本文摘要：【摘要】天然牙的冠根比理論已經(jīng)被口腔醫(yī)學領(lǐng)域廣泛認同，在預測判斷天然牙的保留價值、義齒修復時基牙選擇等方面有著重要的臨床意義。過去幾十年中，學者們根據(jù)天然牙的冠根比理論，提倡植入盡量長的種植體以提高成功率。然而隨著短種植體的應用，種植理念
【摘要】天然牙的冠根比理論已經(jīng)被口腔醫(yī)學領(lǐng)域廣泛認同，在預測判斷天然牙的保留價值、義齒修復時基牙選擇等方面有著重要的臨床意義。過去幾十年中，學者們根據(jù)天然牙的冠根比理論，提倡植入盡量長的種植體以提高成功率。然而隨著短種植體的應用，種植理念發(fā)生了新的變化，種植義齒冠根比(crown⁃implantratio，C/I)與并發(fā)癥的關(guān)系成為了目前研究的熱點之一。本文根據(jù)循證文獻就C/I的概念、C/I與種植體存留率及種植修復臨床并發(fā)癥進行分析討論和總結(jié)，并提出建議：雖然目前多數(shù)的研究表明C/I與種植體存留率及頸部邊緣骨吸收無顯著相關(guān)性，但可能會增加機械并發(fā)癥的風險。建議臨床種植修復時C/I值盡量小于3，冠長盡量小于15mm;同時在使用短種植體及超短種植體時，選用增加骨⁃種植體接觸面積的種植體系統(tǒng)，采用聯(lián)冠或橋等夾板式修復方式。
【關(guān)鍵詞】種植牙;短種植體;冠根比;種植體存留率;生物并發(fā)癥;種植體頸部骨吸收;種植體周圍炎;機械并發(fā)癥;聯(lián)冠修復
隨著種植體表面處理的不斷改進，以及短種植體的發(fā)展與應用，種植義齒適應證逐步擴大，使一些牙槽骨吸收嚴重、骨高度不足、咬合空間增大的患者得以種植修復，這必然導致種植義齒冠根比(crown⁃implantratio，C/I)的增大。在進行短種植體的臨床研究時，不可避免需要考慮C/I的影響。
因此，種植義齒的C/I與種植修復的長期成功率的關(guān)系成了許多臨床醫(yī)師和學者需考慮的因素。雖其結(jié)論仍存在爭議，但仍可總結(jié)各學者的研究來給予臨床一些指導與啟發(fā)。種植治療中的臨床并發(fā)癥主要包括生物并發(fā)癥和機械并發(fā)癥。本文主要針對C/I與種植體存留率、生物學并發(fā)癥以及機械并發(fā)癥的關(guān)系進行闡述。
1種植義齒冠根比的概念
C/I分為臨床冠根比(clinicalcrown⁃implantra⁃tio，cC/I)和解剖冠根比(anatomicalcrown⁃implantratio，aC/I)。cC/I指修復體頂端至骨⁃種植體界面的高度/種植體末端至骨⁃種植體界面的高度。aC/I指修復體頂端至修復體⁃基臺界面的高度/種植體末端至修復體⁃基臺界面的高度。簡單來說，使用cC/I時，杠桿臂的支點位于種植體⁃骨界面的牙槽嵴頂，而aC/I杠桿臂的支點位于基臺肩臺處。
隨著牙槽骨的吸收，只要牙冠高度沒變化，aC/I是不變的;而cC/I會隨著牙槽骨的吸收而增大。因此，多數(shù)學者認為cC/I更能反應真實的情況。因此，目前大多數(shù)文章是以cC/I為研究參數(shù)，或同時統(tǒng)計兩種C/I值，也有學者在評估機械并發(fā)癥時應用aC/I，而評估生物并發(fā)癥時采用cC/I[1]。
在天然牙牙體缺損的全冠修復中，適當?shù)幕拦诟仁潜ＷC修復體長期預后的關(guān)鍵因素之一。其重要性可以用I類杠桿的生物力學概念來解釋。當超過一定的冠根比時，牙周會更容易受到嚴重咬合力的傷害。McGuire和Nunn[2]在一項對100例牙周炎患者預測牙齒缺失的8年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)：預測天然牙的長期預后時，冠根比是臨床醫(yī)生要考慮的一個重要因素。冠根比越小越符合生物力學原則，理想冠根比是1∶2或更低，一般不能超過1∶1[3]。但由于種植體缺乏天然牙的牙周膜，種植體與骨的連接是通過骨整合，因此天然牙的冠根比原則可能并不適用于種植義齒。
2種植義齒冠根比與種植體存留率
不利的C/I往往出現(xiàn)在牙槽骨吸收、頜間距離增大、骨高度不足的患者當中，此時往往采用短種植體進行修復。臨床研究表明[4⁃5]：C/I違反了Anter法則的種植修復仍可成功存留于患者口內(nèi)，種植C/I與種植體存留率間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[6⁃7]。近幾年的臨床研究[8]以及系統(tǒng)性綜述[9]也表明，短種植體與常規(guī)種植體一樣具有較高的存留率，C/I與種植體的存留率無顯著相關(guān)性，不利的C/I也并不會引起種植體的失敗[8⁃10]。
在短種植單冠修復的研究中[11⁃14]，短種植體的存留率較高(均大于91.3%)，C/I與種植體存留率未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性：短種植體單冠修復能夠在臨床上應用良好[11]。但Naenni等[12]等認為6mm短種植體的5年存留率顯著比10mm常規(guī)種植體低，上頜和下頜差異無統(tǒng)計學意義。這與Mezzomo等[13]的結(jié)論一致。Fabio等[15]的研究表明6mm種植體較10mm種植體出現(xiàn)種植體失敗的可能性更大。
也有研究認為，短種植體失敗的高峰期在植入后4～6年[16]，但標準長度種植體失敗率的高峰時間在使用后6～8年，短種植體較標準長度種植體早2.5年[17]。雖然目前的研究證明短種植體的存留率較高，并沒有發(fā)現(xiàn)C/I與種植失敗的直接相關(guān)性[18]，但進行單冠修復時，增大C/I，種植體遠期風險較長種植體更高。臨床上對于6mm短種植體或4mm的超短種植體，推薦聯(lián)冠修復或增大種植體直徑以降低遠期風險。
3種植義齒冠根比與生物并發(fā)癥的關(guān)系
頸部骨吸收一直是研究C/I的學者們關(guān)注的焦點[19]。因為種植體與牙槽骨的結(jié)合程度，特別是臨近牙槽嵴頂?shù)墓俏粘潭戎苯佑绊懼N植體的成功率。C/I與種植體頸部骨吸收的關(guān)系一直存在爭議，而應力與骨的吸收、改建息息相關(guān)，在研究骨的吸收或改建時往往要先研究其所受到的應力情況。
3.1種植義齒冠根比與種植體頸部骨應力的關(guān)系
在分析種植體頸部骨吸收時，需分析種植體受力時頸部骨應力分布情況[20]。種植體支持的修復體是一種I類杠桿的力學形式。當冠根比增大時，會使垂直向的力臂增大，這可能會增加頸部骨應力。同時由于牙冠存在近遠中向及頰舌向的懸臂(相對于種植體直徑而言的懸臂)，C/I的增加會增大所受的非軸向力。通過三維有限元分析，有研究發(fā)現(xiàn)C/I增大，頸部皮質(zhì)骨的應力增大[21]。
而Verri等[22]發(fā)現(xiàn)頸部骨所受的應力與受力方向相關(guān)：在軸向受力時，不同冠長有相似的應力分布;在受到非軸向力時，冠長增加，一側(cè)的應力增大，最大應力值是軸向受力最大值的5倍以上;但同樣的，在所有的模型中，隨著冠長增加，皮質(zhì)骨的應力均增大。有研究報道，牙冠高度每增加1mm，應力可能增加20%[3]。Wang等[23]通過有限元分析還發(fā)現(xiàn)縮短冠長來降低C/I以及通過增長種植體長度來降低C/I，能更顯著減小種植體周圍骨應力。
在另一項三維有限元分析中發(fā)現(xiàn)，增加種植體直徑(C/I不變)可減小3.5倍頸部應力，而增加種植體長度(C/I減小)只可減小1.65倍應力;這意味著前者C/I比后者大，卻應力降低更多[24]。Moraes等[25]對C/I較大的單冠種植的三維有限元分析也表明較常規(guī)直徑種植體，寬直徑種植體應力分布更有利。而Sotto⁃Maior等[26]等認為，C/I影響應力分布僅僅是在受到非軸向力時。
由此可見，增大種植體的直徑比增大種植體的長度能更有效改善應力分布。但種植體的長度與骨應力之間的相關(guān)性沒有被證實，且相比種植體長度而言，頸部應力與冠高度更相關(guān)。C/I與頸部應力并非線性正相關(guān)的關(guān)系，只能說C/I增大，種植體頸部應力增大的風險增高。
3.2種植義齒冠根比與頸部骨吸收的關(guān)系
許多理論研究表明，種植體的頸部2～3mm是主要承擔力量并傳到至骨的部位[3]，因而選擇長種植體來降低C/I并不能有效降低頸部應力。種植體頸部的應力與頸部的骨吸收的關(guān)系是研究者們所關(guān)心的。Hingsammer等[27]對6.5mm短種植體的臨床研究結(jié)果中表明C/I增大，提高了頸部骨應力，其與邊緣骨吸收緊密相關(guān)，這與一些學者研究相似[28]。
Anitu等[6]等發(fā)現(xiàn)冠高度平均為17mm時，骨吸收小于2mm;當冠高度平均21mm時，骨吸收大于2mm，因此提出：對于頸部骨吸收，相較于C/I，冠高度是更有效的影響參數(shù)。Hingsammer等[27]建議C/I不要超過1.7，以避免可能造成的頸部骨吸收。但有學者提出，根據(jù)Wolff’s原則，骨會適應局部力學環(huán)境[29⁃30]，應力增大不一定會引起骨吸收，這一結(jié)論得到大多數(shù)學者的支持[31]。
5年臨床縱向研究也證實高C/I與種植體邊緣骨吸收無關(guān)[32]。甚至，有學者發(fā)現(xiàn)高C/I時，頸部骨吸收更少[33]。這可能是由于骨對受力刺激的本能反應，在受到咬合力的刺激時，刺激部分區(qū)域骨的形成，但該應力的閾值尚未明確。Garaicoa⁃Pazmiño等[34]的研究也得出了相似的結(jié)論：當C/I在0.6/1～2.36/1時，C/I值越高，頸部邊緣骨吸收越少。也有研究認為冠的近遠中徑與頸部骨吸收有關(guān)[11，35]，這可能與近遠中徑會增大種植體所受的側(cè)向力有關(guān)�？傮w來看，目前大多數(shù)學者的臨床研究未發(fā)現(xiàn)C/I與種植支持式修復體的種植體頸部骨吸收有顯著相關(guān)性[35⁃37]。但由于臨床極端C/I病例較少，其結(jié)論存在一定的局限性。在臨床上不能忽視在冠高度較大時種植體頸部應力增加的風險。在臨床應用短種植體時，冠高度過大或近遠中徑過大時需謹慎使用。
4種植義齒冠根比與機械并發(fā)癥
種植修復常見的機械并發(fā)癥有：螺絲松動、螺絲折斷、基臺松動、基臺折斷、種植體折裂、牙冠松動、支架折斷、烤瓷冠崩瓷等[31，38]。三維有限元法被認為是一種有效的生物力學分析工具[39]。與機械并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)的是機械部件所受到的應力大小。在種植體三維有限元分析的模型中，種植體軸向受力時，應力集中在種植體與螺絲及基臺與種植體界面之間，不同C/I時應力大小無顯著差別;而非軸向受力時，隨著牙冠增長，C/I增大，杠桿臂增大，這兩個界面之間的應力明顯增大[22]。
Ramos等[40]對不同C/I的三維有限元應力分析也得到了相似的結(jié)果：在受到軸向力時，冠的高度不影響螺絲的應力;但在受到側(cè)向力時，冠的高度在12.5～15mm時，會顯著影響螺絲和皮質(zhì)骨的應力分布。Nissan團隊[41]的研究也表明冠長小于15mm時，無論C/I多大，均可期望獲得較高的成功率;而冠長大于15mm，出現(xiàn)機械并發(fā)癥的風險增大。
可見，在受側(cè)向力時，增大的C/I及牙冠高度可能會增加出現(xiàn)機械并發(fā)癥的風險。在C/I與機械并發(fā)癥的關(guān)系的臨床研究中，不同團隊觀點不一致。部分學者認為C/I與機械并發(fā)癥無顯著相關(guān)性[10]。有學者對6mm種植體的單冠修復的1～5年隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)高C/I與機械并發(fā)癥顯著相關(guān)[11]。有研究表明：懸臂大于15mm、夜磨牙、修復體支架長度等與機械并發(fā)癥發(fā)生概率增大有關(guān)，而固位方式(螺絲或粘結(jié))、使用了角度基臺、C/I等與機械并發(fā)癥無明顯相關(guān)性[42]。
而另一些研究證明短種植體的應用使C/I增大，導致螺絲松動、螺絲折斷、崩瓷等機械并發(fā)癥的風險增大[43⁃44]。這與Sun等[31]回顧性隊列研究的結(jié)果相同，且解剖牙冠越長，發(fā)生機械并發(fā)癥的風險越高[38]。同時，研究者發(fā)現(xiàn)由于臨床上研究C/I與機械并發(fā)癥的關(guān)系時，往往采用的是短種植體與高的解剖牙冠的修復方式，在進行總結(jié)分析時，部分研究者認為牙冠解剖高度與C/I應是兩個概念。雖然往往牙冠高度增大，可能會導致C/I增大，但不是必然的。
Nissan等[41]認為冠高大于15mm時，會增加機械并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然目前多數(shù)學者支持在種植義齒修復中，牙冠高度增大及C/I的增大會增加出現(xiàn)機械并發(fā)癥的風險的結(jié)論，但仍存在一定的爭議。建議臨床上在C/I增大時，盡量減小牙冠高度，同時進行精細的調(diào)處理，減小風險。
5總結(jié)與建議
目前大多數(shù)臨床研究均表明C/I與種植體存留率及頸部邊緣骨吸收等生物學并發(fā)癥無顯著相關(guān)性，但可能會增加機械并發(fā)癥的風險。筆者認為對這些結(jié)論還有待進一步研究，其原因：①體外研究的三維有限元分析采用計算機模擬環(huán)境，材料特質(zhì)假定為線性、各向同性和均勻性，受力為靜態(tài)咬合載荷，其缺乏生物應答反應，故不能客觀反應臨床情況;②臨床研究收集的病例中，C/I>3的病例臨床上較少，在研究樣本中占總樣本中的數(shù)量偏低;且部分病例的種植修復設(shè)計方式為夾板式聯(lián)冠修復，故不利的C/I導致的危害因夾板的設(shè)計而減小了;③推薦的理想天然牙冠根比是1∶2，由于種植體的骨結(jié)合機制與天然牙不同，C/I可不完全遵守天然牙的Anter法則，其理想范圍目前尚無定論。筆者建議臨床種植修復時冠根比盡量小于3，冠長盡量小于15mm。
口腔醫(yī)學論文投稿刊物：《中華口腔醫(yī)學研究》于2007年2月創(chuàng)刊。本刊由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主管，中華醫(yī)學會主辦，中山大學光華口腔醫(yī)學院承辦，中華醫(yī)學電子音像出版社有限責任公司出版，以CN11-9285/R和ISSN1674-1366面向國內(nèi)外公開發(fā)行。
為減小種植修復出現(xiàn)機械并發(fā)癥的發(fā)生率，建議當臨床上選擇<6mm短種植體及超短種植體時，盡可能選用大直徑、同時選擇能增加骨⁃種植體接觸面積的種植體系統(tǒng)。并且采用聯(lián)冠或橋等夾板式設(shè)計和沒有懸臂負荷等修復方式，以減小各部分機械部件及骨的應力。隨著目前種植系統(tǒng)和生物材料的日漸成熟，種植系統(tǒng)表面設(shè)計的不斷改進，使種植體表面的螺紋設(shè)計達到更為合理地分散生物力學的方向及分布，使C/I值較大的種植牙也能在臨床上取得較高的成功率[45]。
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作者：徐淑蘭，郭澤鴻，寧穎圓，高巖
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