本文摘要：【摘要】目的：應(yīng)用德爾菲法確定藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素及其規(guī)范，為藥學(xué)門診管理提供參考依據(jù)。方法：在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提取出藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項要素規(guī)范，呈遞給專家組，專家組結(jié)合實踐經(jīng)驗，通過兩輪德爾菲法打分，確定該標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范;該過程通過積極
【摘要】目的：應(yīng)用德爾菲法確定藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素及其規(guī)范，為藥學(xué)門診管理提供參考依據(jù)。方法：在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提取出藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項要素規(guī)范，呈遞給專家組，專家組結(jié)合實踐經(jīng)驗，通過兩輪德爾菲法打分，確定該標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范;該過程通過積極系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)進行質(zhì)量控制。結(jié)果：共20位專家參與打分，第1輪有13項要素規(guī)范達(dá)成共識，第2輪有5項要素規(guī)范達(dá)成共識，未達(dá)成共識的3項要素規(guī)范經(jīng)過編制組討論后納入，最終確定了藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項要素規(guī)范。結(jié)論：本研究應(yīng)用德爾菲法確定了藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范，結(jié)果可靠，可為類似標(biāo)準(zhǔn)的制定和藥學(xué)門診的管理提供參考。
【關(guān)鍵詞】藥學(xué)門診標(biāo)準(zhǔn)要素德爾菲法
隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)向以患者為中心、提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型勢在必行，而開展藥學(xué)門診便是轉(zhuǎn)型的一個重要方向。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》[1]，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)。國外藥學(xué)門診開展較早且較成熟，如美國藥物治療管理模式(MTM)有標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、收費制度等，實踐證實在提高藥物治療效果、提升用藥依從性、減少藥物相關(guān)不良事件、降低用藥成本等方面均發(fā)揮了重要作用，目前已通過法案并納入保險[2-3]。
國內(nèi)藥學(xué)門診尚處于起步階段，有研究顯示藥學(xué)門診類別、出診藥師資質(zhì)、藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容以及收費情況等因所在地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)級別不同而有所不同[4-5]，反映出藥學(xué)門診缺乏統(tǒng)一的管理體系和標(biāo)準(zhǔn)。本研究面向全國不同區(qū)域的專家進行調(diào)研咨詢，為制定適用性廣泛的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)。
我國2017年新修訂了《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》，鼓勵團體組織開展標(biāo)準(zhǔn)研究，以規(guī)范工作、提高質(zhì)量。本編制組在中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會的指導(dǎo)下，按照團體標(biāo)準(zhǔn)的制定方法和流程開展標(biāo)準(zhǔn)研究。前期進行了充分的文獻(xiàn)研究，提取出標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵要素規(guī)范，呈遞給專家組審閱，專家組通過兩輪德爾菲法對要素規(guī)范達(dá)成共識。本文旨在介紹應(yīng)用德爾菲法形成藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范的實踐和經(jīng)驗，為類似標(biāo)準(zhǔn)的制定和藥學(xué)門診管理提供參考。
1資料與方法
1.1研究資料
編制組包括秘書組和專家指導(dǎo)組。秘書組通過文獻(xiàn)研究，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診現(xiàn)狀，和專家指導(dǎo)組共同草擬了標(biāo)準(zhǔn)初稿。由于國內(nèi)藥學(xué)門診剛開始起步，可參考文獻(xiàn)資料較少，編制組從初稿內(nèi)容中提取出21項要素規(guī)范進行德爾菲專家咨詢。
1.2研究方法
1.2.1專家組組成。本標(biāo)準(zhǔn)屬于國內(nèi)比較新興的藥學(xué)門診領(lǐng)域，且標(biāo)準(zhǔn)適用范圍是三級甲等醫(yī)院。因此，為確保專家熟悉本領(lǐng)域的實踐工作和研究進展，專家須從事藥事管理工作10年以上，且就職于三級甲等醫(yī)院，同時考慮平衡性別、年齡、地域等因素。
1.2.2研究流程。專家組通過兩輪德爾菲法確定標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范，德爾菲法采用線上問卷的形式。專家采用5級李克特量表評價方式對標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范進行評價，1分為非常不贊同，2分為不贊同，3分為贊同，4分為比較贊同，5分為非常贊同;同時，咨詢表設(shè)計為開放式，請專家提供修改建議。第1輪咨詢中，專家對21項要素規(guī)范進行打分，秘書組統(tǒng)計每項題目的平均數(shù)、變異系數(shù)等，研討專家提出的建議，并決定是否采納。
設(shè)定均數(shù)≥4分且變異系數(shù)≤15%的規(guī)范達(dá)成共識，不進行第2輪咨詢;如果均數(shù)<3分或變異系數(shù)≥35%，則認(rèn)為此規(guī)范未達(dá)成共識[6-7]。第1輪后，根據(jù)專家建議對一些未達(dá)成共識的規(guī)范進行修改，進入第2輪專家咨詢，并附上第1輪專家意見是否采納的說明。第2輪，各位專家根據(jù)第1輪的結(jié)果反饋，對未形成共識的規(guī)范、修改后的規(guī)范進行重新打分，并同樣收集專家意見。秘書組對結(jié)果進行統(tǒng)計，共識規(guī)則同第1輪。若仍未達(dá)成共識，則交由專家指導(dǎo)組討論決定是否納入。
1.2.3質(zhì)量控制。
(1)平均分，即每個規(guī)范認(rèn)可性得分的平均數(shù)。(2)問卷回收率。積極系數(shù)用問卷回收率表示，問卷回收率≥75%視為專家積極[6]，對本研究關(guān)心程度高。(3)專家權(quán)威程度。專家的權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，通過專家自我評價的方式計算分值，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2(Cs：熟悉程度系數(shù);Ca：判斷依據(jù)影響程度)。專家權(quán)威程度可接受的范圍為≥0.7[8]。
(4)專家意見的 集中程度。采用變異系數(shù)表示專家對某指標(biāo)意見的集中程度。變異系數(shù)的計算公式為Vj=δj/-xj，其中Vj表示第j個指標(biāo)的變異系數(shù)，δj表示第j個指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，-xj表示第j個指標(biāo)的均數(shù)。變異系數(shù)說明專家對第j指標(biāo)相對重要性的波動程度，Vj越小，表明專家的波動程度越小，集中程度越高[8]。變異系數(shù)<35%視為有效[6]。(5)專家意見的協(xié)調(diào)程度。采用協(xié)調(diào)系數(shù)(ω)來評價專家對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容打分是否具有較大分歧，是咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)的計算采用Kendall'sW檢驗(肯德爾和諧性分析)，ω越接近于1，協(xié)調(diào)程度越好。采用χ2檢驗對協(xié)調(diào)程度進行顯著性檢驗，P≤0.05時，說明專家的協(xié)調(diào)程度好[6]。
2結(jié)果
2.1專家基本情況
共遴選20位專家，均為三級甲等綜合醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人，且其中4名專家兼任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù);覆蓋全國16個省級行政區(qū);男女比例為7∶13;平均年齡(55.25±4.13)歲，50〜59歲占90%;均為正高級技術(shù)職稱;碩士及以上學(xué)歷占65%;醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)工作年限30〜39年占90%。
2.2質(zhì)量控制結(jié)果
2.2.1問卷回收率。第1輪問卷共發(fā)出20份，回收20份，回收率100%;第2輪問卷共發(fā)出20份，回收19份，回收率95%;兩輪平均回收率98%，表明專家對本研究關(guān)心程度較高。
2.2.2專家權(quán)威程度。專家對評價指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)平均為0.82，判斷依據(jù)影響程度系數(shù)平均為0.94，計算專家的權(quán)威程度平均為0.88。這表明所選專家在行業(yè)內(nèi)具有較高的權(quán)威性。
2.2.3平均分與專家意見的集中程度。各項要素規(guī)范平均分為3.58〜4.95分，21項平均得分4.72分。變異系數(shù)4.52%〜32.69%，均小于35%，平均變異系數(shù)為10.83%，反映出專家意見集中程度較高。
2.2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度。第1輪到第2輪，協(xié)調(diào)系數(shù)從0.202升至0.264，P<0.05，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好，專家的意見趨于一致。
2.3德爾菲咨詢結(jié)果該標(biāo)準(zhǔn)包括4個節(jié)點，分別是組織建設(shè)、制度建設(shè)、實施過程管理和效果評價與改進，每個節(jié)點項下有相應(yīng)的要素規(guī)范。第1輪德爾菲法共調(diào)查21項要素規(guī)范，達(dá)成共識的有13項，不進入第2輪咨詢。剩余未達(dá)成共識的8項規(guī)范進入第2輪咨詢，其中4項規(guī)范根據(jù)專家建議進行修改。第2輪咨詢后，5項規(guī)范達(dá)成共識，剩余3項規(guī)范經(jīng)過編制專家指導(dǎo)組討論納入，最終確定藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項要素規(guī)范。
3討論
標(biāo)準(zhǔn)的編制包括提案、立項、起草、征求意見、技術(shù)審查、批準(zhǔn)、發(fā)布、復(fù)審8個環(huán)節(jié)[9]。本研究處于標(biāo)準(zhǔn)編制的起草環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的起草一般采用文獻(xiàn)研究法，提取出問題要點進行撰寫，文獻(xiàn)資料包括國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)現(xiàn)行規(guī)章制度等[10]。藥學(xué)門診在國內(nèi)屬于新興事物，本研究前期文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)參考資料較少，為了符合標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性、通用性、可操作性原則[11]，本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用德爾菲專家咨詢法，進一步確定標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范。德爾菲法主要利用專家知識和經(jīng)驗，解決具有較大模糊性、比較復(fù)雜且無法直接定量分析的問題，尤其是各種指標(biāo)體系的確定過程。
因此，德爾菲法對于缺乏文獻(xiàn)資料參考的標(biāo)準(zhǔn)制定是較好的選擇。德爾菲法關(guān)鍵在于專家的遴選，本研究遴選的專家覆蓋全國16個省級行政區(qū)，所有專家均為正高級職稱，均為藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人，所在醫(yī)院均開展了藥學(xué)門診，有較豐富的藥學(xué)門診實踐經(jīng)驗和藥事管理經(jīng)驗，具有權(quán)威性和代表性。質(zhì)量控制結(jié)果顯示，問卷回收率高，專家具有較高的權(quán)威性，平均分變異系數(shù)小，第1輪到第2輪咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)升高，提示專家意見有效，意見趨于一致。本研究專家選擇存在一定局限性，即專家均為藥學(xué)部門及院級管理人員，缺乏多學(xué)科性。
主要考慮藥學(xué)門診是較新穎的藥學(xué)服務(wù)模式，藥學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍Υ溯^熟悉，且本研究為標(biāo)準(zhǔn)的前期起草階段，后期還會按照標(biāo)準(zhǔn)編制的要求進行分層次多領(lǐng)域的專家征求意見和標(biāo)準(zhǔn)專家委員會審定，故未納入其他領(lǐng)域?qū)＜�。這一點將在后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)編制中進一步完善。制定藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)框架時，根據(jù)開診流程確定4個管理節(jié)點，包括開診前的組織建設(shè)、制度建設(shè)，開診中的實施過程管理和開診后的績效評價與改進，再針對各環(huán)節(jié)制定要素規(guī)范[12]。
組織建設(shè)中管理組織、人員資質(zhì)、服務(wù)場所和軟硬件設(shè)備的要求，覆蓋了質(zhì)量管理中“人、機、物、料、環(huán)”等方面。其中，人員資質(zhì)是爭議較大的部分，因為出診藥師的專業(yè)水平是保證門診質(zhì)量的關(guān)鍵，故專家們給予了細(xì)致的考量。由于藥學(xué)門診出診藥師不同于普通的用藥咨詢藥師，需對患者的疾病狀況、檢查檢驗、用藥情況等進行全面分析，故在第1輪專家咨詢后根據(jù)專家建議增加了“從事臨床藥學(xué)工作2年及以上”的要求，經(jīng)過兩輪咨詢后雖然變異系數(shù)仍大于15%，但小于35%，提示專家意見有效，且符合工作實際，故經(jīng)過編制專家指導(dǎo)組討論決定納入。
最終人員資質(zhì)要求是出診藥師需獲得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，中級職稱以上并從事臨床藥學(xué)工作2年以上者，或獲得藥物治療管理資格證書且通過認(rèn)證，從事臨床藥學(xué)工作2年以上者，或具有高級職稱并從事臨床藥學(xué)工作2年以上者。上述要求考慮了不同級別的藥師并重點強調(diào)了臨床藥師的工作經(jīng)驗，保證藥學(xué)門診的工作質(zhì)量。制度建設(shè)中對培訓(xùn)、質(zhì)控、績效考核、服務(wù)收費、出診停診、首診負(fù)責(zé)、團隊協(xié)作進行了規(guī)范，其中服務(wù)收費制度爭議較大。
服務(wù)收費制度中原內(nèi)容是“藥學(xué)門診的收費標(biāo)準(zhǔn)建議依據(jù)藥學(xué)門診的服務(wù)要求、內(nèi)容、時長，參考醫(yī)師門診收費而定”，根據(jù)專家意見增加了“依據(jù)出診藥師職稱”這一內(nèi)容，變異系數(shù)由第1輪16.38%降低為第2輪4.63%，達(dá)成共識。實施過程管理環(huán)節(jié)中規(guī)范了工作態(tài)度和原則、工作步驟和內(nèi)容、用藥方案調(diào)整、文書要求、溝通技巧等內(nèi)容。其中，用藥方案調(diào)整權(quán)限是重點關(guān)注內(nèi)容。用藥方案調(diào)整方式參考了國外協(xié)議處方權(quán)的模式[13-14]，具體內(nèi)容是“醫(yī)師藥師聯(lián)合門診，可直接與醫(yī)師溝通商量決定治療方案的調(diào)整;藥學(xué)專科門診，可通過協(xié)議處方權(quán)、與相關(guān)醫(yī)師溝通等方式進行治療方案的調(diào)整。
建議與醫(yī)師建立協(xié)議，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)和備案，授予藥師協(xié)議處方權(quán)，如開具非處方藥、檢驗、檢查的權(quán)限，調(diào)整處方藥物劑量等”。經(jīng)過兩輪咨詢，變異系數(shù)由第1輪15.59%降低為第2輪9.55%，達(dá)成共識�？冃гu價與改進環(huán)節(jié)中對評價指標(biāo)和持續(xù)改進措施進行了規(guī)范。評價指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、人文指標(biāo)、經(jīng)濟指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括患者治療的有效性、安全性和依從性，人文指標(biāo)包括患者、醫(yī)師的滿意度，經(jīng)濟指標(biāo)指的是通過調(diào)整用藥、避免不良反應(yīng)等為患者和醫(yī)保部門節(jié)省的費用，積累藥學(xué)門診的成本效益數(shù)據(jù)。此部分內(nèi)容考慮全面，在第1輪專家咨詢時即達(dá)成共識。
4結(jié)語
藥學(xué)門診是近幾年發(fā)展起來的新型藥學(xué)服務(wù)模式，是藥師體現(xiàn)專業(yè)價值的重要途徑。藥學(xué)門診的管理缺乏相關(guān)的規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范參考，故本研究采用德爾菲專家咨詢法，對藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項要素規(guī)范進行調(diào)研。經(jīng)過兩輪咨詢，專家對要素規(guī)范，尤其是一些需重點規(guī)范的內(nèi)容進行了統(tǒng)一，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的進一步編制奠定了良好的基礎(chǔ)，也為類似標(biāo)準(zhǔn)的編制提供了方法和經(jīng)驗借鑒。
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作者：楊麗娟①張宇晴②林平①張威①甄健存
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