前外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠端骨折的效果

　　摘要:目的總結(jié)前外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療脛骨遠端骨折的效果。方法采用前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療31例脛骨遠端骨折患者。記錄骨折愈合時間，觀察切口感染情況。術(shù)后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效。結(jié)果31例均獲得隨訪，時間3～18個月。1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合;其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發(fā)生。骨折均愈合，愈合時間12～16(14.32±3.38)周。術(shù)后3個月，參照Johner-Wruhs評分標準評定療效:優(yōu)24例，良6例，差1例，優(yōu)良率96.77%。結(jié)論前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折具有良好的臨床效果。

　　關(guān)鍵詞:微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定技術(shù);脛骨遠端骨折;前外側(cè)入路

　　脛骨遠端骨折常為高能量損傷引起，因小腿前內(nèi)側(cè)局部軟組織條件差，容易在創(chuàng)傷中受到破壞，而小腿前外側(cè)因軟組織豐富在創(chuàng)傷中保留較完整。2009年3月～2016年10月，筆者在應用解剖學基礎(chǔ)上，利用小腿遠端前外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療31例脛骨遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

　　1材料與方法

　　1.1病例資料

　　本組31例，男24例，女7例，年齡20～65歲。骨折AO分型:42A1型3例(骨折偏骨干遠端)，43A1型5例，43A2型9例，43A3型12例，43B1型2例。單純脛骨遠端骨折4例，合并腓骨遠端骨折21例，合并腓骨近中段骨折6例。致傷原因:車禍傷14例，重物砸傷7例，墜落傷5例，運動損傷5例。小腿遠端外側(cè)皮膚軟組織無明顯損傷或損傷輕微，伴有小腿遠端內(nèi)側(cè)等其它部位皮膚軟組織損傷27例，其中開放骨折14例(骨折Gustillo分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型11例)。開放損傷均急診行傷口清創(chuàng)縫合、骨折手法復位石膏外固定或跟骨牽引復位，待皮膚軟組織條件改善后再行二期骨折內(nèi)固定。

　　1.2手術(shù)方法

　　硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉�；颊哐雠P位。腓骨遠端骨折均予MIPPO技術(shù)或切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，先行容易復位、有利于恢復小腿長度的手術(shù)。脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)在C臂機透視下進行，手法牽引初步復位，在小腿遠端(踝關(guān)節(jié)間隙上1.0～1.5cm)前外側(cè)取橫弧形小切口，由內(nèi)上略微斜向外下，長約3cm，暴露脛前肌腱、拇長伸肌腱、趾長伸肌腱。在拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間貼脛骨遠端外側(cè)骨膜表面向脛骨近端逆行插入脛骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板，C臂機正、側(cè)位透視觀察骨折復位情況及鋼板位置，骨折復位及鋼板放置不滿意予以調(diào)整，骨折復位困難時可小切口協(xié)助復位，可予復位巾鉗或克氏針臨時固定。

　　骨折復位及鋼板放置位置均滿意后利用同型鋼板定位技術(shù)分別行骨折遠、近端固定，在需置入螺釘位置做約1.5cm小切口，鈍性分離至鋼板表面，在鎖定套筒保護下鉆孔，再置入鎖定螺釘。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可在透視下撬撥復位，必要時切開探查關(guān)節(jié)面復位情況，骨折復位滿意后予以克氏針或中空螺釘固定。對骨質(zhì)缺損較多者予以同種異體骨植骨。術(shù)后注意預防感染及消腫治療，指導患肢功能鍛煉(術(shù)后第2天即可開始肌肉靜力練習及足趾屈伸活動鍛煉)，預防下肢深靜脈血栓，定期攝X線片復查。

　　2結(jié)果

　　31例均獲得隨訪，時間3～18個月。1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合;其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發(fā)生。骨折均愈合，愈合時間為12～16(14.32±3.38)周。術(shù)后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價療效:優(yōu)24例，良6例，差1例，優(yōu)良率96.77%。

　　3討論

　　MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折以往多采用小腿內(nèi)側(cè)入路，因內(nèi)側(cè)切口放置鋼板符合張力帶固定要求，操作簡單安全，不易出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷[1-2]。但小腿內(nèi)側(cè)皮膚在創(chuàng)傷中往往損傷較重，不能承受手術(shù)切口的損傷及術(shù)后腫脹反應，勉強使用易導致切口感染、皮膚壞死及鋼板外露等嚴重并發(fā)癥[3]。小腿前外側(cè)入路以往多用于脛骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式切口長達10～20cm，軟組織剝離較多，創(chuàng)傷較大。采用前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折則可避免切開內(nèi)固定所致手術(shù)創(chuàng)傷過大的問題，亦可較好避開小腿內(nèi)側(cè)皮膚損傷區(qū)域，安全性好。

　　本組1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發(fā)生。患者傷口感染率較低的原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)入路區(qū)域軟組織豐富，血運良好，抗感染能力強。31例患者骨折均愈合，時間12～16(14.32±3.38)周。推測由于MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折能夠使患者骨折處有更好的受力結(jié)構(gòu)，骨膜等軟組織損傷小，骨折端血供保留較好，所以骨折愈合時間縮短，愈合情況更好，整體的治療優(yōu)良率較高(達96.77%)。

　　筆者認為，當患者小腿內(nèi)側(cè)皮膚條件不好時，前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折是一個很好的選擇，具有良好的療效。注意事項:①由于小腿前外側(cè)有較豐富的皮膚軟組織、肌肉覆蓋，MIPPO技術(shù)置入鋼板螺釘較內(nèi)側(cè)困難，小腿前外側(cè)有脛前動脈、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)通過，手術(shù)仍有損傷重要神經(jīng)血管的可能。通常手術(shù)切口設(shè)計在小腿脛骨遠端前外側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙上1.0～1.5cm處，取橫弧形或橫斜向小切口，方向由內(nèi)上略微斜向外下，長約3cm即可，切口不可過度外延，以免傷及外側(cè)腓淺神經(jīng)。

　�、谇虚_深筋膜后注意找出拇長伸肌腱與趾長伸肌腱的間隙，在此間隙緊貼脛骨遠端外側(cè)骨膜表面逆行插入脛骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板，可有效避免損傷脛前動脈及腓深神經(jīng)。在小切口經(jīng)皮置入近端鎖釘時，注意鈍性分離皮下軟組織及肌肉至鋼板表面，再置入鎖定套筒，避免近端鎖釘置入時損傷脛前動脈及腓深神經(jīng)等重要血管神經(jīng)。③要注意預防創(chuàng)緣皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，手術(shù)時機應選擇在全身情況穩(wěn)定(如糖尿病情控制良好等)、患處消腫徹底、皮膚軟組織條件較好時。④術(shù)中操作需輕柔，避免粗暴、反復而加重軟組織損傷及術(shù)后腫脹;盡量保護好皮膚軟組織，盡可能少剝離骨膜，不涉及關(guān)節(jié)面，不過度強調(diào)解剖復位;骨質(zhì)缺損必要時需植骨，以減少骨折不愈合的發(fā)生。

　　參考文獻:

　　[1]徐顯春，齊保闖，唐強.兩種方法內(nèi)固定治療脛骨下段骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21(2):203-205.

　　[2]袁龍華，王玉樹，孫亞明，等.脛骨遠端前外側(cè)鎖定鋼板倒置治療脛骨平臺后外側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21(3):338-339.

　　[3]王文強.聯(lián)合小切口鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎移位骨折療效分析[J].醫(yī)學臨床研究，2013，30(7):1433-1434.

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