4種方法治療日光角化病的臨床療效比較

　　摘要:目的:分析比較4種不同的治療方法對(duì)治療日光角化病的臨床療效觀察。方法:對(duì)64例日光角化病分別采用CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療、冷凍聯(lián)合光動(dòng)力治療、單純光動(dòng)力治療，外用咪喹莫特膏治療，4種治療方法進(jìn)行比較。結(jié)果:CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療完全緩解為100%，冷凍聯(lián)合光動(dòng)力治療完全緩解率為93.75%，單純光動(dòng)力治療完全緩解率為81.25%，外用咪喹莫特膏完全緩解率為31.25%。結(jié)論:CO2激光加光動(dòng)力治療、冷凍加光動(dòng)力治療是治療日光角化病最有效的治療方法。

　　關(guān)鍵詞:日光角化病;CO2激光;光動(dòng)力;冷凍;咪喹莫特膏

　　日光角化病(solarkeratosis)又稱光化性角化病(actinickeratosis)、老年性角化病(keratosissenilis)，是長(zhǎng)期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變，典型皮損為發(fā)生在曝光部位的黑褐色肥厚角化斑片。臨床治療SK常用的方法很多，包括冷凍、激光、手術(shù)等方式。近年來興起的光動(dòng)力療法也被用于SK的治療，且具有創(chuàng)傷小、可保護(hù)容貌等優(yōu)勢(shì)。本研究通過比較四種療法的療效，驗(yàn)證光動(dòng)力療法治療SK的有效性，探索光動(dòng)力療法治療SK最佳方法。

　　1資料及方法

　　1.1一般資料

　　64例門診病例收集于2010-01～2019-04，均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為日光性角化病，其中男性33例，女性31例，年齡43～81歲，平均62.5歲，病程2mo-15a，平均3.2a，皮損位于面部58例，手背3例，頭部3例。皮損面積大小0.5cm*1.0cm-4.0cm*4.6cm，皮損直徑<1cm38例，皮損直徑>1cm26例，單發(fā)性損害45例，多發(fā)性損害19例。將64例病人隨機(jī)分為四組，A組CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療，B組液氮冷凍聯(lián)合光動(dòng)力治療，C組單純光動(dòng)力治療，D組外用咪喹莫特軟膏(湖北科益藥業(yè)生產(chǎn))治療。

　　1.2治療方法

　　A、B兩組均常規(guī)消毒，用激光及冷凍治療前均用復(fù)方利多卡因乳膏(萬(wàn)方制藥有限公司生產(chǎn))在皮損上均勻涂抹一層，然后塑料薄膜封包2h，2h后用激光及液氮對(duì)皮損表面干燥黏著性鱗屑、不規(guī)則角化性丘疹燒灼或冷凍，邊燒灼邊擦拭，直到將皮損表面干燥黏著鱗屑及不規(guī)則角化性丘疹清理干凈為止，燒灼范圍超過皮損0.5cm左右;冷凍用液氮反復(fù)凍融皮損，冷凍面積也超過0.5cm左右，A組經(jīng)處理后的皮損先用75%棉球封包10min后將棉球棄掉;隨后用20%的5-氨基酮戊酸(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))鹽水溶液，滴于脫脂棉上，并完全覆蓋處理好的皮損創(chuàng)面上，覆蓋面積應(yīng)大于皮損1cm左右，先用保鮮膜覆蓋，再加一層黑色塑料覆蓋，醫(yī)用紗布固定。

　　3h后使用波長(zhǎng)為635nm的LED-IB型光動(dòng)力治療儀(武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn))照射，根據(jù)病人的耐受程度和皮疹的位置，光照能量密度在80-150J/cm2范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，照射時(shí)間為30min，1次/wk，共5wk;B組冷凍后1wk皮損創(chuàng)面干凈后敷藥及照射方法同A組;C組單純的光動(dòng)力治療，直接將20%5-氨基酮戊酸敷在皮損表面，覆蓋、封包及照射方法同A、B兩組一樣，D組外用咪喹莫特膏于皮損處，1次/d，共5wk。

　　1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　參照文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分別于治療后第1～5wk每周進(jìn)行療效觀察。完全緩解:皮損消退，僅留有色素沉著或減退，組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)原病理改變;部分緩解:皮損縮小>50%;無(wú)效:皮損縮小<50%或無(wú)效。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　用Spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用Fisher確切概率法，A、B、C、D四組治療方法進(jìn)行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1四組病人完全緩解率的比較

　　A組與B組比較，完全緩解率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5);A組與C組比較，完全緩解率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.226);A組與D組比較，完全緩解率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);B組與C組比較，完全緩解率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6);B組與D組比較，完全緩解率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001);C組與D組比較，完全緩解率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

　　2.2治療后的副作用及處理

　　A、B、C三組病人經(jīng)紅光照射后，48例病人有不同程度的瘙癢，38例病人有輕微的針刺樣疼痛，均能忍受;10例病人有顯著的針刺樣疼痛，外用復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))后緩解。12例病人治療后病變部位及周圍有輕度的脫皮現(xiàn)象，用綻妍保濕乳(陜西佰傲再生醫(yī)學(xué)有限公司生產(chǎn))涂抹1～2d自行緩解消退。10例病人治療后局部出現(xiàn)水腫性紅斑，冰袋冷敷及莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn))涂抹3～5d后自行消退。隨訪2mo，A、B、C三組出現(xiàn)8例色素沉著，D組有5例病人用藥后出現(xiàn)紅斑糜爛，外用莫匹羅星軟膏后好轉(zhuǎn)。

　　3討論

　　SK被認(rèn)為是一種皮膚癌前病變，主要見于中老年皮膚白皙者。SK的主要發(fā)生機(jī)制為長(zhǎng)期紫外線(主要是UVB)照射導(dǎo)致表皮中細(xì)胞DNA，受損DNA發(fā)生突變導(dǎo)致癌變。此外接受電離輻射、熱輻射，接觸瀝青及煤焦油產(chǎn)物等也可能引起[2]。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，SK發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.25%～20%，侵襲性鱗狀細(xì)胞癌中約60%來源于SK。所以SK的診斷和早期治療十分重要。傳統(tǒng)的治療包括冷凍、激光、手術(shù)、放療等，這些方法均能起到一定作用，但對(duì)于特定部位或特定個(gè)體的某些皮損并不能達(dá)到理想效果，或遺留瘢痕等并發(fā)癥[3]。

　　光動(dòng)力具有上述方法不具有的一些優(yōu)勢(shì)，例如創(chuàng)傷小、痛苦輕、可重復(fù)治療、可消滅隱形病灶等，許多研究者嘗試發(fā)現(xiàn)光動(dòng)力治療日光角化病也可取到良好的療效[3～9]。光動(dòng)力治療是將光敏劑(5-氨基酮戊酸)外敷于日光角化病的病變組織，然后用波長(zhǎng)635nm的激光照射，病變組織吸收的5-氨基酮戊酸接受能量后，由穩(wěn)定自由態(tài)變成不穩(wěn)定激發(fā)態(tài)，產(chǎn)生大量的單態(tài)氧和自由基，作用于異常增殖的細(xì)胞，達(dá)到治療日光角化病的目的。本研究使用了四種方法治療日光性角化病，分別是CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療、液氮冷凍聯(lián)合光動(dòng)力治療、單純光動(dòng)力治療、外用咪喹莫特軟膏治療。

　　從四種方法治療效果看，A、B組與C組比較，雖然三組間差異無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pab=0.5，Pac=0.226，Pbc=0.6)，但A、B兩組完全緩解率均大于90%高于C組，由于角質(zhì)層是光敏劑滲透的最大障礙[10]，我們認(rèn)為激光和冷凍去除了SK表層鱗屑、角化丘疹，使5-氨基酮戊酸可以深入皮損深處，更利于光動(dòng)力效應(yīng)深層的發(fā)揮，此外我們?cè)诠鈩?dòng)力治療前用75%酒精局部外敷，能使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，也有利于5-氨基酮戊酸的吸收;A、B二組完全完全緩解率相當(dāng)，由此我們認(rèn)為激光和冷凍在去除SK表層鱗屑、角化丘疹效果相當(dāng)。

　　與王佩茹[11]等報(bào)告的使用梅花針叩刺增加皮損組織對(duì)5-氨基酮戊酸的吸收類似;A、B、C組與D組對(duì)比，A、B、C完全緩解率、部分緩解率遠(yuǎn)高于D組，證明光動(dòng)力SK療效遠(yuǎn)高于外用咪喹莫特軟膏。咪喹莫特膏是一種常用免疫抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗纖維增生等多種作用的局部免疫調(diào)節(jié)劑[12]，其治療SK存在療效不確定、治療周期較長(zhǎng)、副作用多，且治療后有較高的復(fù)發(fā)率等問題[13]。

　　A、B、C三組病人經(jīng)紅光照射后，大多數(shù)病人均有不同程度的瘙癢和輕微針刺樣疼痛，但都可以忍受，有部分病人有明顯針刺樣疼痛和紅斑水腫，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后均可好轉(zhuǎn)，說明光動(dòng)力療法治療SK安全性較高，耐受性好，易被病人接受。SK病人的年齡、耐受性的不同，皮損的部位、大小、類型的各異，決定了SK的治療需要根據(jù)個(gè)體制定。光動(dòng)力療法具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療等特點(diǎn)，在SK的個(gè)性化治療中可以發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是也存在一些問題，例如沒有標(biāo)準(zhǔn)化的藥物劑量濃度、光源參數(shù)、治療次數(shù)，這些都需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中繼續(xù)探索和研究。

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