本文摘要：[摘要]目的調(diào)查當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變與制定思路，為梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定及相關(guān)研究提供依據(jù)。方法檢索1981年1月1日至2020年12月31日國(guó)內(nèi)發(fā)表的引用梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究文獻(xiàn)，歸納診斷標(biāo)準(zhǔn)的名稱、制定時(shí)間、組織(制定者)、內(nèi)
[摘要]目的調(diào)查當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變與制定思路，為梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定及相關(guān)研究提供依據(jù)。方法檢索1981年1月1日至2020年12月31日國(guó)內(nèi)發(fā)表的引用梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究文獻(xiàn)，歸納診斷標(biāo)準(zhǔn)的名稱、制定時(shí)間、組織(制定者)、內(nèi)容及被引頻次，分析各梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同點(diǎn)。結(jié)果共檢索出臨床研究文獻(xiàn)60篇，得到梅核氣中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)11個(gè)，其中2個(gè)為“郁證”診斷標(biāo)準(zhǔn);9篇臨床研究文獻(xiàn)同時(shí)設(shè)置了西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中1篇參考“癔球癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)，8篇參考“咽異感癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)。各診斷標(biāo)準(zhǔn)在梅核氣癥狀方面認(rèn)識(shí)較為一致，但在體征描述方面存在差異�，F(xiàn)有梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)存在臨床實(shí)用性差，與梅核氣現(xiàn)代研究結(jié)果不符等問(wèn)題。結(jié)論當(dāng)前梅核氣診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)梅核氣理論溯源及現(xiàn)代研究明確該病的內(nèi)涵及外延，在局部體征描述形成共識(shí)，逐步完善診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架及內(nèi)涵，是梅核氣診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。
[關(guān)鍵詞]梅核氣;診斷標(biāo)準(zhǔn);咽異感癥;非器質(zhì)病變
梅核氣是以咽中異物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，時(shí)發(fā)時(shí)止為主要特征的疾病，屬中醫(yī)臨床常見(jiàn)病。中醫(yī)藥治療梅核氣的歷史由來(lái)已久，早在《素問(wèn)·咳論篇》已有“喉中介介如梗”癥狀的記載。1960年第一版中醫(yī)學(xué)院適用教材《中醫(yī)喉科學(xué)講義》[1]首次將“梅核氣”作為一個(gè)單獨(dú)疾病正式納入教材。由于咽喉結(jié)構(gòu)深在，不易窺視，故而長(zhǎng)期以來(lái)梅核氣主要以癥狀為診斷依據(jù)。近年來(lái)，隨著疾病譜的豐富及內(nèi)鏡檢查的普及，梅核氣診斷在以癥診病的基礎(chǔ)上，增加了對(duì)體征的描述，但至今沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)[2]。因此，本文通過(guò)分析目前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變與制定思路，分析其中的不足，為梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定及局部辨證應(yīng)用研究提供依據(jù)。
1文獻(xiàn)檢索與資料提取
1.1文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限定為1981年1月1日到2020年12月31日;采取主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索策略。檢索詞：1)“梅核氣”;2)“診斷標(biāo)準(zhǔn)”OR“診斷要點(diǎn)”。檢索方式：1)AND2)。手工查閱涉及梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的教材、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等專(zhuān)著。
1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)1)梅核氣相關(guān)臨床研究文獻(xiàn);2)明確標(biāo)識(shí)了梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn);3)所參考梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為完整的、公開(kāi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南、診療規(guī)范、專(zhuān)家共識(shí)及教材;4)診斷標(biāo)準(zhǔn)正確引用了參考文獻(xiàn);5)若所參考的梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過(guò)修訂，明確注釋了修訂時(shí)間及修訂組織(或制定人)。
1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)1)診斷標(biāo)準(zhǔn)不完整、不確切，或僅提及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)納入最先發(fā)表的一篇，其余排除;3)標(biāo)準(zhǔn)解讀、個(gè)案、評(píng)述、綜述等文獻(xiàn);4)制定者為單一個(gè)人及單位，制定后未通過(guò)權(quán)威主體進(jìn)行發(fā)布，或未經(jīng)正規(guī)出版單位發(fā)表的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
1.4資料提取制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)信息采集表，由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)后提取數(shù)據(jù)，對(duì)提取結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，若意見(jiàn)結(jié)果不一致，通過(guò)討論或交由第三位研究員協(xié)商解決。提取內(nèi)容主要包括診斷標(biāo)準(zhǔn)的名稱、制定人/組織、制定時(shí)間及內(nèi)容等;將獲得的梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表的源文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)分析各個(gè)梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同點(diǎn);對(duì)納入文獻(xiàn)在CNKI中進(jìn)行二次檢索，檢索日期截至2021年5月1日。得到引用相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)表文獻(xiàn)的被引頻次。采用WPS(10.1.0.7565)表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)并對(duì)其進(jìn)行管理和分析。
2結(jié)果
2.1梅核氣各中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的歸納總結(jié)
根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)108篇，其中學(xué)術(shù)期刊論文96篇，學(xué)位論文6篇，會(huì)議論文6篇。進(jìn)一步閱讀全文，剔除文獻(xiàn)48篇，其中重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)5篇，理論研究2篇，個(gè)案報(bào)告1篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)不準(zhǔn)確39篇，1篇描述為“患者均符合《仁齋直指方》中關(guān)于梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，予以剔除。最終納入文獻(xiàn)60篇(掃描本文二維碼獲取文獻(xiàn)清單)包括學(xué)位論文4篇、會(huì)議論文3篇、期刊論文53篇。共得到相關(guān)梅核氣中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)11個(gè)，詳見(jiàn)表1[3-13]。
2.2各梅核氣中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)異同點(diǎn)比較11個(gè)梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)在癥狀表現(xiàn)及影響因素方面描述較為一致：
1)咽部異物堵塞感，吐之不出，咽之不下;2)發(fā)病與情志密切相關(guān);3)空咽時(shí)癥狀明顯，進(jìn)食時(shí)反而消失，不礙飲食。其不同點(diǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)體征的描述：1)1986年《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]、2003年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]將梅核氣納入郁證范疇，描述為“各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病”，引用相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)表文獻(xiàn)的總被引頻次為21次。2)1985年[3]、2003年[8]、2007年[9]、2008年[10]、2012年《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[11-12]體征描述為“咽喉各部所見(jiàn)正常”，論文引用總頻次為32次。3)1994年[5]、2001年《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[6]583-596及2012年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[13]，描述為“對(duì)咽喉、食道及其他有關(guān)器官檢查，均無(wú)器質(zhì)性病變”，論文引用總頻次為170次。
2.3梅核氣各西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的歸納總結(jié)
最終納入的60篇文獻(xiàn)中，9篇(15%)亦參考了西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中學(xué)位論文1篇，會(huì)議論文2篇，期刊論文6篇，共涉及5種西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017年1篇學(xué)位論文[14]在梅核氣的診斷中，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“癔球癥”，其余均參考西醫(yī)疾病“咽異感癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表2[15-19]。
2.4梅核氣參考西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)異同點(diǎn)歸納
梅核氣參考各西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)在癥狀方面認(rèn)識(shí)較為一致，分歧主要集中在對(duì)疾病內(nèi)涵及體征的描述。1997年版《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[15]、2008年版《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[17]“咽異感癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述“需排除隱蔽在咽部、頸部、上呼吸道、上消化道等部位的器質(zhì)性病變后，方可診斷為咽異感癥”，引用相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)表文獻(xiàn)的總被引頻次為8次。
2004年版[16]、2010年版[19]《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》“咽異感癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述認(rèn)為本癥實(shí)為一癥狀，為局部或全身疾病的癥狀表現(xiàn)之一，而非一獨(dú)立疾病，對(duì)病史、癥狀、檢查的全部資料進(jìn)行綜合分析后方可作出診斷，引用相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)表文獻(xiàn)的總被引頻次為12次。在診斷中要注意區(qū)分器質(zhì)性病變和功能性(精神性)因素，注意區(qū)分全身性因素和局部因素。2008年《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》“癔球癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)描述為“無(wú)胃食管反流導(dǎo)致該癥狀的證據(jù);無(wú)吞咽困難或吞咽疼痛;無(wú)組織病理學(xué)依據(jù)的食管動(dòng)力障礙;診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)”[18]，未檢索到引用相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)表的文獻(xiàn)。
3梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用現(xiàn)狀分析
3.1梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)引用存在不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象
根據(jù)本研究所設(shè)定的檢索策略，最初檢索到文獻(xiàn)108篇，將各文獻(xiàn)所引用診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)源文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)引用不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)有39篇(36.11%)，說(shuō)明部分臨床研究引用診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)缺乏對(duì)源文獻(xiàn)的認(rèn)真閱讀。如有14篇論文提出參考了1991年中華全國(guó)中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)會(huì)杭州會(huì)議《中醫(yī)耳鼻咽喉口齒科疾病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)(一)》[20](也有稱《中醫(yī)耳鼻喉科部分疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科疾病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》)的梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)，這14篇論文在CNKI中又被引用了44次。但在討論稿原稿[20]及《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》附錄所收錄的“中國(guó)中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)1991年杭州會(huì)議修訂《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科疾病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》”[6]1093-1109所列的25個(gè)疾病中，均未發(fā)現(xiàn)“梅核氣”一病。
3.2梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變及分歧
宋代楊士瀛《仁齋直指方》曰：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀者是也。”從古文獻(xiàn)到1960年《中醫(yī)喉科學(xué)講義》第一次將“梅核氣”作為一個(gè)單獨(dú)疾病正式納入中醫(yī)學(xué)教材[1]，梅核氣只有以描述癥狀為主的定義詮釋?zhuān)袩o(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)的形式出現(xiàn)。由于癥狀并不能高度概括疾病的變化規(guī)律及特點(diǎn)，單純“以癥診病”可能會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)癥、病概念的混淆以及疾病本質(zhì)再探索的缺失[21]，缺乏鑒別方案，難以起到診斷標(biāo)準(zhǔn)的作用。
近年隨著內(nèi)窺鏡臨床應(yīng)用的普及以及疾病譜的豐富，在“以癥診病”的基礎(chǔ)上，梅核氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了對(duì)局部體征的描述以及疾病范疇歸屬的探索，但各診斷標(biāo)準(zhǔn)演變的分歧也主要集中在這部分：1)“咽喉、食道及其他有關(guān)器官檢查均無(wú)器質(zhì)性病變”，這是迄今為止引用最為廣泛的論述[5-6，13]。2)“咽喉各部所見(jiàn)正常”，或伴“纖維喉鏡及食道鋇餐或食道鏡檢查亦無(wú)異常表現(xiàn)”[3，8-12]。3)納入“郁證”[4，7]。4)按照西醫(yī)疾病“咽異感癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-19]。這些演變是對(duì)梅核氣診斷體系的發(fā)展，在一定程度上推動(dòng)了臨床對(duì)梅核氣疾病內(nèi)涵及外延的探索，彌補(bǔ)了單純“以癥診病”的弊端。
3.3現(xiàn)有梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)與其現(xiàn)代研究認(rèn)識(shí)不符
“器質(zhì)性病變”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞。馬文元主編的《護(hù)理學(xué)辭典》提出“目前認(rèn)為在電鏡下有改變的才可稱為器質(zhì)性病變”[22]508，“一般說(shuō)來(lái)凡是在光鏡下無(wú)異常即無(wú)病理解剖變化者而僅有功能方面異常的稱非器質(zhì)性病變”[22]136。龔樹(shù)生主編的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》在“咽異感癥”章節(jié)對(duì)器質(zhì)性病變和非器質(zhì)性病變兩種病因進(jìn)行了詳細(xì)的列舉：
1)器質(zhì)性病變：咽部疾病、鄰近器官疾病、神經(jīng)肌肉痙攣性疾病、咽腫瘤、喉癌、食管癌、賁門(mén)癌早期。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、全身性疾病。2)非器質(zhì)性疾�。褐饕删褚蛩匾�，如咽部神經(jīng)癥，癔癥、焦慮狀態(tài)、精神分裂癥、恐癌癥等[23]。
行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中梅核氣診斷需排除器質(zhì)性病變，勢(shì)必將梅核氣納入非器質(zhì)性病變的神志疾病范疇，即“郁證”�！吨嗅t(yī)耳鼻喉科學(xué)》[3]、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教材[8-12]延續(xù)梅核氣體征“咽喉各部所見(jiàn)正常”，或伴“纖維喉鏡及食道鋇餐或食道鏡檢查亦無(wú)異常表現(xiàn)”的描述，雖然和“除外器質(zhì)性病變”存在字面上的差異，但達(dá)到嚴(yán)格的“所見(jiàn)正常”標(biāo)準(zhǔn)，仍需要排除前述“器質(zhì)性病變”。綜上，當(dāng)前梅核氣中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均有將梅核氣納入“無(wú)器質(zhì)性病變”的單純情志疾病范疇的傾向。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有述“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。現(xiàn)代學(xué)者通過(guò)對(duì)梅核氣經(jīng)典代表方劑半夏厚樸湯理法方藥進(jìn)行研究，認(rèn)為梅核氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“咽喉反流”密切相關(guān)[24]，也有學(xué)者提出“中醫(yī)梅核氣的實(shí)質(zhì)是胃食管反流病在食管外咽部異物感癥狀的體現(xiàn)”[25]。
咽喉反流在基于喉鏡檢查的反流體征量表(RFS)中可有陽(yáng)性表現(xiàn)，如假聲帶溝、喉室消失、紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生、肉芽腫、喉內(nèi)黏稠黏液附著等[26]�；谝陨侠碚摚覀兦捌谘芯拷梃b反流體征量表指標(biāo)直接對(duì)梅核氣電子喉鏡咽喉征象進(jìn)行陽(yáng)性體征采集，發(fā)現(xiàn)梅核氣不同中醫(yī)證型咽喉部可表現(xiàn)出不同程度的陽(yáng)性體征，其中痰氣互結(jié)證梅核氣與咽喉反流關(guān)系密切[27]。
《護(hù)理學(xué)辭典》在“無(wú)器質(zhì)性病變”定義中解釋?zhuān)弘S著檢查手段的改進(jìn)，許多目前認(rèn)為無(wú)器質(zhì)性病變者，將來(lái)有可能發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變[22]508。綜合現(xiàn)代研究成果可發(fā)現(xiàn)，梅核氣是非器質(zhì)性病變、器質(zhì)性病變共存的一類(lèi)疾病。所以，將梅核氣體征描述為“所見(jiàn)正常”“無(wú)異常”“除外器質(zhì)性病變”，或者單純納入“郁證”，均失之偏頗。
3.4目前教材診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際矛盾
隨著電子喉鏡光學(xué)數(shù)字技術(shù)的利用，高清晰度畫(huà)質(zhì)使咽喉細(xì)微的異常都能清晰可見(jiàn)，故除了嬰兒，現(xiàn)實(shí)臨床中無(wú)論患者還是健康人，咽喉部能達(dá)到嚴(yán)格意義的“所見(jiàn)正常”或“無(wú)器質(zhì)性病變”者寥寥無(wú)幾，這勢(shì)必減弱了診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用價(jià)值。既往《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[3]、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教材[8-12]將梅核氣咽喉部描述為“所見(jiàn)正常”，不能排除受到了早期喉鏡清晰度欠佳的影響。
2016年劉蓬主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中梅核氣診斷要點(diǎn)將咽喉及食道檢查描述由既往教材的“所見(jiàn)正常”“無(wú)異常”修改為“無(wú)明顯異常”[28]，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，但“無(wú)明顯異常”如何界定，這些“不明顯的異常”對(duì)梅核氣診斷及辨證有何意義，教材未予詳細(xì)分析。另外，此教材進(jìn)一步敘述“進(jìn)行梅核氣的診斷前，應(yīng)對(duì)咽喉及食道進(jìn)行詳細(xì)檢查，排除喉痹、乳蛾、咽喉及食道腫瘤等器質(zhì)性疾病”，實(shí)質(zhì)上仍將梅核氣定義為非器質(zhì)性疾病。
3.5梅核氣直接將西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)作為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
最終納入文獻(xiàn)60篇中，9篇兼有參考西醫(yī)疾病“咽異感癥”或“咽異感癥(癔球癥)”診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)教材在“咽異感癥”病因部分均闡明“器質(zhì)性病變”和“非器質(zhì)性病變”都可導(dǎo)致“咽異感癥”[15-17，19]，這在一定程度上也間接反映了器質(zhì)性、非器質(zhì)性病變均可導(dǎo)致梅核氣，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)部分仍存在分歧，如：1)咽異感癥實(shí)為一癥狀，而非一獨(dú)立疾病，在診斷中只需區(qū)分器質(zhì)性病變和功能性(精神性)因素，全身性因素和局部因素，指導(dǎo)在治療中針對(duì)病因進(jìn)行治療[16，19]。
這是梅核氣參照咽異感癥診斷標(biāo)準(zhǔn)引用頻次最多的類(lèi)型。如果完全照搬此診斷，將所有引起“咽異感癥”癥狀的疾病均納入梅核氣體系，同樣會(huì)造成中醫(yī)病癥混淆，疾病體系混亂。如食管型頸椎病、冠心病均可表現(xiàn)為“咽部異物感”，但根據(jù)“治病求本”原則，臨床診治應(yīng)歸于“項(xiàng)肩痛”及“胸痹”。2)“咽異感癥”診斷“需排除隱蔽在咽部、頸部、上呼吸道、上消化道等部位的器質(zhì)性病變后，方可診斷為咽異感癥”[15，17]。3)2012年《梅核氣(咽異感癥)中醫(yī)臨床路徑》[29]直接參考了2008年《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》中癔球癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除器質(zhì)性病變的“咽異感癥”與咽異感癥中的非器質(zhì)性病變“癔球癥”均將梅核氣限定為情志病變。
《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[28]梅核氣定義部分雖稱：“西醫(yī)學(xué)的咽部神經(jīng)官能癥或癔球癥可參考本病進(jìn)行辨證施治”，但診斷直接參照“咽部神經(jīng)官能癥或癔球癥”等西醫(yī)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，值得商榷。
4制定梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的思考
當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，無(wú)論是中醫(yī)診斷或參考西醫(yī)疾病的診斷，均存在爭(zhēng)議點(diǎn)，尚無(wú)完整、統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。這需要我們對(duì)制定梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路進(jìn)行思考。
4.1制定人/組織構(gòu)成
當(dāng)前梅核氣主要被《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材納入。為統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定需要中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(脾胃病、腦病)、中醫(yī)診斷學(xué)、電子內(nèi)鏡檢查操作人員等多學(xué)科、多領(lǐng)域的專(zhuān)家和代表共同參與，統(tǒng)一規(guī)劃，科學(xué)設(shè)計(jì)，整體完成，以增加標(biāo)準(zhǔn)的普適性、權(quán)威性和科學(xué)性。
4.2制定策略
由于當(dāng)前梅核氣疾病的內(nèi)涵及外延尚未完全明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)分兩步進(jìn)行：1)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)框架;2)豐富診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。
4.2.1制定診斷標(biāo)準(zhǔn)框架
梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)框架首先需要摒棄“梅核氣實(shí)為一癥狀，為局部或全身疾病的癥狀表現(xiàn)之一，而非一獨(dú)立疾病”的論點(diǎn)，在此前提下，采用包容態(tài)度將梅核氣疾病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)、現(xiàn)代研究及喉鏡診斷技術(shù)整合到框架中，相對(duì)“模糊化”地定性梅核氣。當(dāng)前梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)框架制定仍需從癥狀、影響因素、體征三方面入手，由于癥狀及影響因素已形成共識(shí)，梅核氣咽喉局部體征表現(xiàn)形成統(tǒng)一描述成為構(gòu)建診斷標(biāo)準(zhǔn)框架的關(guān)鍵。
通過(guò)文獻(xiàn)梳理及代表方劑現(xiàn)代研究分析發(fā)現(xiàn)，梅核氣是一種非器質(zhì)性病變、器質(zhì)性病變共存的獨(dú)立疾病，與情志因素密切相關(guān)，疾病發(fā)展過(guò)程可能存在“咽喉反流”因素。在此基礎(chǔ)上，咽喉局部體征應(yīng)避免狹義的“排除器質(zhì)性病變”或者“咽喉所見(jiàn)正常”，應(yīng)選擇兼顧非器質(zhì)性病變、器質(zhì)性病變，并表現(xiàn)中醫(yī)臨證特點(diǎn)的描述。有學(xué)者認(rèn)為，器質(zhì)性疾病應(yīng)指任何原因引起的機(jī)體某一器官或某一組織系統(tǒng)發(fā)生了疾病，而造成該器官或組織系統(tǒng)永久性的損害[30]。
本課題組基于時(shí)間之矢視角對(duì)中醫(yī)學(xué)病勢(shì)進(jìn)行了研究，認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治則、治法的設(shè)立是以疾病的可逆性作為理論起點(diǎn)及理論模型的[31]。所以，本課題組提出將梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的體征描述修改為“排除咽喉部不可逆病變”或“排除咽喉部永久性的損害”的框架意見(jiàn)，“可逆”則“疾可為也”，這符合中醫(yī)遣方用藥的前提條件，有利于節(jié)約醫(yī)療資源及精準(zhǔn)診療。但咽喉部不可逆病變的定義及范疇仍需要進(jìn)一步探討及臨床驗(yàn)證。
4.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵建設(shè)
中醫(yī)整體觀念重視人體局部病變與整體性病理反應(yīng)的統(tǒng)一性，通過(guò)觀察形體、官竅、舌脈等來(lái)推測(cè)內(nèi)部的病理變化[32]。咽喉是官竅，同時(shí)作為梅核氣主要發(fā)病部位，咽喉局部信息的采集及中醫(yī)內(nèi)涵分析，對(duì)梅核氣疾病診斷以及辨證的意義重大。探究梅核氣在咽喉的具體病位，篩選、量化觀察指標(biāo)，然后采集、提取診斷標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)梅核氣患者咽喉部局部征象，分析征象與疾病診斷及中醫(yī)辨證的相關(guān)性，可作為下一步梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)篩選及量化的依據(jù)。
5總結(jié)與展望
規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐、提高診療水平，進(jìn)而引導(dǎo)中醫(yī)藥有序發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)藥的科學(xué)化和國(guó)際化。梅核氣當(dāng)前診斷仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且各標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，為梅核氣基礎(chǔ)及臨床研究帶來(lái)不便。不斷完善梅核氣診斷標(biāo)準(zhǔn)，更新臨床診療體系，需要基于梅核氣理論溯源及現(xiàn)代臨床研究明確疾病的內(nèi)涵及外延，在局部體征描述形成共識(shí)，逐步完善診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架及內(nèi)涵。
本課題組針對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)框架提出以下設(shè)想：1)癥狀：以咽內(nèi)異物感為主要癥狀，不影響進(jìn)食、呼吸，癥狀的輕重與情志變化有關(guān)。2)檢查：排除咽喉部不可逆病變。由于梅核氣理論的復(fù)雜性，此設(shè)想具體內(nèi)涵在今后的研究中仍需進(jìn)一步討論，更全面、深入的標(biāo)準(zhǔn)制定方法還有待繼續(xù)探索。
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作者：梁永輝1，2，李燦東1✉，靖媛1，王章林1，林雪娟1，王洋1，高碧珍1
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