前后路手術治療胸腰段椎體爆裂骨折

　　摘要:目的探討前后路手術治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效。方法將37例胸腰段椎體爆裂骨折患者根據(jù)不同手術入路分為前路組(11例)和后路組(26例)。比較兩組傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角、神經(jīng)功能ASIA分級情況。結果患者均獲得隨訪，時間12～36(15.0±3.7)個月。3例(均前路組)術中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂;2例(均前路組)術后第2天復查X線及CT發(fā)現(xiàn)有胸腔積液;5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏;2例(前、后路組各1例)植骨未融合，前路組1例人工椎體松動未融合，后路組1例術后12個月復查發(fā)現(xiàn)斷釘，橫突間植骨未融合。

　　傷椎椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角:兩組術后1、12個月與術前比較均有明顯改善(P<0.05)，術后1個月與術后12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。神經(jīng)功能ASIA分級:兩組術后12個月與術前比較均有明顯恢復(P<0.05)。結論治療胸腰段椎體爆裂骨折應注重分析臨床特點及影像學情況，選擇恰當?shù)氖中g入路，進行必要的減壓，采用合適的植骨方法，能夠取得理想的療效。

　　關鍵詞:胸腰段椎體爆裂骨折;前后路;植骨

　　T11～L2椎體爆裂骨折是在胸腰椎的過渡節(jié)區(qū)段，積極的手術治療成為主要趨勢，但在手術入路、是否減壓以及植骨方法的選擇上臨床醫(yī)生仍有許多分歧和困惑。本研究分析2010年1月～2015年12月我科收治的37例胸腰段椎體爆裂骨折患者資料，探討前后路手術治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效，報道如下。

　　1材料與方法

　　1.1病例資料

　　本組37例，男21例，女16例，年齡18～71(37.6±7.2)歲。受傷至手術時間2～215(93.0±15.9)h。致傷原因:高處墜落傷18例，車禍傷15例，摔倒傷3例，擠壓傷1例。行X線及CT檢查，均為有手術指針的胸腰段椎體爆裂骨折患者。根據(jù)不同手術入路分為兩組:①前路組:11例，男7例，女4例，年齡21～56(32.5±6.1)歲;損傷節(jié)段:T113例，T126例，L12例。②后路組:26例，男14例，女12例，年齡18～71(39.3±7.6)歲;損傷節(jié)段:T112例，T127例，L113例，L24例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

　　1.2手術方法

　　全身麻醉。①前路組:患者右側臥位。從側前方左側胸膜外入路，按骨折發(fā)生節(jié)段切除傷椎上一節(jié)段肋骨，或胸腹聯(lián)合切口。術中暴露傷椎及上、下椎體，結扎節(jié)段血管，切除傷椎上、下椎間盤，刮除相鄰椎體的軟骨終板，行傷椎椎體次全切除及椎管減壓，切除椎體骨填入鈦網(wǎng)植骨或人工椎體，鋼板固定。胸膜腔破裂者放置胸腔閉式引流管。②后路組:患者俯臥位，腹部懸空。后正中切口切開復位椎弓根釘系統(tǒng)固定，有神經(jīng)癥狀需行椎板減壓，無神經(jīng)癥狀但椎管侵占超50%需行椎管減壓，減壓者用椎板咬下骨質(zhì)粉碎成顆粒狀行椎弓根或后外側橫突間及小關節(jié)植骨，嚴重骨質(zhì)疏松者行椎體內(nèi)骨水泥注入成形。兩組患者傷口均置負壓引流管。

　　1.3術后處理

　　行椎管減壓者術后均使用脫水劑與激素3～6d，有神經(jīng)損害者均使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。引流管術后1～3d(引流量<50ml/d)拔除，有腦脊液漏者放置1周。常規(guī)臥床2～4周后胸腰支具保護下床活動。術后3個月內(nèi)避免彎腰及勞動。

　　1.4療效評價

　　術后1、12個月攝胸腰段正、側位X線片復查，測量傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角，評估神經(jīng)功能恢復情況。

　　1.5統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x珋±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

　　2結果

　　手術時間2～5(3.2±0.5)h;失血量350～2200(650±85)ml;輸血量0～1600(600±75)ml。3例(均前路組)術中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，予以修補并置胸腔閉室引流;2例(均前路組)術后第2天行X線及CT復查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液，其中1例置胸腔閉式引流管后治愈，另1例積液量少者自行吸收;5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏，囑患者盡可能傷口在高位體位，引流管1周拔除并深縫1針，傷口均愈合;2例(前、后路組各1例)植骨未融合，前路組1例人工椎體松動未融合，后路組1例術后12個月復查發(fā)現(xiàn)斷釘，橫突間植骨未融合。

　　患者均獲得隨訪，時間12～36(15.0±3.7)個月。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角兩組術后1、12個月與術前比較均有明顯改善(P<0.05)，術后1個月與術后12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。神經(jīng)功能ASIA分級兩組術后12個月與術前比較均有明顯恢復(P<0.05).

　　3討論

　　3.1手術入路選擇及減壓

　　大多數(shù)胸腰段椎體爆裂骨折可以經(jīng)后路手術達到治療目的，但對于椎管前方占位>50%伴有不全神經(jīng)損傷及爆裂骨折并有嚴重后凸畸形患者，后路手術有加重神經(jīng)損傷的風險及后期發(fā)生后凸畸形的可能。但也有少數(shù)學者認為，后路復位可以用一些特殊工具，陳磊等[1]利用L形骨塊復位器在恢復椎管容積方面十分簡便、安全，能有效解決后路復位損傷神經(jīng)的問題。前路手術創(chuàng)傷相對要大，并發(fā)癥發(fā)生率高，并有損傷大血管的危險，結扎節(jié)段血管可能造成脊髓圓錐的缺血壞死而影響療效。

　　選擇前路還是后路，Parker(2000年)對椎體粉粹程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度等3方面進行打分評定，每項根據(jù)嚴重程度各打1～3分，3項相加最低為3分，最高為9分。3～6分可單獨行后路手術，≥7分可單獨行前路手術。對于是否椎管減壓，有神經(jīng)癥狀的患者原則上均應行減壓，無神經(jīng)癥狀的患者，馬守戰(zhàn)等[2]認為要仔細評估CT及MRI影像學資料，最好椎管受壓占椎管面積<50%時選擇椎管不減壓，以避免術后繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

　　3.2關于植骨

　　脊柱的最終穩(wěn)定要骨性愈合或融合，植骨融合是脊柱骨折治療原則之一，植骨方法的恰當選擇直接關系到椎體高度、生理曲度的長久保持。植骨分椎體內(nèi)及椎間植骨。椎體內(nèi)植骨可采用自體骨、異體骨或骨水泥，椎體內(nèi)植骨恢復了原有脊柱單位力學性能，有利于胸腰椎體骨折術后的穩(wěn)定性，進而提高椎體的載荷能力，分擔內(nèi)固定物的應力負荷，降低固定螺釘?shù)乃蓜�、折斷的發(fā)生率及術后椎體高度的丟失[3]。

　　椎間植骨可分為椎體間、椎板間、橫突間、小關節(jié)植骨，或是其中幾種復合植骨，目前比較認可的是椎體間鈦網(wǎng)植骨，本研究前路組11例中，9例采用鈦網(wǎng)植骨取得了良好的效果，全部骨性融合;2例采用人工椎體，其中1例融合，1例松動未融合。后路椎體間植骨會增加出血及神經(jīng)損傷的發(fā)生率，較少采用。橫突間植骨融合靠近有伸、屈活動的中軸附近，傳遞到此處的應力較少，臨床應用較多，但有植骨不易融合或融合不穩(wěn)定的缺點。小關節(jié)植骨融合時，去除了其關節(jié)軟骨，使其最大程度地接近長骨的骨折愈合，也較常用，缺點是融合不穩(wěn)定。我們認為，采取多種方式椎間植骨會更有利于骨的愈合及穩(wěn)定。綜上所述，治療胸腰段椎體爆裂骨折要注重分析臨床特點及影像學情況，選擇恰當?shù)氖中g入路，采用合適的植骨方法，能夠取得理想的療效。

　　參考文獻:

　　[1]陳磊，田大勝，錢軍，等.L形骨塊復位器輔助減壓結合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21(4):401-403.

　　[2]馬守戰(zhàn)，邵越峰，郭永傳，等.減壓與不減壓治療無神經(jīng)損傷癥狀胸腰段爆裂性骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21(5):516-519.

　　[3]趙金坤，譚紅略，王生介，等.硫酸鈣骨水泥在骨折椎體成形術中的力學性能[J].實用骨科雜志，2010，6(16):423-425.

　　骨科論文投稿刊物：《臨床骨科雜志》(雙月刊)創(chuàng)刊于1998年，由安徽醫(yī)科大學，安徽省醫(yī)學會主辦。本刊是骨科專業(yè)學術性期刊，雙月刊，為國家科技部中國科技論文統(tǒng)計源期刊(即中國科技核心期刊)，中國學術期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計源期刊。

轉載請注明來自發(fā)表學術論文網(wǎng)：http:///yxlw/22448.html