本文摘要：【摘要】天然牙的冠根比理論已經(jīng)被口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛認(rèn)同，在預(yù)測判斷天然牙的保留價(jià)值、義齒修復(fù)時(shí)基牙選擇等方面有著重要的臨床意義。過去幾十年中，學(xué)者們根據(jù)天然牙的冠根比理論，提倡植入盡量長的種植體以提高成功率。然而隨著短種植體的應(yīng)用，種植理念
【摘要】天然牙的冠根比理論已經(jīng)被口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛認(rèn)同，在預(yù)測判斷天然牙的保留價(jià)值、義齒修復(fù)時(shí)基牙選擇等方面有著重要的臨床意義。過去幾十年中，學(xué)者們根據(jù)天然牙的冠根比理論，提倡植入盡量長的種植體以提高成功率。然而隨著短種植體的應(yīng)用，種植理念發(fā)生了新的變化，種植義齒冠根比(crown⁃implantratio，C/I)與并發(fā)癥的關(guān)系成為了目前研究的熱點(diǎn)之一。本文根據(jù)循證文獻(xiàn)就C/I的概念、C/I與種植體存留率及種植修復(fù)臨床并發(fā)癥進(jìn)行分析討論和總結(jié)，并提出建議：雖然目前多數(shù)的研究表明C/I與種植體存留率及頸部邊緣骨吸收無顯著相關(guān)性，但可能會(huì)增加機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議臨床種植修復(fù)時(shí)C/I值盡量小于3，冠長盡量小于15mm;同時(shí)在使用短種植體及超短種植體時(shí)，選用增加骨⁃種植體接觸面積的種植體系統(tǒng)，采用聯(lián)冠或橋等夾板式修復(fù)方式。
【關(guān)鍵詞】種植牙;短種植體;冠根比;種植體存留率;生物并發(fā)癥;種植體頸部骨吸收;種植體周圍炎;機(jī)械并發(fā)癥;聯(lián)冠修復(fù)
隨著種植體表面處理的不斷改進(jìn)，以及短種植體的發(fā)展與應(yīng)用，種植義齒適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，使一些牙槽骨吸收嚴(yán)重、骨高度不足、咬合空間增大的患者得以種植修復(fù)，這必然導(dǎo)致種植義齒冠根比(crown⁃implantratio，C/I)的增大。在進(jìn)行短種植體的臨床研究時(shí)，不可避免需要考慮C/I的影響。
因此，種植義齒的C/I與種植修復(fù)的長期成功率的關(guān)系成了許多臨床醫(yī)師和學(xué)者需考慮的因素。雖其結(jié)論仍存在爭議，但仍可總結(jié)各學(xué)者的研究來給予臨床一些指導(dǎo)與啟發(fā)。種植治療中的臨床并發(fā)癥主要包括生物并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥。本文主要針對C/I與種植體存留率、生物學(xué)并發(fā)癥以及機(jī)械并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行闡述。
1種植義齒冠根比的概念
C/I分為臨床冠根比(clinicalcrown⁃implantra⁃tio，cC/I)和解剖冠根比(anatomicalcrown⁃implantratio，aC/I)。cC/I指修復(fù)體頂端至骨⁃種植體界面的高度/種植體末端至骨⁃種植體界面的高度。aC/I指修復(fù)體頂端至修復(fù)體⁃基臺(tái)界面的高度/種植體末端至修復(fù)體⁃基臺(tái)界面的高度。簡單來說，使用cC/I時(shí)，杠桿臂的支點(diǎn)位于種植體⁃骨界面的牙槽嵴頂，而aC/I杠桿臂的支點(diǎn)位于基臺(tái)肩臺(tái)處。
隨著牙槽骨的吸收，只要牙冠高度沒變化，aC/I是不變的;而cC/I會(huì)隨著牙槽骨的吸收而增大。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為cC/I更能反應(yīng)真實(shí)的情況。因此，目前大多數(shù)文章是以cC/I為研究參數(shù)，或同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩種C/I值，也有學(xué)者在評估機(jī)械并發(fā)癥時(shí)應(yīng)用aC/I，而評估生物并發(fā)癥時(shí)采用cC/I[1]。
在天然牙牙體缺損的全冠修復(fù)中，適當(dāng)?shù)幕拦诟仁潜ＷC修復(fù)體長期預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。其重要性可以用I類杠桿的生物力學(xué)概念來解釋。當(dāng)超過一定的冠根比時(shí)，牙周會(huì)更容易受到嚴(yán)重咬合力的傷害。McGuire和Nunn[2]在一項(xiàng)對100例牙周炎患者預(yù)測牙齒缺失的8年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)：預(yù)測天然牙的長期預(yù)后時(shí)，冠根比是臨床醫(yī)生要考慮的一個(gè)重要因素。冠根比越小越符合生物力學(xué)原則，理想冠根比是1∶2或更低，一般不能超過1∶1[3]。但由于種植體缺乏天然牙的牙周膜，種植體與骨的連接是通過骨整合，因此天然牙的冠根比原則可能并不適用于種植義齒。
2種植義齒冠根比與種植體存留率
不利的C/I往往出現(xiàn)在牙槽骨吸收、頜間距離增大、骨高度不足的患者當(dāng)中，此時(shí)往往采用短種植體進(jìn)行修復(fù)。臨床研究表明[4⁃5]：C/I違反了Anter法則的種植修復(fù)仍可成功存留于患者口內(nèi)，種植C/I與種植體存留率間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[6⁃7]。近幾年的臨床研究[8]以及系統(tǒng)性綜述[9]也表明，短種植體與常規(guī)種植體一樣具有較高的存留率，C/I與種植體的存留率無顯著相關(guān)性，不利的C/I也并不會(huì)引起種植體的失敗[8⁃10]。
在短種植單冠修復(fù)的研究中[11⁃14]，短種植體的存留率較高(均大于91.3%)，C/I與種植體存留率未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性：短種植體單冠修復(fù)能夠在臨床上應(yīng)用良好[11]。但Naenni等[12]等認(rèn)為6mm短種植體的5年存留率顯著比10mm常規(guī)種植體低，上頜和下頜差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Mezzomo等[13]的結(jié)論一致。Fabio等[15]的研究表明6mm種植體較10mm種植體出現(xiàn)種植體失敗的可能性更大。
也有研究認(rèn)為，短種植體失敗的高峰期在植入后4～6年[16]，但標(biāo)準(zhǔn)長度種植體失敗率的高峰時(shí)間在使用后6～8年，短種植體較標(biāo)準(zhǔn)長度種植體早2.5年[17]。雖然目前的研究證明短種植體的存留率較高，并沒有發(fā)現(xiàn)C/I與種植失敗的直接相關(guān)性[18]，但進(jìn)行單冠修復(fù)時(shí)，增大C/I，種植體遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)較長種植體更高。臨床上對于6mm短種植體或4mm的超短種植體，推薦聯(lián)冠修復(fù)或增大種植體直徑以降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。
3種植義齒冠根比與生物并發(fā)癥的關(guān)系
頸部骨吸收一直是研究C/I的學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)[19]。因?yàn)榉N植體與牙槽骨的結(jié)合程度，特別是臨近牙槽嵴頂?shù)墓俏粘潭戎苯佑绊懼N植體的成功率。C/I與種植體頸部骨吸收的關(guān)系一直存在爭議，而應(yīng)力與骨的吸收、改建息息相關(guān)，在研究骨的吸收或改建時(shí)往往要先研究其所受到的應(yīng)力情況。
3.1種植義齒冠根比與種植體頸部骨應(yīng)力的關(guān)系
在分析種植體頸部骨吸收時(shí)，需分析種植體受力時(shí)頸部骨應(yīng)力分布情況[20]。種植體支持的修復(fù)體是一種I類杠桿的力學(xué)形式。當(dāng)冠根比增大時(shí)，會(huì)使垂直向的力臂增大，這可能會(huì)增加頸部骨應(yīng)力。同時(shí)由于牙冠存在近遠(yuǎn)中向及頰舌向的懸臂(相對于種植體直徑而言的懸臂)，C/I的增加會(huì)增大所受的非軸向力。通過三維有限元分析，有研究發(fā)現(xiàn)C/I增大，頸部皮質(zhì)骨的應(yīng)力增大[21]。
而Verri等[22]發(fā)現(xiàn)頸部骨所受的應(yīng)力與受力方向相關(guān)：在軸向受力時(shí)，不同冠長有相似的應(yīng)力分布;在受到非軸向力時(shí)，冠長增加，一側(cè)的應(yīng)力增大，最大應(yīng)力值是軸向受力最大值的5倍以上;但同樣的，在所有的模型中，隨著冠長增加，皮質(zhì)骨的應(yīng)力均增大。有研究報(bào)道，牙冠高度每增加1mm，應(yīng)力可能增加20%[3]。Wang等[23]通過有限元分析還發(fā)現(xiàn)縮短冠長來降低C/I以及通過增長種植體長度來降低C/I，能更顯著減小種植體周圍骨應(yīng)力。
在另一項(xiàng)三維有限元分析中發(fā)現(xiàn)，增加種植體直徑(C/I不變)可減小3.5倍頸部應(yīng)力，而增加種植體長度(C/I減小)只可減小1.65倍應(yīng)力;這意味著前者C/I比后者大，卻應(yīng)力降低更多[24]。Moraes等[25]對C/I較大的單冠種植的三維有限元分析也表明較常規(guī)直徑種植體，寬直徑種植體應(yīng)力分布更有利。而Sotto⁃Maior等[26]等認(rèn)為，C/I影響應(yīng)力分布僅僅是在受到非軸向力時(shí)。
由此可見，增大種植體的直徑比增大種植體的長度能更有效改善應(yīng)力分布。但種植體的長度與骨應(yīng)力之間的相關(guān)性沒有被證實(shí)，且相比種植體長度而言，頸部應(yīng)力與冠高度更相關(guān)。C/I與頸部應(yīng)力并非線性正相關(guān)的關(guān)系，只能說C/I增大，種植體頸部應(yīng)力增大的風(fēng)險(xiǎn)增高。
3.2種植義齒冠根比與頸部骨吸收的關(guān)系
許多理論研究表明，種植體的頸部2～3mm是主要承擔(dān)力量并傳到至骨的部位[3]，因而選擇長種植體來降低C/I并不能有效降低頸部應(yīng)力。種植體頸部的應(yīng)力與頸部的骨吸收的關(guān)系是研究者們所關(guān)心的。Hingsammer等[27]對6.5mm短種植體的臨床研究結(jié)果中表明C/I增大，提高了頸部骨應(yīng)力，其與邊緣骨吸收緊密相關(guān)，這與一些學(xué)者研究相似[28]。
Anitu等[6]等發(fā)現(xiàn)冠高度平均為17mm時(shí)，骨吸收小于2mm;當(dāng)冠高度平均21mm時(shí)，骨吸收大于2mm，因此提出：對于頸部骨吸收，相較于C/I，冠高度是更有效的影響參數(shù)。Hingsammer等[27]建議C/I不要超過1.7，以避免可能造成的頸部骨吸收。但有學(xué)者提出，根據(jù)Wolff’s原則，骨會(huì)適應(yīng)局部力學(xué)環(huán)境[29⁃30]，應(yīng)力增大不一定會(huì)引起骨吸收，這一結(jié)論得到大多數(shù)學(xué)者的支持[31]。
5年臨床縱向研究也證實(shí)高C/I與種植體邊緣骨吸收無關(guān)[32]。甚至，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高C/I時(shí)，頸部骨吸收更少[33]。這可能是由于骨對受力刺激的本能反應(yīng)，在受到咬合力的刺激時(shí)，刺激部分區(qū)域骨的形成，但該應(yīng)力的閾值尚未明確。Garaicoa⁃Pazmiño等[34]的研究也得出了相似的結(jié)論：當(dāng)C/I在0.6/1～2.36/1時(shí)，C/I值越高，頸部邊緣骨吸收越少。也有研究認(rèn)為冠的近遠(yuǎn)中徑與頸部骨吸收有關(guān)[11，35]，這可能與近遠(yuǎn)中徑會(huì)增大種植體所受的側(cè)向力有關(guān)�？傮w來看，目前大多數(shù)學(xué)者的臨床研究未發(fā)現(xiàn)C/I與種植支持式修復(fù)體的種植體頸部骨吸收有顯著相關(guān)性[35⁃37]。但由于臨床極端C/I病例較少，其結(jié)論存在一定的局限性。在臨床上不能忽視在冠高度較大時(shí)種植體頸部應(yīng)力增加的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床應(yīng)用短種植體時(shí)，冠高度過大或近遠(yuǎn)中徑過大時(shí)需謹(jǐn)慎使用。
4種植義齒冠根比與機(jī)械并發(fā)癥
種植修復(fù)常見的機(jī)械并發(fā)癥有：螺絲松動(dòng)、螺絲折斷、基臺(tái)松動(dòng)、基臺(tái)折斷、種植體折裂、牙冠松動(dòng)、支架折斷、烤瓷冠崩瓷等[31，38]。三維有限元法被認(rèn)為是一種有效的生物力學(xué)分析工具[39]。與機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)的是機(jī)械部件所受到的應(yīng)力大小。在種植體三維有限元分析的模型中，種植體軸向受力時(shí)，應(yīng)力集中在種植體與螺絲及基臺(tái)與種植體界面之間，不同C/I時(shí)應(yīng)力大小無顯著差別;而非軸向受力時(shí)，隨著牙冠增長，C/I增大，杠桿臂增大，這兩個(gè)界面之間的應(yīng)力明顯增大[22]。
Ramos等[40]對不同C/I的三維有限元應(yīng)力分析也得到了相似的結(jié)果：在受到軸向力時(shí)，冠的高度不影響螺絲的應(yīng)力;但在受到側(cè)向力時(shí)，冠的高度在12.5～15mm時(shí)，會(huì)顯著影響螺絲和皮質(zhì)骨的應(yīng)力分布。Nissan團(tuán)隊(duì)[41]的研究也表明冠長小于15mm時(shí)，無論C/I多大，均可期望獲得較高的成功率;而冠長大于15mm，出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大。
可見，在受側(cè)向力時(shí)，增大的C/I及牙冠高度可能會(huì)增加出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在C/I與機(jī)械并發(fā)癥的關(guān)系的臨床研究中，不同團(tuán)隊(duì)觀點(diǎn)不一致。部分學(xué)者認(rèn)為C/I與機(jī)械并發(fā)癥無顯著相關(guān)性[10]。有學(xué)者對6mm種植體的單冠修復(fù)的1～5年隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)高C/I與機(jī)械并發(fā)癥顯著相關(guān)[11]。有研究表明：懸臂大于15mm、夜磨牙、修復(fù)體支架長度等與機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生概率增大有關(guān)，而固位方式(螺絲或粘結(jié))、使用了角度基臺(tái)、C/I等與機(jī)械并發(fā)癥無明顯相關(guān)性[42]。
而另一些研究證明短種植體的應(yīng)用使C/I增大，導(dǎo)致螺絲松動(dòng)、螺絲折斷、崩瓷等機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大[43⁃44]。這與Sun等[31]回顧性隊(duì)列研究的結(jié)果相同，且解剖牙冠越長，發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[38]。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)由于臨床上研究C/I與機(jī)械并發(fā)癥的關(guān)系時(shí)，往往采用的是短種植體與高的解剖牙冠的修復(fù)方式，在進(jìn)行總結(jié)分析時(shí)，部分研究者認(rèn)為牙冠解剖高度與C/I應(yīng)是兩個(gè)概念。雖然往往牙冠高度增大，可能會(huì)導(dǎo)致C/I增大，但不是必然的。
Nissan等[41]認(rèn)為冠高大于15mm時(shí)，會(huì)增加機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然目前多數(shù)學(xué)者支持在種植義齒修復(fù)中，牙冠高度增大及C/I的增大會(huì)增加出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，但仍存在一定的爭議。建議臨床上在C/I增大時(shí)，盡量減小牙冠高度，同時(shí)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)處理，減小風(fēng)險(xiǎn)。
5總結(jié)與建議
目前大多數(shù)臨床研究均表明C/I與種植體存留率及頸部邊緣骨吸收等生物學(xué)并發(fā)癥無顯著相關(guān)性，但可能會(huì)增加機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為對這些結(jié)論還有待進(jìn)一步研究，其原因：①體外研究的三維有限元分析采用計(jì)算機(jī)模擬環(huán)境，材料特質(zhì)假定為線性、各向同性和均勻性，受力為靜態(tài)咬合載荷，其缺乏生物應(yīng)答反應(yīng)，故不能客觀反應(yīng)臨床情況;②臨床研究收集的病例中，C/I>3的病例臨床上較少，在研究樣本中占總樣本中的數(shù)量偏低;且部分病例的種植修復(fù)設(shè)計(jì)方式為夾板式聯(lián)冠修復(fù)，故不利的C/I導(dǎo)致的危害因夾板的設(shè)計(jì)而減小了;③推薦的理想天然牙冠根比是1∶2，由于種植體的骨結(jié)合機(jī)制與天然牙不同，C/I可不完全遵守天然牙的Anter法則，其理想范圍目前尚無定論。筆者建議臨床種植修復(fù)時(shí)冠根比盡量小于3，冠長盡量小于15mm。
口腔醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中華口腔醫(yī)學(xué)研究》于2007年2月創(chuàng)刊。本刊由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院承辦，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社有限責(zé)任公司出版，以CN11-9285/R和ISSN1674-1366面向國內(nèi)外公開發(fā)行。
為減小種植修復(fù)出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率，建議當(dāng)臨床上選擇<6mm短種植體及超短種植體時(shí)，盡可能選用大直徑、同時(shí)選擇能增加骨⁃種植體接觸面積的種植體系統(tǒng)。并且采用聯(lián)冠或橋等夾板式設(shè)計(jì)和沒有懸臂負(fù)荷等修復(fù)方式，以減小各部分機(jī)械部件及骨的應(yīng)力。隨著目前種植系統(tǒng)和生物材料的日漸成熟，種植系統(tǒng)表面設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，使種植體表面的螺紋設(shè)計(jì)達(dá)到更為合理地分散生物力學(xué)的方向及分布，使C/I值較大的種植牙也能在臨床上取得較高的成功率[45]。
參考文獻(xiàn)
[1]SchneiderD,WittL,HämmerleCHF.Influenceofthecrown⁃to⁃implantlengthratioontheclinicalperformanceofimplantssup⁃portingsinglecrownrestorations:across⁃sectionalretrospective5⁃yearinvestigation[J].ClinOralImplantsRes,2012,23(2):169⁃174.
[2]McGuireMK,NunnME.Prognosisversusactualoutcome.II.Theeffectivenessofclinicalparametersindevelopinganaccurateprognosis[J].JPeriodontol,1996,67(7):658⁃665.
[3]MumcuE,KartalT.Effectsofimplant/crownratiooncrestalboneloss:areview[J].ActaSciDentSci,2018,2(7):89⁃96.
作者：徐淑蘭，郭澤鴻，寧穎圓，高巖
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