本文摘要：[摘要]研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個方面，綜合比較與分析國內(nèi)外IIT管理模式的不同，建議我國應建立適合IIT的項目評價機
[摘要]研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個方面，綜合比較與分析國內(nèi)外IIT管理模式的不同，建議我國應建立適合IIT的項目評價機制體系，進一步加強臨床研究中心的建設,加速形成中心化、區(qū)域化的臨床研究組織和網(wǎng)絡構(gòu)建;同時對于項目執(zhí)行加強過程管理和項目監(jiān)督，建立和完善相關專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)和考核晉升體系。
[關鍵詞]研究者發(fā)起的臨床研究;組織和管理;教育，醫(yī)學
研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)，是指“由研究人員提交申請或發(fā)起的臨床研究”[1,2]。與藥物臨床研究最顯著的區(qū)別在于其目的是以學術或醫(yī)療保健管理等為主，并非以贏利為目的;IIT研究范圍除藥物外，也涉及醫(yī)療器械、診斷試劑或新技術應用等的各類治療、診斷、預防、篩查。目前我國對于IIT非常重視，項目數(shù)逐年增加，各臨床研究機構(gòu)也陸續(xù)建立，但如何充分利用機構(gòu)優(yōu)勢管理協(xié)同項目的開展，首先需要建立相適應的管理模式。管理模式是從特定的管理理念出發(fā)，在管理過程中固化下來的一套操作系統(tǒng)，可以理解為管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個方面[3,4]。
醫(yī)學論文投稿刊物：《白求恩醫(yī)學雜志》(雙月刊)創(chuàng)刊于2003年，本刊為綜合性醫(yī)藥學術期刊，意在傳播醫(yī)藥信息，交流學術成果，推薦教學、教改經(jīng)驗，以反映廣大醫(yī)、教、研人員在基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、人才培養(yǎng)、平戰(zhàn)時后勤保障等方面的最新學術成就和工作經(jīng)驗為主，兼顧介紹國內(nèi)外最新醫(yī)藥學術動態(tài)，促進醫(yī)、教、研水平不斷提高。
本研究從以上3個方面對國內(nèi)外IIT項目開展和管理情況、相關政策及各國對臨床研究采取的監(jiān)管措施進行梳理和比較，對我國IIT管理模式建設提出建議，以期提升臨床研究質(zhì)量。IIT開展及管理總體情況國外臨床研究起步早，體系發(fā)展比較成熟。在美國，IIT資金主要來源于美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助和私立基金會(疾病基金會)等民間機構(gòu)資助。資助方向圍繞重大公共衛(wèi)生問題或國計民生問題以及探索性疾病研究。在歐洲管理體系中IIT屬“非商業(yè)化”臨床研究，藥廠負責為項目提供藥物，并在結(jié)果發(fā)表前參與審核，不承擔申辦者職責。在亞洲，日本政府出臺臨床試驗激活五年計劃等政策支持多中心研究開展，并通過行業(yè)協(xié)會促進機構(gòu)間的合作。
中國作為最大的發(fā)展中國家，有病種多樣、受試者群體龐大、臨床資源豐富等特點，為臨床研究的開展創(chuàng)造了資源優(yōu)勢[5,6]。近年來臨床研究越來越受到我國學界和國家政府機構(gòu)的重視和關注[7]，國家、各省市政府部門、大學對于研究項目的開展予以高度重視，相繼出臺了政策性的文件[8]，發(fā)布了臨床研究方面項目指南[9-11]，支持IIT項目開展。同時注冊臨床研究項目激增，在國際臨床試驗平臺上我國年注冊項目數(shù)和增長趨勢已逐漸超過了英國、日本等國。此外美國注冊項目數(shù)較穩(wěn)定，每年注冊量8000項左右，遠超其他國家。根據(jù)我國臨床試驗注冊中心數(shù)據(jù)顯示，近年來我國臨床試驗項目注冊總數(shù)迅速增長，特別是組長單位為醫(yī)院的項目逐漸占主導地位。
這對臨床研究，特別是IIT的管理提出了新的要求。IIT管理理念國外在IIT項目實施和管理的實踐中，以支持高水平臨床研究實施為核心理念，基于患者風險充分考慮受試者的保護因素，開展項目的管理、支持、監(jiān)査等工作，注重臨床研究科研人才教育以及技術人才專業(yè)化培訓。
我國目前對于臨床研究，包括IIT項目的總體管理理念大多停留在以成果為導向的傳統(tǒng)基礎研究范式，遵循藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)中倫理和科學的原則管理，在醫(yī)學科研領域“重基礎，輕臨床”的觀念仍需進一步轉(zhuǎn)變。在項目的成果產(chǎn)出管理與轉(zhuǎn)化上，基于臨床科研制定的中國臨床指南不多，基于循證醫(yī)學力度和范圍仍不足。開展IIT項目有利于臨床醫(yī)生將臨床診療工作獲得的直接經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)的臨床指南，而臨床科研人員對此認識不足，缺乏引導，并未以發(fā)現(xiàn)臨床問題、開展臨床科研為導向開展臨床工作[12]。IIT管理架構(gòu)在國外，國家層面對于臨床研究項目審查重視受試者的保護和項目的科學性，相關法律法規(guī)較為完善，不以注冊為目的且結(jié)果不用于商業(yè)行為的IIT可以由學術機構(gòu)或大學管理。
部分國家建立并發(fā)展形成較成熟的以大學、醫(yī)療集團等為核心的區(qū)域性、中心化的學術型臨床研究管理機構(gòu)，規(guī)范項目支持與管理。大學作為管理的機構(gòu)，承擔IIT項目審核、統(tǒng)計分析、項目支持、人員培訓、數(shù)據(jù)管理等功能。其中有一部分是政府導向促進大學為核心的臨床科研網(wǎng)絡的建設。美國為推進臨床與轉(zhuǎn)化科學發(fā)展，布局臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究機構(gòu)，在大學設立臨床研究中心，每個中心擁有特色臨床醫(yī)學重點學科和足夠的臨床資源，如NIH依托范德堡大學建立臨床與轉(zhuǎn)化科學基金(CTSA)聯(lián)盟的總協(xié)調(diào)中心。
另一部分是以需求為導向，在學校/醫(yī)學院自發(fā)成立臨床研究中心或機構(gòu)辦，以大學的流行病學、生物統(tǒng)計學等方法學學科為核心，來負責IIT的技術支持和管理。以醫(yī)療集團為核心的區(qū)域管理架構(gòu)中，集團在戰(zhàn)略和實施層面上給予成員單位資助，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的資源流動，提高管理水平和服務效率，并延伸到臨床研究管理支撐功能，對于研究的開展也發(fā)揮著積極的作用。
我國藥物臨床試驗的管理目前主要由藥物臨床試驗機構(gòu)管理，到2017年機構(gòu)已超600家[13]，機構(gòu)管理實行行政許可準入制，即須通過國家資格認定并定期復查[14]。IIT管理主要參考藥物臨床試驗相關政策法規(guī)，有一定的條件和具體措施，但暫無特定的法規(guī)和指南，也仍存在人力、技術等問題，缺乏統(tǒng)一標準[15]。從管理部門或機構(gòu)角度而言，我國IIT管理還比較分散，醫(yī)院主要以藥物臨床試驗管理流程進行管理，管理責任部門由藥物臨床試驗機構(gòu)或科研管理部門承擔，以GCP為基礎開展倫理審查等工作。
目前國內(nèi)部分醫(yī)院已專設臨床研究管理機構(gòu)/中心，建立IIT運行管理制度和流程的內(nèi)部規(guī)范，如中山大學腫瘤防治中心等。機構(gòu)/中心對IIT項目進行設計指導、統(tǒng)計分析等技術支持，而系統(tǒng)的全流程管理和質(zhì)量控制較少。近年來我國也有大學探索成立IIT管理機構(gòu)，如北京大學在2008年成立的北京大學臨床研究所、上海交通大學醫(yī)學院于2017年成立的臨床研究中心等，其功能較國外對應機構(gòu)相對完善，能夠支持IIT項目開展，但建設總量還不多，推廣度還顯不足。而我國醫(yī)療集團大多以區(qū)域聯(lián)合診療為主要合作內(nèi)容，臨床科研合作較少。
IIT管理戰(zhàn)略與方法國外的管理戰(zhàn)略與方法：(1)通過國家導向發(fā)布重大研究項目，支持大型臨床與轉(zhuǎn)化研究的開展。(2)通過立法、指南等方式形成保障機制，簡化IIT的注冊、立項流程。(3)以大學/科研機構(gòu)為核心加強臨床資源整合，在IIT的立項、審批、研究設計指導、執(zhí)行等多方面給予技術支持，組織協(xié)調(diào)學科交叉團隊，合作開展研究工作。
(4)在臨床數(shù)據(jù)資源共享中，美英等國均以政府為主導，建設臨床數(shù)據(jù)試驗共享平臺，完善相關的政策法規(guī)。(5)國外臨床研究機構(gòu)已建立相對穩(wěn)定的高水平研究團隊[16]，人才培養(yǎng)中醫(yī)學生的專業(yè)學位課程培養(yǎng)以理論授課為主，結(jié)合案例分析和研究實踐;而對于已經(jīng)進入工作崗位的研究人員和技術人員，培訓的重點更側(cè)重于倫理與法規(guī)、技能培訓等臨床研究實踐應用。
我國的管理戰(zhàn)略與方法：(1)國家層面已出臺了政策性指導文件，各地方也開始重視臨床研究項目申報，但總量較基礎科研項目相差甚遠。(2)政策法規(guī)從立項、執(zhí)行、監(jiān)管、數(shù)據(jù)共享上，可參考藥物臨床試驗指導原則，但缺乏針對IIT的法規(guī)指導。(3)在提升研究質(zhì)量方面，IIT的質(zhì)量管理與新藥臨床試驗、基礎研究存在差異，不能僅靠國家藥品監(jiān)督管理局組織的監(jiān)管審核、數(shù)據(jù)監(jiān)查等工作[17]。此外，大學/研究機構(gòu)/醫(yī)療集團等組織的區(qū)域醫(yī)療整合優(yōu)勢也未充分發(fā)揮，尚未形成區(qū)域性IIT服務支持和監(jiān)管架構(gòu)。
(4)臨床研究數(shù)據(jù)共享方面，國家層面建立了中國臨床試驗注冊中心平臺，規(guī)范、共享注冊信息，但尚待進一步推進[18];已有醫(yī)院基于科研課題需求，構(gòu)建�？茢�(shù)據(jù)庫及管理規(guī)范，但由于數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一等限制，僅提供本院內(nèi)部共享渠道[19]。(5)專業(yè)人才培養(yǎng)方面，北京大學設立“臨床研究方法學”專業(yè)，取得研究生學位點并開始招生，培養(yǎng)方法學人才;暨南大學設置臨床試驗管理專業(yè)，培養(yǎng)臨床試驗的管理人才。大學、醫(yī)院舉辦學歷后教育、技能培訓方面相關內(nèi)容的講座，并開展關于倫理、技能培訓、研究設計培訓班[20]，但缺乏系統(tǒng)性和持續(xù)性。對專技人員，如臨床協(xié)調(diào)員(CRC)，由中國藥物臨床試驗機構(gòu)聯(lián)盟起草發(fā)布行業(yè)規(guī)范，可擴展適用研究護士，但職業(yè)能力認證和能力測試的組織實施仍需進一步落實。
對我國IIT管理模式構(gòu)建的建議從管理理念上，應遵循倫理性與科學性的原則，建立適合IIT的項目評價機制體系。以提升臨床研究質(zhì)量為核心，引導研究者從項目設計開始，注重項目科學性、可行性及過程中的質(zhì)量控制，得到能夠推廣應用于臨床的科研成果，提供直接經(jīng)驗指導臨床實踐，形成適合我國的臨床指南。從管理架構(gòu)上，國家政策層面應參考現(xiàn)有的藥物臨床試驗的各類管理規(guī)定與辦法，進一步明確政策法規(guī)對于IIT的適用范圍及各層級管理機構(gòu)與審批權限。
在區(qū)域?qū)用�，大學或醫(yī)療集團可以發(fā)揮學術、管理職能，建設學術型臨床研究中心或管理部門，支持醫(yī)院高水平IIT項目開展。醫(yī)院層面，應建立功能健全的臨床研究中心構(gòu)架[21]，基于學科優(yōu)勢和醫(yī)院本身對于機構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃，功能建設上有所側(cè)重，比如除倫理審查、方案設計、統(tǒng)計學支持的功能外，可建立Ⅰ期病房、醫(yī)院研究者培訓部、原始資料管理室等支持IIT項目的進行;也可設置研究室，用于開展臨床流行病學與生物統(tǒng)計學、生物信息學基礎研究以及與臨床科室相關的交叉學科研究。從管理戰(zhàn)略與方法上，一是加強區(qū)域化、中心化管理組織結(jié)構(gòu)方式。
加強實施單位與大學等學術機構(gòu)的聯(lián)動，區(qū)域內(nèi)建設臨床研究管理標準、質(zhì)控標準、臨床研究數(shù)據(jù)共享標準，促進管理的標準化體系建設，推動IIT管理政策和共識的制定。探索區(qū)域倫理的有效監(jiān)管，成立中心倫理委員會，推廣組長單位倫理審查互認。綜合性大學臨床研究中心協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院間的臨床資源，共享臨床研究方法學資源，緩解醫(yī)院中心初建階段統(tǒng)計師、項目經(jīng)理等人員的不足。醫(yī)療集團或管理部門在政策導向、管理培訓、項目資助等方面應給予成員單位較大支持。二是加速開展有針對性的人才培養(yǎng)與團隊建設工作。
大學層面注重臨床醫(yī)學、方法學人才培養(yǎng)及學歷后教育，從選修課開始逐步將臨床研究方法學納入培養(yǎng)計劃中。醫(yī)療集團從臨床研究中心建設戰(zhàn)略、臨床研究體系建設角度開展國際化的專題專項培訓，能夠更有針對性地指導臨床研究體系建設工作，吸收國外項目管理與平臺建設的經(jīng)驗和先進技術。此外臨床科研人員及CRC等專技人員職稱、職務晉升也可根據(jù)資格認定、個人技能評估、成果貢獻度等進行考量。
展望
綜上所述，我國目前IIT數(shù)量增長較快，雖然管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個方面均與國外存在一定差距，但發(fā)展?jié)摿薮�。相信未來幾年會是IIT管理模式建設的高速發(fā)展期，隨著管理模式的不斷完善，將更有利于IIT的開展，將有更多優(yōu)秀的臨床科研成果產(chǎn)出并真正應用于臨床，造�；颊�。
[參考文獻]
[1]SIVANANDAMAF,HONYK,YUENS,etal.Investigator-initiatedclinicaltrialsinMalaysiaandtheroleoftheClinicalResearchCentreoftheMinistryofHealth[J].MedJMalaysia,2010,65SupplA:138-142.
[2]BERGMANNL,BERNSB,DALGLEISHAG,etal.Investigatorinitiatedtrialsoftargetedoncologyagents:whyindependentresearchisatrisk?[J].AnnOncol,2010,21(8)：1573-1578.
[3]唐千里.海關制度創(chuàng)新分析:以廣州海關轉(zhuǎn)運中心管理模式構(gòu)建為例[D].廣東:中山大學,2010：3-4.
[4]張勤國.理念、方法與實務——管理學結(jié)構(gòu)體系的新構(gòu)思[J].上海大學學報：社會科學版,2003,10(4):103-107.
作者：孫喆1，謝麗1，胡婷婷1，沈恩璐1，呂文文1，渠田田1，楊佳泓2，錢碧云1
轉(zhuǎn)載請注明來自發(fā)表學術論文網(wǎng)：http://m.liangshanbai.cn/yxlw/23207.html
