注：本文摘自《風濕病與關節(jié)炎》2013年05期，作者：王會超；張曉東；朱英杰；劉又文；河南省洛陽正骨醫(yī)院;

　　【摘要】成人慢性髖關節(jié)滑膜炎在臨床中時有見到，但現(xiàn)代醫(yī)學并未提出獨立病名，僅以一種癥狀——髖關節(jié)滑膜炎癥進行描述。中醫(yī)學將其歸屬于“痹證”范疇，在治療方面發(fā)揮著重要的作用。為求加深對該病的認識，筆者在導師的指導下對該病目前的研究現(xiàn)狀做一綜述。

　　【關鍵詞】滑膜炎，髖關節(jié)；病因病機；診斷；治療；中西醫(yī)；綜述
 

　　髖關節(jié)滑膜炎是由關節(jié)退變、機械應力刺激、病毒或細菌感染以及內(nèi)分泌或代謝紊亂等多種原因導致的髖關節(jié)滑膜非特異性炎癥改變，屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。髖關節(jié)滑膜有其特有的解剖學特征，中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學在治療髖關節(jié)滑膜炎方面有各自的優(yōu)勢。

　　1髖關節(jié)滑膜的解剖學特點與功能

　　髖關節(jié)滑膜起于股骨頭軟骨面的頭下溝，沿股骨頸支持帶表面達關節(jié)囊的股骨附著處，再沿關節(jié)囊內(nèi)面返折至髖臼邊緣，覆蓋關節(jié)盂唇的內(nèi)外面、圓韌帶及髖臼窩內(nèi)的纖維脂肪墊。

　　髖關節(jié)滑膜由平滑光亮、薄而柔潤的疏松結締組織構成，分為滑膜內(nèi)層和滑膜下層。構成滑膜內(nèi)層的細胞有A型滑膜細胞（即巨噬細胞樣滑膜細胞）和B型滑膜細胞（成纖維樣滑膜細胞）；滑膜下層又稱為滑膜襯里下層，主要由成纖維細胞、脂肪細胞、巨噬細胞、膠原纖維和蛋白聚糖組成，其內(nèi)部含有豐富的血管和淋巴管。A型滑膜細胞能夠吞噬關節(jié)內(nèi)出血、關節(jié)磨損脫落的軟骨微屑及注入的藥物，B型滑膜細胞則與滑液內(nèi)的透明質(zhì)酸鹽——蛋白質(zhì)的合成與分泌有關。

　　與其他部位的滑膜一樣，髖關節(jié)滑膜細胞具有分泌滑液、營養(yǎng)關節(jié)軟骨、潤滑關節(jié)的功能，同時還可以清除關節(jié)內(nèi)殘渣及外界注入顆粒。機體運動時關節(jié)產(chǎn)生的熱能及關節(jié)內(nèi)細微異物全部依賴于關節(jié)液及其血液循環(huán)散發(fā)與吸收。當滑膜受到刺激，關節(jié)液的產(chǎn)生和吸收之間的平衡受到破壞時，關節(jié)內(nèi)壓發(fā)生改變，即可產(chǎn)生癥狀。

　　2髖關節(jié)滑膜炎的現(xiàn)代醫(yī)學研究現(xiàn)狀

　　現(xiàn)代醫(yī)學并未將髖關節(jié)滑膜炎作為獨立的病名提出，僅將其作為髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)結核、滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎等疾病的早期癥狀進行描述。1892年由Lovett和Moese首次報道的暫時性滑膜炎與成人髖關節(jié)滑膜炎雖有一定的區(qū)別，但有諸多相似之處。

　　2.1髖關節(jié)滑膜炎的西醫(yī)治療現(xiàn)狀以外傷、感染等學說為依據(jù)，現(xiàn)代醫(yī)學多采用制動、牽引、抗菌消炎、抗病毒、理療以及關節(jié)腔穿刺抽液后注射糖皮質(zhì)激素與局麻藥混合液等方法進行綜合性治療。萬梓銘等依據(jù)病程、臨床癥狀、體征及影像學檢查將兒童急性髖關節(jié)滑膜炎分為四期，并對合并有感染的患兒給予抗病毒、抗生素及維生素C等藥物，結合臥床休息、牽引、特定電磁波理療等方法治療，取得了滿意療效。周黎明等認為臭氧具有抗炎，激活抗傷害系統(tǒng)，通過激發(fā)內(nèi)皮細胞釋放NO減輕組織缺氧、促進炎癥消退的作用。他采用關節(jié)穿刺抽液后注射臭氧的方法治療該病，結果顯示優(yōu)于穿刺后注射利多卡因與激素混合液。此外，林志雄等認為，對于保守治療無效者，關節(jié)鏡下切除滑膜是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的理想治療方法。劉永青等用關節(jié)鏡治療滑膜炎及髖關節(jié)軟骨損傷合并滑膜炎優(yōu)良率達86.40%。

　　2.2髖關節(jié)滑膜炎的診斷髖關節(jié)滑膜炎常為一側關節(jié)受累，偶有累及雙側。部分患者有外傷史或在2～3周內(nèi)有上呼吸道感染或外傷病史；癥狀輕重不等，主要是疼痛、活動受限，嚴重者可出現(xiàn)髖關節(jié)腫脹及跛行；體格檢查于髖關節(jié)前后方均可有壓痛，被動活動受限，尤以內(nèi)旋、外展及伸直位明顯，“4”字試驗陽性，部分患者骨盆向患側傾斜。實驗室檢查可見白細胞和紅細胞沉降率稍有增高，抗“O”抗體試驗、結核菌素試驗及類風濕因子試驗均為陰性，關節(jié)液穿刺細菌培養(yǎng)陰性，滑膜病理切片顯示非特異性炎癥。X線表現(xiàn)主要為髖關節(jié)無骨性結構異常，有時可見關節(jié)囊陰影膨隆，關節(jié)間隙增寬；超聲診斷也是檢查該病的重要依據(jù)。丁一等認為，髖關節(jié)前側切面聲像圖可顯示股骨頭、股骨頸、骺板髖臼前緣及關節(jié)囊，在關節(jié)腔內(nèi)滑膜增厚囊內(nèi)積液時聲學界面會非常明顯。嚴學君認為該方法僅適用于存在大量積液者，對于積液量較少者則效果不佳。CT可通過不同組織密度高低的差異清晰的顯示出關節(jié)囊積液情況，從而推斷病變的性質(zhì)與程度。MRI在髖關節(jié)疾病診斷中應用廣泛，是觀察髖關節(jié)積液的敏感方法。髖關節(jié)滑膜炎在MRI上表現(xiàn)為滑膜線樣增厚，T2WI均勻高信號，T1WI均勻低信號；病情嚴重者關節(jié)間隙變寬，關節(jié)囊周圍可見少量滲出性病變，表現(xiàn)為T2WI高信號，T1WI等信號，而股骨頭無異常信號改變。關節(jié)鏡檢查為診斷滑膜炎提供了一種直觀有效的方法。丁一等還認為，關節(jié)鏡技術可直視下觀察并采集滑膜標本，進行病理學檢查，從而達到提高診斷準確率的目的。

　　2.3髖關節(jié)滑膜炎的病因病機髖關節(jié)滑膜炎病因不明，有外傷、感染、免疫反應、抗原抗體反應或變態(tài)反應性超敏反應等學說。

　　2.3.1感染學說感染學說認為人體內(nèi)潛在感染病灶引起機體變態(tài)反應或低毒性感染物通過血液刺激關節(jié)滑膜從而產(chǎn)生炎癥。石新建等報道，70%的髖關節(jié)滑膜炎的發(fā)病與非特異性上呼吸道感染及中耳炎有關。余希臨等通過對144例小兒髖關節(jié)滑膜炎患者中的79例進行病毒血清免疫學檢查發(fā)現(xiàn)，11例患者柯薩奇B病毒抗體陽性，而病毒抗體陰性者僅38例。他們的研究證實，柯薩奇B組病毒具有誘發(fā)髖關節(jié)滑膜炎的可能性，并為抗病毒治療該病提供了依據(jù)。付學東等也證實腸道病毒與兒童一過性髖關節(jié)滑膜炎關系密切。孫客等報道705名患兒中有136例發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史，間接證實了該病與上呼吸道感染關系密切。

　　2.31.2外傷學說有學者認為過量或不當活動可刺激關節(jié)滑膜充血、水腫，引起關節(jié)內(nèi)大量液體滲出，滲出液中的纖維蛋白在積液吸收后沉淀粘附于關節(jié)滑膜表面，致使滑膜增生、肥厚，最終導致關節(jié)疼痛、活動受限。王炳南等通過使大白鼠在跑臺上模擬奔跑訓練，使家兔在被動實驗機上行髖關節(jié)超負荷被動屈伸運動造成大白鼠及家兔的髖關節(jié)滑膜炎。他們發(fā)現(xiàn)超量運動之后關節(jié)腔內(nèi)壓升高，氧分壓下降，滑膜組織充血、水腫，紅白細胞及纖維素樣物滲出。當滲出速度超過滑膜重吸收速度時，關節(jié)內(nèi)產(chǎn)生積液，進而加劇腔內(nèi)壓升高和氧分壓的降低，如此形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生滑膜變性、退變、脂肪化生等慢性無菌性炎癥改變。他們指出，創(chuàng)傷性滑膜炎的病理基礎為慢性無菌性炎癥，其病理生理機制是局部缺氧及反復撞擊所致的滑膜組織的直接反應。孫客等報道705例患兒中84例在發(fā)病前有劇烈活動或外傷史，男童占83.30%，認為該病與運動量直接相關。

　　3中醫(yī)學對髖關節(jié)滑膜炎的認識

　　因髖關節(jié)滑膜炎以髖部腫脹疼痛、重著甚則活動受限等為主要表現(xiàn)，多數(shù)學者將該病歸屬中醫(yī)學“痹證”范疇。痹證又稱“痹病”“痹”等，是由于機體正氣不足，風寒濕邪外侵或內(nèi)生，導致肢體關節(jié)腫脹疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚則關節(jié)變形的一類病癥的總稱�！夺t(yī)林改錯》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，總曰痹證。”《素問·痹論》言“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”指出風寒濕邪外襲或內(nèi)生為導致該病的主要病因�！端貑�·百病始生篇》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”認為肝腎虧虛致使筋骨失養(yǎng)，脾胃虛弱致使氣血生成不足、營衛(wèi)之氣虧虛、水濕運化失司是致痹的根本原因。亦有學者認為痰濕瘀血凝集、氣血運行不暢是該病的重要原因。《中藏經(jīng)·論痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也，臟腑經(jīng)絡，先有蓄熱，復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。”提出熱痹論點。婁玉鈐教授認為，該病可歸屬于“痹證”“頑痹”“歷節(jié)風”范疇。劉又文教授依據(jù)體表部位分類將其細分為中醫(yī)“髖痹證”。

　　中醫(yī)藥在治療痹證方面具有諸多優(yōu)勢。痹證的治法源于《內(nèi)經(jīng)》時代，隨著對該病認識的發(fā)展，各個時代均有自己的特點。當代中醫(yī)學者多采用益氣活血、祛風除濕、化瘀通絡等藥物口服配合手法按摩及中藥外敷或熏洗等綜合方法進行治療。劉召勇將66例小兒髖關節(jié)滑膜炎患者分為氣滯血瘀型、風寒濕痹型、脾腎不足型，分別以桃紅四物湯加減、蠲痹湯加減及十全大補湯加減配合牽引及手法治療取得滿意效果。李興蘭選用具有活血化瘀、通絡止痛功效的中藥紅花、丹參等通過離子導入配合微波治療該病96例，結果治愈67例，總有效95例。郭維淮教授以益氣活血、通利關節(jié)為原則，運用黃芪通經(jīng)活血湯治療急慢性滑膜炎取得了滿意的臨床療效。李海等以活血化瘀類藥物調(diào)為膏劑外敷，配合微波照射治療34例髖關節(jié)滑膜炎患者，痊愈85.29%，有效率占100%。周電刊等采用自擬清熱活血通絡湯口服配合中藥熱敷、手法按摩等綜合療法治療48例，45例痊愈，有效率占98%。

　　髖關節(jié)滑膜炎病因不明，可能是單獨發(fā)病，也有可能是其他病變的早期表現(xiàn)。西醫(yī)僅將其作為一個癥狀——滑膜炎癥進行描述，治療方面多采用抗炎抗病毒或關節(jié)腔內(nèi)注射激素及局麻藥的方法，嚴重時采用關節(jié)鏡技術切除滑膜組織。中醫(yī)學多采用中藥內(nèi)服外用、手法按摩、針灸推拿的方法進行治療，且取得滿意療效。筆者查閱最近10年文獻發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)滑膜炎的報道較少，這與臨床上經(jīng)常見到成人髖關節(jié)滑膜炎患者的現(xiàn)實不甚相符。故而將成人髖關節(jié)滑膜炎作為一個獨立的病名提出，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學相結合探索出中西醫(yī)結合治療該病的有效方法，顯得尤為迫切。
 

　　【雜志信息】：

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