前后路手術(shù)治療胸腰段椎體爆裂骨折

　　摘要:目的探討前后路手術(shù)治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效。方法將37例胸腰段椎體爆裂骨折患者根據(jù)不同手術(shù)入路分為前路組(11例)和后路組(26例)。比較兩組傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角、神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36(15.0±3.7)個(gè)月。3例(均前路組)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂;2例(均前路組)術(shù)后第2天復(fù)查X線及CT發(fā)現(xiàn)有胸腔積液;5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏;2例(前、后路組各1例)植骨未融合，前路組1例人工椎體松動(dòng)未融合，后路組1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)斷釘，橫突間植骨未融合。

　　傷椎椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角:兩組術(shù)后1、12個(gè)月與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)功能ASIA分級(jí):兩組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較均有明顯恢復(fù)(P<0.05)。結(jié)論治療胸腰段椎體爆裂骨折應(yīng)注重分析臨床特點(diǎn)及影像學(xué)情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，進(jìn)行必要的減壓，采用合適的植骨方法，能夠取得理想的療效。

　　關(guān)鍵詞:胸腰段椎體爆裂骨折;前后路;植骨

　　T11～L2椎體爆裂骨折是在胸腰椎的過渡節(jié)區(qū)段，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，但在手術(shù)入路、是否減壓以及植骨方法的選擇上臨床醫(yī)生仍有許多分歧和困惑。本研究分析2010年1月～2015年12月我科收治的37例胸腰段椎體爆裂骨折患者資料，探討前后路手術(shù)治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效，報(bào)道如下。

　　1材料與方法

　　1.1病例資料

　　本組37例，男21例，女16例，年齡18～71(37.6±7.2)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～215(93.0±15.9)h。致傷原因:高處墜落傷18例，車禍傷15例，摔倒傷3例，擠壓傷1例。行X線及CT檢查，均為有手術(shù)指針的胸腰段椎體爆裂骨折患者。根據(jù)不同手術(shù)入路分為兩組:①前路組:11例，男7例，女4例，年齡21～56(32.5±6.1)歲;損傷節(jié)段:T113例，T126例，L12例。②后路組:26例，男14例，女12例，年齡18～71(39.3±7.6)歲;損傷節(jié)段:T112例，T127例，L113例，L24例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　1.2手術(shù)方法

　　全身麻醉。①前路組:患者右側(cè)臥位。從側(cè)前方左側(cè)胸膜外入路，按骨折發(fā)生節(jié)段切除傷椎上一節(jié)段肋骨，或胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中暴露傷椎及上、下椎體，結(jié)扎節(jié)段血管，切除傷椎上、下椎間盤，刮除相鄰椎體的軟骨終板，行傷椎椎體次全切除及椎管減壓，切除椎體骨填入鈦網(wǎng)植骨或人工椎體，鋼板固定。胸膜腔破裂者放置胸腔閉式引流管。②后路組:患者俯臥位，腹部懸空。后正中切口切開復(fù)位椎弓根釘系統(tǒng)固定，有神經(jīng)癥狀需行椎板減壓，無神經(jīng)癥狀但椎管侵占超50%需行椎管減壓，減壓者用椎板咬下骨質(zhì)粉碎成顆粒狀行椎弓根或后外側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)植骨，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者行椎體內(nèi)骨水泥注入成形。兩組患者傷口均置負(fù)壓引流管。

　　1.3術(shù)后處理

　　行椎管減壓者術(shù)后均使用脫水劑與激素3～6d，有神經(jīng)損害者均使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。引流管術(shù)后1～3d(引流量<50ml/d)拔除，有腦脊液漏者放置1周。常規(guī)臥床2～4周后胸腰支具保護(hù)下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及勞動(dòng)。

　　1.4療效評(píng)價(jià)

　　術(shù)后1、12個(gè)月攝胸腰段正、側(cè)位X線片復(fù)查，測量傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x珋±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

　　2結(jié)果

　　手術(shù)時(shí)間2～5(3.2±0.5)h;失血量350～2200(650±85)ml;輸血量0～1600(600±75)ml。3例(均前路組)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，予以修補(bǔ)并置胸腔閉室引流;2例(均前路組)術(shù)后第2天行X線及CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液，其中1例置胸腔閉式引流管后治愈，另1例積液量少者自行吸收;5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏，囑患者盡可能傷口在高位體位，引流管1周拔除并深縫1針，傷口均愈合;2例(前、后路組各1例)植骨未融合，前路組1例人工椎體松動(dòng)未融合，后路組1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)斷釘，橫突間植骨未融合。

　　患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36(15.0±3.7)個(gè)月。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角兩組術(shù)后1、12個(gè)月與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)兩組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較均有明顯恢復(fù)(P<0.05).

　　3討論

　　3.1手術(shù)入路選擇及減壓

　　大多數(shù)胸腰段椎體爆裂骨折可以經(jīng)后路手術(shù)達(dá)到治療目的，但對(duì)于椎管前方占位>50%伴有不全神經(jīng)損傷及爆裂骨折并有嚴(yán)重后凸畸形患者，后路手術(shù)有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)及后期發(fā)生后凸畸形的可能。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后路復(fù)位可以用一些特殊工具，陳磊等[1]利用L形骨塊復(fù)位器在恢復(fù)椎管容積方面十分簡便、安全，能有效解決后路復(fù)位損傷神經(jīng)的問題。前路手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)要大，并發(fā)癥發(fā)生率高，并有損傷大血管的危險(xiǎn)，結(jié)扎節(jié)段血管可能造成脊髓圓錐的缺血壞死而影響療效。

　　選擇前路還是后路，Parker(2000年)對(duì)椎體粉粹程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度等3方面進(jìn)行打分評(píng)定，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度各打1～3分，3項(xiàng)相加最低為3分，最高為9分。3～6分可單獨(dú)行后路手術(shù)，≥7分可單獨(dú)行前路手術(shù)。對(duì)于是否椎管減壓，有神經(jīng)癥狀的患者原則上均應(yīng)行減壓，無神經(jīng)癥狀的患者，馬守戰(zhàn)等[2]認(rèn)為要仔細(xì)評(píng)估CT及MRI影像學(xué)資料，最好椎管受壓占椎管面積<50%時(shí)選擇椎管不減壓，以避免術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

　　3.2關(guān)于植骨

　　脊柱的最終穩(wěn)定要骨性愈合或融合，植骨融合是脊柱骨折治療原則之一，植骨方法的恰當(dāng)選擇直接關(guān)系到椎體高度、生理曲度的長久保持。植骨分椎體內(nèi)及椎間植骨。椎體內(nèi)植骨可采用自體骨、異體骨或骨水泥，椎體內(nèi)植骨恢復(fù)了原有脊柱單位力學(xué)性能，有利于胸腰椎體骨折術(shù)后的穩(wěn)定性，進(jìn)而提高椎體的載荷能力，分擔(dān)內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，降低固定螺釘?shù)乃蓜?dòng)、折斷的發(fā)生率及術(shù)后椎體高度的丟失[3]。

　　椎間植骨可分為椎體間、椎板間、橫突間、小關(guān)節(jié)植骨，或是其中幾種復(fù)合植骨，目前比較認(rèn)可的是椎體間鈦網(wǎng)植骨，本研究前路組11例中，9例采用鈦網(wǎng)植骨取得了良好的效果，全部骨性融合;2例采用人工椎體，其中1例融合，1例松動(dòng)未融合。后路椎體間植骨會(huì)增加出血及神經(jīng)損傷的發(fā)生率，較少采用。橫突間植骨融合靠近有伸、屈活動(dòng)的中軸附近，傳遞到此處的應(yīng)力較少，臨床應(yīng)用較多，但有植骨不易融合或融合不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。小關(guān)節(jié)植骨融合時(shí)，去除了其關(guān)節(jié)軟骨，使其最大程度地接近長骨的骨折愈合，也較常用，缺點(diǎn)是融合不穩(wěn)定。我們認(rèn)為，采取多種方式椎間植骨會(huì)更有利于骨的愈合及穩(wěn)定。綜上所述，治療胸腰段椎體爆裂骨折要注重分析臨床特點(diǎn)及影像學(xué)情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，采用合適的植骨方法，能夠取得理想的療效。

　　參考文獻(xiàn):

　　[1]陳磊，田大勝，錢軍，等.L形骨塊復(fù)位器輔助減壓結(jié)合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21(4):401-403.

　　[2]馬守戰(zhàn)，邵越峰，郭永傳，等.減壓與不減壓治療無神經(jīng)損傷癥狀胸腰段爆裂性骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21(5):516-519.

　　[3]趙金坤，譚紅略，王生介，等.硫酸鈣骨水泥在骨折椎體成形術(shù)中的力學(xué)性能[J].實(shí)用骨科雜志，2010，6(16):423-425.

　　骨科論文投稿刊物：《臨床骨科雜志》(雙月刊)創(chuàng)刊于1998年，由安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)主辦。本刊是骨科專業(yè)學(xué)術(shù)性期刊，雙月刊，為國家科技部中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(即中國科技核心期刊)，中國學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)源期刊。

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來自發(fā)表學(xué)術(shù)論文網(wǎng)：http:///yxlw/22448.html