，改善呼吸困難癥狀，于第四天X線檢查情況良好，停CPAP，轉(zhuǎn)普通病房，未重新置管，通過周圍淺靜脈補液維持治療后，患兒病情穩(wěn)定，觀察兩日無不適后康復(fù)出院。
2.2患兒男，1歲6月，因前期確診腹膜后橫紋肌肉瘤5月余收入院，入院診斷:腹膜后橫紋肌肉瘤，因術(shù)后需靜脈高營養(yǎng)液維持及術(shù)后化療，在全麻下行右側(cè)頸外靜脈置管，置管深度12cm，置管順利，抽回血好，患兒于置管后第五天出現(xiàn)煩躁不安，尿量減少，呼吸困難等癥狀，聽診右側(cè)肺呼吸音減弱，床頭拍X線片檢查示右側(cè)胸腔積液，急行右側(cè)胸腔穿刺，抽出淡黃色液體8ml,拔除右側(cè)頸外靜脈置管，于穿刺后第二天重新靜脈置管，置管后靜脈高營養(yǎng)液維持，未見不適后轉(zhuǎn)血液腫瘤科行化療治療。
2討論
頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,由下頜后靜脈和耳后靜脈匯合形成,在下領(lǐng)角后垂直下降,越過胸鎖乳突肌后緣,于鎖骨上方穿過深筋膜,最后匯入鎖骨下靜脈。頸外靜脈行徑表淺且位置恒定,易于穿刺。適用于需長期輸液而周圍靜脈不宜穿刺者,周圍循環(huán)衰竭而需測中心靜脈壓者以及長期靜脈內(nèi)滴注高濃度、刺激性強的藥物或行靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療的病人。以上2例患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥，患兒由于饑餓，煩躁不安，擺動過多,由于深靜脈置管導(dǎo)管較硬，導(dǎo)管與靜脈壁產(chǎn)生摩擦,穿破靜脈部分進入胸腔，從而導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生，雖然護士及時回抽仍有回血，但部分藥液仍滲入胸腔引起胸腔積液。
2例患兒頸外靜脈置管過程均順利，當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁、呼吸困難憋喘，等情況發(fā)生時，均未考慮導(dǎo)管部分拖出血管，導(dǎo)致移位。由此總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，(1)對于禁食患兒嚴(yán)格交接出入量，以尿量為主。(2)及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸異常及時用聽診器聽診雙肺呼吸音。(3)定時回抽置管內(nèi)有無回血，做好交接記錄(4)給予禁食患兒佩戴安撫奶嘴，減少煩躁哭鬧，避免劇烈活動(5)置管后急行超聲檢查，觀察導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的位置情況，定期進行X線胸片的檢查，可及早發(fā)現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥，同時應(yīng)提高穿刺成功率(6)加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做到妥善處理。
無論哪種原因?qū)е碌膶?dǎo)管脫位，都應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，積極處理并發(fā)癥，此2例患兒經(jīng)過胸腔穿刺引流后，效果較好，未安置胸腔閉室引流，均為一次胸腔穿刺引流，并未出現(xiàn)縱膈移位，心律失常，肺水腫等并發(fā)癥。同時頸外靜脈置管應(yīng)由高年資有很好靜脈穿刺技術(shù),并且熟練掌握頸外靜脈解剖的護理人員進行操作。頸外靜脈置管前,首先要對頸外靜脈的匯人管徑、直徑進行評估，在臨床操作中,術(shù)者掌握頸外靜脈解剖是置管成功的前提,具有熟練的操作技巧是置管成功的關(guān)鍵。也可減少后期一些并發(fā)癥的出現(xiàn)而引發(fā)的護患糾紛。
【參考文獻】
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作者：姚杰尹麗芳
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