本文摘要：【摘要】目的：應(yīng)用德?tīng)柗品ù_定藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素及其規(guī)范，為藥學(xué)門(mén)診管理提供參考依據(jù)。方法：在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提取出藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項(xiàng)要素規(guī)范，呈遞給專(zhuān)家組，專(zhuān)家組結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)兩輪德?tīng)柗品ù蚍�，確定該標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范;該過(guò)程通過(guò)積極
【摘要】目的：應(yīng)用德?tīng)柗品ù_定藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素及其規(guī)范，為藥學(xué)門(mén)診管理提供參考依據(jù)。方法：在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提取出藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項(xiàng)要素規(guī)范，呈遞給專(zhuān)家組，專(zhuān)家組結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)兩輪德?tīng)柗品ù蚍�，確定該標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范;該過(guò)程通過(guò)積極系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制。結(jié)果：共20位專(zhuān)家參與打分，第1輪有13項(xiàng)要素規(guī)范達(dá)成共識(shí)，第2輪有5項(xiàng)要素規(guī)范達(dá)成共識(shí)，未達(dá)成共識(shí)的3項(xiàng)要素規(guī)范經(jīng)過(guò)編制組討論后納入，最終確定了藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項(xiàng)要素規(guī)范。結(jié)論：本研究應(yīng)用德?tīng)柗品ù_定了藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范，結(jié)果可靠，可為類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)的制定和藥學(xué)門(mén)診的管理提供參考。
【關(guān)鍵詞】藥學(xué)門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)要素德?tīng)柗品?/p>
隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)向以患者為中心、提供專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行，而開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診便是轉(zhuǎn)型的一個(gè)重要方向。2020年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》[1]，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)。國(guó)外藥學(xué)門(mén)診開(kāi)展較早且較成熟，如美國(guó)藥物治療管理模式(MTM)有標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)制度等，實(shí)踐證實(shí)在提高藥物治療效果、提升用藥依從性、減少藥物相關(guān)不良事件、降低用藥成本等方面均發(fā)揮了重要作用，目前已通過(guò)法案并納入保險(xiǎn)[2-3]。
國(guó)內(nèi)藥學(xué)門(mén)診尚處于起步階段，有研究顯示藥學(xué)門(mén)診類(lèi)別、出診藥師資質(zhì)、藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容以及收費(fèi)情況等因所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同而有所不同[4-5]，反映出藥學(xué)門(mén)診缺乏統(tǒng)一的管理體系和標(biāo)準(zhǔn)。本研究面向全國(guó)不同區(qū)域的專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)研咨詢，為制定適用性廣泛的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)。
我國(guó)2017年新修訂了《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》，鼓勵(lì)團(tuán)體組織開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研究，以規(guī)范工作、提高質(zhì)量。本編制組在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)下，按照?qǐng)F(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的制定方法和流程開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研究。前期進(jìn)行了充分的文獻(xiàn)研究，提取出標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵要素規(guī)范，呈遞給專(zhuān)家組審閱，專(zhuān)家組通過(guò)兩輪德?tīng)柗品▽?duì)要素規(guī)范達(dá)成共識(shí)。本文旨在介紹應(yīng)用德?tīng)柗品ㄐ纬伤帉W(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，為類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)的制定和藥學(xué)門(mén)診管理提供參考。
1資料與方法
1.1研究資料
編制組包括秘書(shū)組和專(zhuān)家指導(dǎo)組。秘書(shū)組通過(guò)文獻(xiàn)研究，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診現(xiàn)狀，和專(zhuān)家指導(dǎo)組共同草擬了標(biāo)準(zhǔn)初稿。由于國(guó)內(nèi)藥學(xué)門(mén)診剛開(kāi)始起步，可參考文獻(xiàn)資料較少，編制組從初稿內(nèi)容中提取出21項(xiàng)要素規(guī)范進(jìn)行德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢。
1.2研究方法
1.2.1專(zhuān)家組組成。本標(biāo)準(zhǔn)屬于國(guó)內(nèi)比較新興的藥學(xué)門(mén)診領(lǐng)域，且標(biāo)準(zhǔn)適用范圍是三級(jí)甲等醫(yī)院。因此，為確保專(zhuān)家熟悉本領(lǐng)域的實(shí)踐工作和研究進(jìn)展，專(zhuān)家須從事藥事管理工作10年以上，且就職于三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)考慮平衡性別、年齡、地域等因素。
1.2.2研究流程。專(zhuān)家組通過(guò)兩輪德?tīng)柗品ù_定標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范，德?tīng)柗品ú捎镁�上問(wèn)卷的形式。專(zhuān)家采用5級(jí)李克特量表評(píng)價(jià)方式對(duì)標(biāo)準(zhǔn)要素規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分為非常不贊同，2分為不贊同，3分為贊同，4分為比較贊同，5分為非常贊同;同時(shí)，咨詢表設(shè)計(jì)為開(kāi)放式，請(qǐng)專(zhuān)家提供修改建議。第1輪咨詢中，專(zhuān)家對(duì)21項(xiàng)要素規(guī)范進(jìn)行打分，秘書(shū)組統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)題目的平均數(shù)、變異系數(shù)等，研討專(zhuān)家提出的建議，并決定是否采納。
設(shè)定均數(shù)≥4分且變異系數(shù)≤15%的規(guī)范達(dá)成共識(shí)，不進(jìn)行第2輪咨詢;如果均數(shù)<3分或變異系數(shù)≥35%，則認(rèn)為此規(guī)范未達(dá)成共識(shí)[6-7]。第1輪后，根據(jù)專(zhuān)家建議對(duì)一些未達(dá)成共識(shí)的規(guī)范進(jìn)行修改，進(jìn)入第2輪專(zhuān)家咨詢，并附上第1輪專(zhuān)家意見(jiàn)是否采納的說(shuō)明。第2輪，各位專(zhuān)家根據(jù)第1輪的結(jié)果反饋，對(duì)未形成共識(shí)的規(guī)范、修改后的規(guī)范進(jìn)行重新打分，并同樣收集專(zhuān)家意見(jiàn)。秘書(shū)組對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共識(shí)規(guī)則同第1輪。若仍未達(dá)成共識(shí)，則交由專(zhuān)家指導(dǎo)組討論決定是否納入。
1.2.3質(zhì)量控制。
(1)平均分，即每個(gè)規(guī)范認(rèn)可性得分的平均數(shù)。(2)問(wèn)卷回收率。積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，問(wèn)卷回收率≥75%視為專(zhuān)家積極[6]，對(duì)本研究關(guān)心程度高。(3)專(zhuān)家權(quán)威程度。專(zhuān)家的權(quán)威程度采用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，通過(guò)專(zhuān)家自我評(píng)價(jià)的方式計(jì)算分值，計(jì)算公式為Cr=(Cs+Ca)/2(Cs：熟悉程度系數(shù);Ca：判斷依據(jù)影響程度)。專(zhuān)家權(quán)威程度可接受的范圍為≥0.7[8]。
(4)專(zhuān)家意見(jiàn)的 集中程度。采用變異系數(shù)表示專(zhuān)家對(duì)某指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度。變異系數(shù)的計(jì)算公式為Vj=δj/-xj，其中Vj表示第j個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)，δj表示第j個(gè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，-xj表示第j個(gè)指標(biāo)的均數(shù)。變異系數(shù)說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)第j指標(biāo)相對(duì)重要性的波動(dòng)程度，Vj越小，表明專(zhuān)家的波動(dòng)程度越小，集中程度越高[8]。變異系數(shù)<35%視為有效[6]。(5)專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。采用協(xié)調(diào)系數(shù)(ω)來(lái)評(píng)價(jià)專(zhuān)家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容打分是否具有較大分歧，是咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)的計(jì)算采用Kendall'sW檢驗(yàn)(肯德?tīng)柡椭C性分析)，ω越接近于1，協(xié)調(diào)程度越好。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)協(xié)調(diào)程度進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，P≤0.05時(shí)，說(shuō)明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度好[6]。
2結(jié)果
2.1專(zhuān)家基本情況
共遴選20位專(zhuān)家，均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人，且其中4名專(zhuān)家兼任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù);覆蓋全國(guó)16個(gè)省級(jí)行政區(qū);男女比例為7∶13;平均年齡(55.25±4.13)歲，50〜59歲占90%;均為正高級(jí)技術(shù)職稱(chēng);碩士及以上學(xué)歷占65%;醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)工作年限30〜39年占90%。
2.2質(zhì)量控制結(jié)果
2.2.1問(wèn)卷回收率。第1輪問(wèn)卷共發(fā)出20份，回收20份，回收率100%;第2輪問(wèn)卷共發(fā)出20份，回收19份，回收率95%;兩輪平均回收率98%，表明專(zhuān)家對(duì)本研究關(guān)心程度較高。
2.2.2專(zhuān)家權(quán)威程度。專(zhuān)家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)平均為0.82，判斷依據(jù)影響程度系數(shù)平均為0.94，計(jì)算專(zhuān)家的權(quán)威程度平均為0.88。這表明所選專(zhuān)家在行業(yè)內(nèi)具有較高的權(quán)威性。
2.2.3平均分與專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度。各項(xiàng)要素規(guī)范平均分為3.58〜4.95分，21項(xiàng)平均得分4.72分。變異系數(shù)4.52%〜32.69%，均小于35%，平均變異系數(shù)為10.83%，反映出專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度較高。
2.2.4專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。第1輪到第2輪，協(xié)調(diào)系數(shù)從0.202升至0.264，P<0.05，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較好，專(zhuān)家的意見(jiàn)趨于一致。
2.3德?tīng)柗谱稍兘Y(jié)果該標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)節(jié)點(diǎn)，分別是組織建設(shè)、制度建設(shè)、實(shí)施過(guò)程管理和效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)項(xiàng)下有相應(yīng)的要素規(guī)范。第1輪德?tīng)柗品ü舱{(diào)查21項(xiàng)要素規(guī)范，達(dá)成共識(shí)的有13項(xiàng)，不進(jìn)入第2輪咨詢。剩余未達(dá)成共識(shí)的8項(xiàng)規(guī)范進(jìn)入第2輪咨詢，其中4項(xiàng)規(guī)范根據(jù)專(zhuān)家建議進(jìn)行修改。第2輪咨詢后，5項(xiàng)規(guī)范達(dá)成共識(shí)，剩余3項(xiàng)規(guī)范經(jīng)過(guò)編制專(zhuān)家指導(dǎo)組討論納入，最終確定藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項(xiàng)要素規(guī)范。
3討論
標(biāo)準(zhǔn)的編制包括提案、立項(xiàng)、起草、征求意見(jiàn)、技術(shù)審查、批準(zhǔn)、發(fā)布、復(fù)審8個(gè)環(huán)節(jié)[9]。本研究處于標(biāo)準(zhǔn)編制的起草環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的起草一般采用文獻(xiàn)研究法，提取出問(wèn)題要點(diǎn)進(jìn)行撰寫(xiě)，文獻(xiàn)資料包括國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)現(xiàn)行規(guī)章制度等[10]。藥學(xué)門(mén)診在國(guó)內(nèi)屬于新興事物，本研究前期文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)參考資料較少，為了符合標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性、通用性、可操作性原則[11]，本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢法，進(jìn)一步確定標(biāo)準(zhǔn)的要素規(guī)范。德?tīng)柗品ㄖ饕脤?zhuān)家知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，解決具有較大模糊性、比較復(fù)雜且無(wú)法直接定量分析的問(wèn)題，尤其是各種指標(biāo)體系的確定過(guò)程。
因此，德?tīng)柗品▽?duì)于缺乏文獻(xiàn)資料參考的標(biāo)準(zhǔn)制定是較好的選擇。德?tīng)柗品P(guān)鍵在于專(zhuān)家的遴選，本研究遴選的專(zhuān)家覆蓋全國(guó)16個(gè)省級(jí)行政區(qū)，所有專(zhuān)家均為正高級(jí)職稱(chēng)，均為藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人，所在醫(yī)院均開(kāi)展了藥學(xué)門(mén)診，有較豐富的藥學(xué)門(mén)診實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和藥事管理經(jīng)驗(yàn)，具有權(quán)威性和代表性。質(zhì)量控制結(jié)果顯示，問(wèn)卷回收率高，專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性，平均分變異系數(shù)小，第1輪到第2輪咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)升高，提示專(zhuān)家意見(jiàn)有效，意見(jiàn)趨于一致。本研究專(zhuān)家選擇存在一定局限性，即專(zhuān)家均為藥學(xué)部門(mén)及院級(jí)管理人員，缺乏多學(xué)科性。
主要考慮藥學(xué)門(mén)診是較新穎的藥學(xué)服務(wù)模式，藥學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)此較熟悉，且本研究為標(biāo)準(zhǔn)的前期起草階段，后期還會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)編制的要求進(jìn)行分層次多領(lǐng)域的專(zhuān)家征求意見(jiàn)和標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家委員會(huì)審定，故未納入其他領(lǐng)域?qū)＜�。這一點(diǎn)將在后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)編制中進(jìn)一步完善。制定藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)框架時(shí)，根據(jù)開(kāi)診流程確定4個(gè)管理節(jié)點(diǎn)，包括開(kāi)診前的組織建設(shè)、制度建設(shè)，開(kāi)診中的實(shí)施過(guò)程管理和開(kāi)診后的績(jī)效評(píng)價(jià)與改進(jìn)，再針對(duì)各環(huán)節(jié)制定要素規(guī)范[12]。
組織建設(shè)中管理組織、人員資質(zhì)、服務(wù)場(chǎng)所和軟硬件設(shè)備的要求，覆蓋了質(zhì)量管理中“人、機(jī)、物、料、環(huán)”等方面。其中，人員資質(zhì)是爭(zhēng)議較大的部分，因?yàn)槌鲈\藥師的專(zhuān)業(yè)水平是保證門(mén)診質(zhì)量的關(guān)鍵，故專(zhuān)家們給予了細(xì)致的考量。由于藥學(xué)門(mén)診出診藥師不同于普通的用藥咨詢藥師，需對(duì)患者的疾病狀況、檢查檢驗(yàn)、用藥情況等進(jìn)行全面分析，故在第1輪專(zhuān)家咨詢后根據(jù)專(zhuān)家建議增加了“從事臨床藥學(xué)工作2年及以上”的要求，經(jīng)過(guò)兩輪咨詢后雖然變異系數(shù)仍大于15%，但小于35%，提示專(zhuān)家意見(jiàn)有效，且符合工作實(shí)際，故經(jīng)過(guò)編制專(zhuān)家指導(dǎo)組討論決定納入。
最終人員資質(zhì)要求是出診藥師需獲得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū)，中級(jí)職稱(chēng)以上并從事臨床藥學(xué)工作2年以上者，或獲得藥物治療管理資格證書(shū)且通過(guò)認(rèn)證，從事臨床藥學(xué)工作2年以上者，或具有高級(jí)職稱(chēng)并從事臨床藥學(xué)工作2年以上者。上述要求考慮了不同級(jí)別的藥師并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了臨床藥師的工作經(jīng)驗(yàn)，保證藥學(xué)門(mén)診的工作質(zhì)量。制度建設(shè)中對(duì)培訓(xùn)、質(zhì)控、績(jī)效考核、服務(wù)收費(fèi)、出診停診、首診負(fù)責(zé)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行了規(guī)范，其中服務(wù)收費(fèi)制度爭(zhēng)議較大。
服務(wù)收費(fèi)制度中原內(nèi)容是“藥學(xué)門(mén)診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建議依據(jù)藥學(xué)門(mén)診的服務(wù)要求、內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)，參考醫(yī)師門(mén)診收費(fèi)而定”，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)增加了“依據(jù)出診藥師職稱(chēng)”這一內(nèi)容，變異系數(shù)由第1輪16.38%降低為第2輪4.63%，達(dá)成共識(shí)。實(shí)施過(guò)程管理環(huán)節(jié)中規(guī)范了工作態(tài)度和原則、工作步驟和內(nèi)容、用藥方案調(diào)整、文書(shū)要求、溝通技巧等內(nèi)容。其中，用藥方案調(diào)整權(quán)限是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。用藥方案調(diào)整方式參考了國(guó)外協(xié)議處方權(quán)的模式[13-14]，具體內(nèi)容是“醫(yī)師藥師聯(lián)合門(mén)診，可直接與醫(yī)師溝通商量決定治療方案的調(diào)整;藥學(xué)專(zhuān)科門(mén)診，可通過(guò)協(xié)議處方權(quán)、與相關(guān)醫(yī)師溝通等方式進(jìn)行治療方案的調(diào)整。
建議與醫(yī)師建立協(xié)議，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)和備案，授予藥師協(xié)議處方權(quán)，如開(kāi)具非處方藥、檢驗(yàn)、檢查的權(quán)限，調(diào)整處方藥物劑量等”。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，變異系數(shù)由第1輪15.59%降低為第2輪9.55%，達(dá)成共識(shí)�？�(jī)效評(píng)價(jià)與改進(jìn)環(huán)節(jié)中對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施進(jìn)行了規(guī)范。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、人文指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括患者治療的有效性、安全性和依從性，人文指標(biāo)包括患者、醫(yī)師的滿意度，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)指的是通過(guò)調(diào)整用藥、避免不良反應(yīng)等為患者和醫(yī)保部門(mén)節(jié)省的費(fèi)用，積累藥學(xué)門(mén)診的成本效益數(shù)據(jù)。此部分內(nèi)容考慮全面，在第1輪專(zhuān)家咨詢時(shí)即達(dá)成共識(shí)。
4結(jié)語(yǔ)
藥學(xué)門(mén)診是近幾年發(fā)展起來(lái)的新型藥學(xué)服務(wù)模式，是藥師體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)價(jià)值的重要途徑。藥學(xué)門(mén)診的管理缺乏相關(guān)的規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范參考，故本研究采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢法，對(duì)藥學(xué)門(mén)診管理標(biāo)準(zhǔn)的21項(xiàng)要素規(guī)范進(jìn)行調(diào)研。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，專(zhuān)家對(duì)要素規(guī)范，尤其是一些需重點(diǎn)規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)一，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步編制奠定了良好的基礎(chǔ)，也為類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)的編制提供了方法和經(jīng)驗(yàn)借鑒。
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作者：楊麗娟①?gòu)堄钋纰诹制舰購(gòu)埻僬缃〈?/p>
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