本文摘要：[摘要]研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個(gè)方面，綜合比較與分析國內(nèi)外IIT管理模式的不同，建議我國應(yīng)建立適合IIT的項(xiàng)目評(píng)價(jià)機(jī)
[摘要]研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個(gè)方面，綜合比較與分析國內(nèi)外IIT管理模式的不同，建議我國應(yīng)建立適合IIT的項(xiàng)目評(píng)價(jià)機(jī)制體系，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床研究中心的建設(shè),加速形成中心化、區(qū)域化的臨床研究組織和網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建;同時(shí)對(duì)于項(xiàng)目執(zhí)行加強(qiáng)過程管理和項(xiàng)目監(jiān)督，建立和完善相關(guān)專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)和考核晉升體系。
[關(guān)鍵詞]研究者發(fā)起的臨床研究;組織和管理;教育，醫(yī)學(xué)
研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)，是指“由研究人員提交申請(qǐng)或發(fā)起的臨床研究”[1,2]。與藥物臨床研究最顯著的區(qū)別在于其目的是以學(xué)術(shù)或醫(yī)療保健管理等為主，并非以贏利為目的;IIT研究范圍除藥物外，也涉及醫(yī)療器械、診斷試劑或新技術(shù)應(yīng)用等的各類治療、診斷、預(yù)防、篩查。目前我國對(duì)于IIT非常重視，項(xiàng)目數(shù)逐年增加，各臨床研究機(jī)構(gòu)也陸續(xù)建立，但如何充分利用機(jī)構(gòu)優(yōu)勢管理協(xié)同項(xiàng)目的開展，首先需要建立相適應(yīng)的管理模式。管理模式是從特定的管理理念出發(fā)，在管理過程中固化下來的一套操作系統(tǒng)，可以理解為管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個(gè)方面[3,4]。
醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《白求恩醫(yī)學(xué)雜志》(雙月刊)創(chuàng)刊于2003年，本刊為綜合性醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊，意在傳播醫(yī)藥信息，交流學(xué)術(shù)成果，推薦教學(xué)、教改經(jīng)驗(yàn)，以反映廣大醫(yī)、教、研人員在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、人才培養(yǎng)、平戰(zhàn)時(shí)后勤保障等方面的最新學(xué)術(shù)成就和工作經(jīng)驗(yàn)為主，兼顧介紹國內(nèi)外最新醫(yī)藥學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，促進(jìn)醫(yī)、教、研水平不斷提高。
本研究從以上3個(gè)方面對(duì)國內(nèi)外IIT項(xiàng)目開展和管理情況、相關(guān)政策及各國對(duì)臨床研究采取的監(jiān)管措施進(jìn)行梳理和比較，對(duì)我國IIT管理模式建設(shè)提出建議，以期提升臨床研究質(zhì)量。IIT開展及管理總體情況國外臨床研究起步早，體系發(fā)展比較成熟。在美國，IIT資金主要來源于美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助和私立基金會(huì)(疾病基金會(huì))等民間機(jī)構(gòu)資助。資助方向圍繞重大公共衛(wèi)生問題或國計(jì)民生問題以及探索性疾病研究。在歐洲管理體系中IIT屬“非商業(yè)化”臨床研究，藥廠負(fù)責(zé)為項(xiàng)目提供藥物，并在結(jié)果發(fā)表前參與審核，不承擔(dān)申辦者職責(zé)。在亞洲，日本政府出臺(tái)臨床試驗(yàn)激活五年計(jì)劃等政策支持多中心研究開展，并通過行業(yè)協(xié)會(huì)促進(jìn)機(jī)構(gòu)間的合作。
中國作為最大的發(fā)展中國家，有病種多樣、受試者群體龐大、臨床資源豐富等特點(diǎn)，為臨床研究的開展創(chuàng)造了資源優(yōu)勢[5,6]。近年來臨床研究越來越受到我國學(xué)界和國家政府機(jī)構(gòu)的重視和關(guān)注[7]，國家、各省市政府部門、大學(xué)對(duì)于研究項(xiàng)目的開展予以高度重視，相繼出臺(tái)了政策性的文件[8]，發(fā)布了臨床研究方面項(xiàng)目指南[9-11]，支持IIT項(xiàng)目開展。同時(shí)注冊(cè)臨床研究項(xiàng)目激增，在國際臨床試驗(yàn)平臺(tái)上我國年注冊(cè)項(xiàng)目數(shù)和增長趨勢已逐漸超過了英國、日本等國。此外美國注冊(cè)項(xiàng)目數(shù)較穩(wěn)定，每年注冊(cè)量8000項(xiàng)左右，遠(yuǎn)超其他國家。根據(jù)我國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心數(shù)據(jù)顯示，近年來我國臨床試驗(yàn)項(xiàng)目注冊(cè)總數(shù)迅速增長，特別是組長單位為醫(yī)院的項(xiàng)目逐漸占主導(dǎo)地位。
這對(duì)臨床研究，特別是IIT的管理提出了新的要求。IIT管理理念國外在IIT項(xiàng)目實(shí)施和管理的實(shí)踐中，以支持高水平臨床研究實(shí)施為核心理念，基于患者風(fēng)險(xiǎn)充分考慮受試者的保護(hù)因素，開展項(xiàng)目的管理、支持、監(jiān)査等工作，注重臨床研究科研人才教育以及技術(shù)人才專業(yè)化培訓(xùn)。
我國目前對(duì)于臨床研究，包括IIT項(xiàng)目的總體管理理念大多停留在以成果為導(dǎo)向的傳統(tǒng)基礎(chǔ)研究范式，遵循藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)中倫理和科學(xué)的原則管理，在醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域“重基礎(chǔ)，輕臨床”的觀念仍需進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。在項(xiàng)目的成果產(chǎn)出管理與轉(zhuǎn)化上，基于臨床科研制定的中國臨床指南不多，基于循證醫(yī)學(xué)力度和范圍仍不足。開展IIT項(xiàng)目有利于臨床醫(yī)生將臨床診療工作獲得的直接經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)的臨床指南，而臨床科研人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，缺乏引導(dǎo)，并未以發(fā)現(xiàn)臨床問題、開展臨床科研為導(dǎo)向開展臨床工作[12]。IIT管理架構(gòu)在國外，國家層面對(duì)于臨床研究項(xiàng)目審查重視受試者的保護(hù)和項(xiàng)目的科學(xué)性，相關(guān)法律法規(guī)較為完善，不以注冊(cè)為目的且結(jié)果不用于商業(yè)行為的IIT可以由學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或大學(xué)管理。
部分國家建立并發(fā)展形成較成熟的以大學(xué)、醫(yī)療集團(tuán)等為核心的區(qū)域性、中心化的學(xué)術(shù)型臨床研究管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范項(xiàng)目支持與管理。大學(xué)作為管理的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)IIT項(xiàng)目審核、統(tǒng)計(jì)分析、項(xiàng)目支持、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)管理等功能。其中有一部分是政府導(dǎo)向促進(jìn)大學(xué)為核心的臨床科研網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。美國為推進(jìn)臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)發(fā)展，布局臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，在大學(xué)設(shè)立臨床研究中心，每個(gè)中心擁有特色臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和足夠的臨床資源，如NIH依托范德堡大學(xué)建立臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)基金(CTSA)聯(lián)盟的總協(xié)調(diào)中心。
另一部分是以需求為導(dǎo)向，在學(xué)校/醫(yī)學(xué)院自發(fā)成立臨床研究中心或機(jī)構(gòu)辦，以大學(xué)的流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法學(xué)學(xué)科為核心，來負(fù)責(zé)IIT的技術(shù)支持和管理。以醫(yī)療集團(tuán)為核心的區(qū)域管理架構(gòu)中，集團(tuán)在戰(zhàn)略和實(shí)施層面上給予成員單位資助，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源流動(dòng)，提高管理水平和服務(wù)效率，并延伸到臨床研究管理支撐功能，對(duì)于研究的開展也發(fā)揮著積極的作用。
我國藥物臨床試驗(yàn)的管理目前主要由藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理，到2017年機(jī)構(gòu)已超600家[13]，機(jī)構(gòu)管理實(shí)行行政許可準(zhǔn)入制，即須通過國家資格認(rèn)定并定期復(fù)查[14]。IIT管理主要參考藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)政策法規(guī)，有一定的條件和具體措施，但暫無特定的法規(guī)和指南，也仍存在人力、技術(shù)等問題，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。從管理部門或機(jī)構(gòu)角度而言，我國IIT管理還比較分散，醫(yī)院主要以藥物臨床試驗(yàn)管理流程進(jìn)行管理，管理責(zé)任部門由藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)或科研管理部門承擔(dān)，以GCP為基礎(chǔ)開展倫理審查等工作。
目前國內(nèi)部分醫(yī)院已專設(shè)臨床研究管理機(jī)構(gòu)/中心，建立IIT運(yùn)行管理制度和流程的內(nèi)部規(guī)范，如中山大學(xué)腫瘤防治中心等。機(jī)構(gòu)/中心對(duì)IIT項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)分析等技術(shù)支持，而系統(tǒng)的全流程管理和質(zhì)量控制較少。近年來我國也有大學(xué)探索成立IIT管理機(jī)構(gòu)，如北京大學(xué)在2008年成立的北京大學(xué)臨床研究所、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2017年成立的臨床研究中心等，其功能較國外對(duì)應(yīng)機(jī)構(gòu)相對(duì)完善，能夠支持IIT項(xiàng)目開展，但建設(shè)總量還不多，推廣度還顯不足。而我國醫(yī)療集團(tuán)大多以區(qū)域聯(lián)合診療為主要合作內(nèi)容，臨床科研合作較少。
IIT管理戰(zhàn)略與方法國外的管理戰(zhàn)略與方法：(1)通過國家導(dǎo)向發(fā)布重大研究項(xiàng)目，支持大型臨床與轉(zhuǎn)化研究的開展。(2)通過立法、指南等方式形成保障機(jī)制，簡化IIT的注冊(cè)、立項(xiàng)流程。(3)以大學(xué)/科研機(jī)構(gòu)為核心加強(qiáng)臨床資源整合，在IIT的立項(xiàng)、審批、研究設(shè)計(jì)指導(dǎo)、執(zhí)行等多方面給予技術(shù)支持，組織協(xié)調(diào)學(xué)科交叉團(tuán)隊(duì)，合作開展研究工作。
(4)在臨床數(shù)據(jù)資源共享中，美英等國均以政府為主導(dǎo)，建設(shè)臨床數(shù)據(jù)試驗(yàn)共享平臺(tái)，完善相關(guān)的政策法規(guī)。(5)國外臨床研究機(jī)構(gòu)已建立相對(duì)穩(wěn)定的高水平研究團(tuán)隊(duì)[16]，人才培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的專業(yè)學(xué)位課程培養(yǎng)以理論授課為主，結(jié)合案例分析和研究實(shí)踐;而對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入工作崗位的研究人員和技術(shù)人員，培訓(xùn)的重點(diǎn)更側(cè)重于倫理與法規(guī)、技能培訓(xùn)等臨床研究實(shí)踐應(yīng)用。
我國的管理戰(zhàn)略與方法：(1)國家層面已出臺(tái)了政策性指導(dǎo)文件，各地方也開始重視臨床研究項(xiàng)目申報(bào)，但總量較基礎(chǔ)科研項(xiàng)目相差甚遠(yuǎn)。(2)政策法規(guī)從立項(xiàng)、執(zhí)行、監(jiān)管、數(shù)據(jù)共享上，可參考藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則，但缺乏針對(duì)IIT的法規(guī)指導(dǎo)。(3)在提升研究質(zhì)量方面，IIT的質(zhì)量管理與新藥臨床試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究存在差異，不能僅靠國家藥品監(jiān)督管理局組織的監(jiān)管審核、數(shù)據(jù)監(jiān)查等工作[17]。此外，大學(xué)/研究機(jī)構(gòu)/醫(yī)療集團(tuán)等組織的區(qū)域醫(yī)療整合優(yōu)勢也未充分發(fā)揮，尚未形成區(qū)域性IIT服務(wù)支持和監(jiān)管架構(gòu)。
(4)臨床研究數(shù)據(jù)共享方面，國家層面建立了中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心平臺(tái)，規(guī)范、共享注冊(cè)信息，但尚待進(jìn)一步推進(jìn)[18];已有醫(yī)院基于科研課題需求，構(gòu)建�？茢�(shù)據(jù)庫及管理規(guī)范，但由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等限制，僅提供本院內(nèi)部共享渠道[19]。(5)專業(yè)人才培養(yǎng)方面，北京大學(xué)設(shè)立“臨床研究方法學(xué)”專業(yè)，取得研究生學(xué)位點(diǎn)并開始招生，培養(yǎng)方法學(xué)人才;暨南大學(xué)設(shè)置臨床試驗(yàn)管理專業(yè)，培養(yǎng)臨床試驗(yàn)的管理人才。大學(xué)、醫(yī)院舉辦學(xué)歷后教育、技能培訓(xùn)方面相關(guān)內(nèi)容的講座，并開展關(guān)于倫理、技能培訓(xùn)、研究設(shè)計(jì)培訓(xùn)班[20]，但缺乏系統(tǒng)性和持續(xù)性。對(duì)專技人員，如臨床協(xié)調(diào)員(CRC)，由中國藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟起草發(fā)布行業(yè)規(guī)范，可擴(kuò)展適用研究護(hù)士，但職業(yè)能力認(rèn)證和能力測試的組織實(shí)施仍需進(jìn)一步落實(shí)。
對(duì)我國IIT管理模式構(gòu)建的建議從管理理念上，應(yīng)遵循倫理性與科學(xué)性的原則，建立適合IIT的項(xiàng)目評(píng)價(jià)機(jī)制體系。以提升臨床研究質(zhì)量為核心，引導(dǎo)研究者從項(xiàng)目設(shè)計(jì)開始，注重項(xiàng)目科學(xué)性、可行性及過程中的質(zhì)量控制，得到能夠推廣應(yīng)用于臨床的科研成果，提供直接經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，形成適合我國的臨床指南。從管理架構(gòu)上，國家政策層面應(yīng)參考現(xiàn)有的藥物臨床試驗(yàn)的各類管理規(guī)定與辦法，進(jìn)一步明確政策法規(guī)對(duì)于IIT的適用范圍及各層級(jí)管理機(jī)構(gòu)與審批權(quán)限。
在區(qū)域?qū)用妫髮W(xué)或醫(yī)療集團(tuán)可以發(fā)揮學(xué)術(shù)、管理職能，建設(shè)學(xué)術(shù)型臨床研究中心或管理部門，支持醫(yī)院高水平IIT項(xiàng)目開展。醫(yī)院層面，應(yīng)建立功能健全的臨床研究中心構(gòu)架[21]，基于學(xué)科優(yōu)勢和醫(yī)院本身對(duì)于機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃，功能建設(shè)上有所側(cè)重，比如除倫理審查、方案設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)支持的功能外，可建立Ⅰ期病房、醫(yī)院研究者培訓(xùn)部、原始資料管理室等支持IIT項(xiàng)目的進(jìn)行;也可設(shè)置研究室，用于開展臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物信息學(xué)基礎(chǔ)研究以及與臨床科室相關(guān)的交叉學(xué)科研究。從管理戰(zhàn)略與方法上，一是加強(qiáng)區(qū)域化、中心化管理組織結(jié)構(gòu)方式。
加強(qiáng)實(shí)施單位與大學(xué)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，區(qū)域內(nèi)建設(shè)臨床研究管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、臨床研究數(shù)據(jù)共享標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，推動(dòng)IIT管理政策和共識(shí)的制定。探索區(qū)域倫理的有效監(jiān)管，成立中心倫理委員會(huì)，推廣組長單位倫理審查互認(rèn)。綜合性大學(xué)臨床研究中心協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院間的臨床資源，共享臨床研究方法學(xué)資源，緩解醫(yī)院中心初建階段統(tǒng)計(jì)師、項(xiàng)目經(jīng)理等人員的不足。醫(yī)療集團(tuán)或管理部門在政策導(dǎo)向、管理培訓(xùn)、項(xiàng)目資助等方面應(yīng)給予成員單位較大支持。二是加速開展有針對(duì)性的人才培養(yǎng)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)工作。
大學(xué)層面注重臨床醫(yī)學(xué)、方法學(xué)人才培養(yǎng)及學(xué)歷后教育，從選修課開始逐步將臨床研究方法學(xué)納入培養(yǎng)計(jì)劃中。醫(yī)療集團(tuán)從臨床研究中心建設(shè)戰(zhàn)略、臨床研究體系建設(shè)角度開展國際化的專題專項(xiàng)培訓(xùn)，能夠更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床研究體系建設(shè)工作，吸收國外項(xiàng)目管理與平臺(tái)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)技術(shù)。此外臨床科研人員及CRC等專技人員職稱、職務(wù)晉升也可根據(jù)資格認(rèn)定、個(gè)人技能評(píng)估、成果貢獻(xiàn)度等進(jìn)行考量。
展望
綜上所述，我國目前IIT數(shù)量增長較快，雖然管理理念、管理架構(gòu)、管理戰(zhàn)略與方法3個(gè)方面均與國外存在一定差距，但發(fā)展?jié)摿薮蟆Ｏ嘈盼磥韼啄陼?huì)是IIT管理模式建設(shè)的高速發(fā)展期，隨著管理模式的不斷完善，將更有利于IIT的開展，將有更多優(yōu)秀的臨床科研成果產(chǎn)出并真正應(yīng)用于臨床，造�；颊摺�
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作者：孫喆1，謝麗1，胡婷婷1，沈恩璐1，呂文文1，渠田田1，楊佳泓2，錢碧云1
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