中美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展分析與啟示

　　摘要護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國(guó)深化醫(yī)藥體制改革，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源市場(chǎng)優(yōu)化配置的重要舉措，也是順應(yīng)國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)展的新潮流。美英澳在護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面有著較成熟的經(jīng)驗(yàn)，研究美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)相同點(diǎn)和差異性，探索可供我國(guó)當(dāng)前護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)學(xué)習(xí)借鑒的路徑。

　　關(guān)鍵詞中美英澳;護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè);發(fā)展;啟示

　　護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥體制改革，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源“市場(chǎng)化”的重要舉措，也是順應(yīng)國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)展的新潮流。隨著“我國(guó)人口老齡化加劇，更多的老年人需要專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)需求”[1]。發(fā)展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將有利于緩解我國(guó)人口老年化加速，護(hù)士人力資源短缺、護(hù)理人才分布不均[2-4]等問(wèn)題。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)足。因此，研究美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)完善國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有現(xiàn)實(shí)的參考價(jià)值。

　　1國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式

　　1.1美國(guó)模式

　�、僮�冊(cè)制度：美國(guó)護(hù)士注冊(cè)制度經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，其護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史，各項(xiàng)政策法規(guī)也非常成熟。“早在1903年，美國(guó)北卡羅萊等州就陸續(xù)頒布了《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》(NursePracticeActs，NPA)”[5]。為護(hù)士執(zhí)業(yè)提供法律遵循。美國(guó)護(hù)士以州為單位進(jìn)行注冊(cè)，“護(hù)士注冊(cè)種類主要包括：注冊(cè)護(hù)士(RegisteredNurse，RN)、職業(yè)操作護(hù)士(Li-censedPractical/VocationalNurse，LPN/LVN)、高級(jí)注冊(cè)護(hù)士(AdvancedPracticeRegisteredNurse，APRN)”[6]。護(hù)士注冊(cè)成功后可以在本州自由選擇其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和形式。如果需要跨州執(zhí)業(yè)，需要通過(guò)“多州護(hù)士執(zhí)照合約(MultistateNurseLicenseCompact)認(rèn)證”[7]才能進(jìn)行跨州執(zhí)業(yè)。②

　　管理制度：注冊(cè)護(hù)士統(tǒng)一受州政府護(hù)士管理局管理，護(hù)士管理局對(duì)本州護(hù)士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍等進(jìn)行嚴(yán)格約束，一旦發(fā)現(xiàn)不良行為，將對(duì)注冊(cè)護(hù)士做出嚴(yán)厲制裁。③執(zhí)業(yè)方式：成為注冊(cè)護(hù)士后可自由選擇執(zhí)業(yè)方式，護(hù)士與醫(yī)院(供職醫(yī)療機(jī)構(gòu))是平等關(guān)系，聘用方式可選擇全職也可以是兼職，聘用時(shí)間可長(zhǎng)可短，護(hù)士可以選擇上班班次(時(shí)間段)，聘用單位可以是一家也可以是多家。“經(jīng)美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)國(guó)家認(rèn)證委員會(huì)(TheAmericanAcademyofNursePractitionersNa-tionalCertificationBoard，AANPCB)認(rèn)證后的開(kāi)業(yè)護(hù)士(NursePractitioner，NP)將獲得高級(jí)實(shí)踐護(hù)士資格，具有獨(dú)立開(kāi)立處方權(quán)、診療疾病、解釋診斷報(bào)告、申請(qǐng)獨(dú)立工作經(jīng)營(yíng)執(zhí)照進(jìn)行私人開(kāi)業(yè)等權(quán)限”[8-9]。

　　但執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)或執(zhí)業(yè)人員須拿出收入的10%用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，以防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。注冊(cè)護(hù)士具有完備的獨(dú)立“身份”和處方權(quán)限，這些條件為護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)松開(kāi)“手腳”。④發(fā)展?fàn)顩r：“20世紀(jì)七八十年代開(kāi)始，以紐約探訪護(hù)士服務(wù)機(jī)構(gòu)(VNSNY)、TheEnsignGroup、AgencyNurse等為代表的中介公司，在美國(guó)護(hù)理行業(yè)漸漸發(fā)展并盛行”[10]。商業(yè)化運(yùn)作帶動(dòng)美國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)快速發(fā)展。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，美國(guó)“優(yōu)步護(hù)士”“流動(dòng)護(hù)士”“護(hù)士公司”等利用互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)APP構(gòu)建起“醫(yī)院+護(hù)士+家庭”網(wǎng)上“優(yōu)選”服務(wù)，美國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有了新發(fā)展。

　　1.2英國(guó)模式

　　①背景歷程：英國(guó)護(hù)士院外兼職興起于二戰(zhàn)時(shí)期，為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)時(shí)傷員較多，政府大量招聘兼職護(hù)理服務(wù)，當(dāng)時(shí)兼職護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)要求。后來(lái)隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)也在不斷拓寬，漸漸形成了完備的注冊(cè)登記制度。英國(guó)護(hù)士“由護(hù)士和助產(chǎn)士理事會(huì)(TheNursingandMidwiferyCouncil，NMC)負(fù)責(zé)管理和登記等注冊(cè)事項(xiàng)”[11]。

　　只要注冊(cè)就可以在全英國(guó)范圍內(nèi)從事護(hù)理工作。②執(zhí)業(yè)情況：“1990年英國(guó)開(kāi)始建立‘護(hù)士銀行’(NurseBank)，有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的護(hù)士，也含有尚未與任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的護(hù)士”[12-14]。主要目的是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府提供快捷的臨時(shí)護(hù)理服務(wù)。護(hù)士執(zhí)業(yè)方式包括全職、半職、兼職、臨時(shí)護(hù)士等。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要有醫(yī)院、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，英國(guó)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)限包括非醫(yī)療獨(dú)立處方權(quán)、開(kāi)業(yè)護(hù)士對(duì)法定的藥品有處方權(quán)、高級(jí)開(kāi)業(yè)護(hù)士享受有更多的獨(dú)立權(quán)限，處方權(quán)進(jìn)一步拓寬了護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，讓執(zhí)業(yè)護(hù)士更加有成就感。

　　其中“政府+醫(yī)院+機(jī)構(gòu)+護(hù)士”組建特殊的家居護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)院外延伸護(hù)理，既節(jié)約了醫(yī)療資源又提升了服務(wù)質(zhì)量。③發(fā)展現(xiàn)狀：英國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常注重專業(yè)化和高質(zhì)量發(fā)展，注冊(cè)護(hù)士起點(diǎn)高，執(zhí)業(yè)要求嚴(yán)，必須達(dá)到NMC標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，注冊(cè)護(hù)士按照NMC的標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)、6級(jí)、7級(jí)、8級(jí)，7級(jí)以上可以成為科室經(jīng)理、護(hù)理專家，因?yàn)?ldquo;嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”，所以英國(guó)護(hù)士深受世界各國(guó)的歡迎。目前，英國(guó)護(hù)士通過(guò)考試可取得外科照護(hù)醫(yī)師資格，不僅有處方權(quán)而且還能獨(dú)立執(zhí)行手術(shù)。

　　1.3澳大利亞模式

　　①注冊(cè)管理：“澳大利亞于1923年出臺(tái)了《護(hù)士法》并于1992年建立護(hù)士注冊(cè)制度，由澳大利亞各州的護(hù)士和助產(chǎn)護(hù)理委員會(huì)(NursingANDMidwiferyBoardofAustralia，NMBA)”[15-16]掌管全洲的護(hù)理議題及規(guī)范。與美國(guó)一樣澳大利亞各州設(shè)置注冊(cè)局(NursesRegistrationBoard)負(fù)責(zé)注冊(cè)及護(hù)士業(yè)務(wù)管理。澳大利亞護(hù)士分兩種：注冊(cè)護(hù)士(TheRegisteredNurse，RN)和登記護(hù)士(TheEnrolledNurse，EN)。

　�、谧�冊(cè)護(hù)士：成為注冊(cè)護(hù)士必須完成注冊(cè)前課程(相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的本科學(xué)士學(xué)位)，RN可以獨(dú)立自主從事護(hù)理工作，并對(duì)自己從事的護(hù)理行為負(fù)責(zé)，注冊(cè)護(hù)士可以自由選擇就業(yè)時(shí)間、執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，有正式雇傭護(hù)士、臨時(shí)護(hù)士、兼職護(hù)士和開(kāi)業(yè)護(hù)士等，澳大利亞各州護(hù)士薪資標(biāo)準(zhǔn)體系相同，以護(hù)士等級(jí)和職務(wù)確定待遇，實(shí)行時(shí)薪制，即按小時(shí)計(jì)算薪酬，可1周或半月結(jié)一次薪，這讓護(hù)士執(zhí)業(yè)選擇上有更多自主性。

　　澳大利亞一般只給偏遠(yuǎn)地區(qū)的開(kāi)業(yè)護(hù)士提供處方權(quán)，“從業(yè)地點(diǎn)相對(duì)集中在偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)診所和急診科室”[17]。開(kāi)業(yè)護(hù)士享有處方權(quán)可以進(jìn)行獨(dú)立診斷和治療，這有利于護(hù)理資源下沉偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層單位。注冊(cè)制度、統(tǒng)一薪資、短時(shí)結(jié)算、處方權(quán)等等，為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了良好條件，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的熱情。③多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀：近年來(lái)，澳大利亞護(hù)士執(zhí)業(yè)主要趨向于獨(dú)立開(kāi)業(yè)，多數(shù)護(hù)士更愿意從事護(hù)理咨詢、護(hù)理教育和政府機(jī)構(gòu)等兼職，部分護(hù)士愿意服務(wù)于護(hù)士中介中心、護(hù)士立法單位以及國(guó)際援救單位等。

　　2國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)狀況

　　“我國(guó)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)長(zhǎng)期未調(diào)整，僅為護(hù)理成本的10%左右”[18]。護(hù)士付出與收獲不能對(duì)等，護(hù)理人員地位不高，職業(yè)成就感偏低。導(dǎo)致護(hù)士從業(yè)人員工作積極性不高，護(hù)理人才流失嚴(yán)重，護(hù)患比例普遍偏低。

　　3中、美、英、澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較

　　3.1護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)共同點(diǎn)

　　護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方向相同，均是發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源的支配作用，政府起宏觀調(diào)節(jié)和規(guī)則制定作用，讓護(hù)士資源自由注入社會(huì)，以避免人力資源的浪費(fèi)。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目的基本相同，都是為了緩解本國(guó)護(hù)士短缺，護(hù)理資源分布不均，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量水平，改善醫(yī)患條件，提升護(hù)理價(jià)值，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作熱情。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理方式大體相同，由政府統(tǒng)一主導(dǎo)，制度法律法規(guī)，建立行業(yè)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，明確護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)限、優(yōu)化注冊(cè)制度與管理制度。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式大體相同，一般都為院內(nèi)、院外兼職，利用業(yè)余時(shí)間和護(hù)士專長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)多層次、多點(diǎn)位、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，并整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源的共享。

　　3.2護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的差異

　　3.2.1執(zhí)業(yè)認(rèn)知差異

　　美英澳學(xué)者將“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)為是護(hù)士在一個(gè)醫(yī)療單位注冊(cè)后，可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè)，也可以表述為護(hù)士在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時(shí)在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[21]。

　　我國(guó)學(xué)者普遍認(rèn)為“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)后，就可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所靈活依法執(zhí)業(yè)的行為”[22]。由此可見(jiàn)，英美澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相對(duì)于國(guó)內(nèi)寬松一點(diǎn)，主要原因是國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)體系相對(duì)成熟，相比之下我們還處在探索試驗(yàn)階段，需結(jié)合國(guó)內(nèi)政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、風(fēng)俗習(xí)慣等因素，探索出一條符合國(guó)內(nèi)情況的護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之路，因此必須謹(jǐn)慎推廣。

　　3.2.2執(zhí)業(yè)方式差異

　　英美澳護(hù)士服務(wù)方式主要包括代理機(jī)構(gòu)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)院護(hù)士院外兼職以及互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)約護(hù)理服務(wù)等，既有“專職護(hù)士”“兼職護(hù)士”，也有“流動(dòng)護(hù)士”“護(hù)工”人員成分多樣。護(hù)士與代理機(jī)構(gòu)關(guān)系相對(duì)“平等”，執(zhí)業(yè)形式多樣，方式比較自由，可以沒(méi)有固定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。我國(guó)護(hù)士與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)存在實(shí)質(zhì)的雇傭關(guān)系，執(zhí)業(yè)方式相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)士聯(lián)系更加緊密。

　　“2019年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《方案》明確規(guī)定試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)可結(jié)合實(shí)際確定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，派出的注冊(cè)護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱”[23]。國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派下進(jìn)行執(zhí)業(yè)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式主要為院外兼職和院外護(hù)理延伸服務(wù)。

　　3.2.3執(zhí)業(yè)內(nèi)容差異

　　在英美澳相對(duì)成熟的國(guó)家，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較開(kāi)放，除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織下提供老年護(hù)理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等服務(wù)外，具備獨(dú)立開(kāi)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士還能提供問(wèn)診、處方、簡(jiǎn)易手術(shù)等服務(wù)。我國(guó)堅(jiān)持醫(yī)療公益性質(zhì)決定護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供主體、服務(wù)對(duì)象、管理制度、項(xiàng)目、行為、價(jià)格等都必須嚴(yán)格規(guī)范和風(fēng)險(xiǎn)可控，所以服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施為主。主要是為出院病人或罹患疾病行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)，為群眾提供老年護(hù)理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、延伸護(hù)理等服務(wù)。

　　4借鑒與啟示

　　當(dāng)前國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在“政府高度重視、社會(huì)大力聚焦、媒體樂(lè)觀追捧、醫(yī)院不冷不熱、護(hù)士期待觀望”的現(xiàn)象，主要原因是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)既是醫(yī)療體系改革的機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士來(lái)講既有利好也有風(fēng)險(xiǎn)。如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，讓我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)迎來(lái)真正的春天，結(jié)合美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展提出相應(yīng)建議。

　　護(hù)理論文范例：《中華護(hù)理雜志》創(chuàng)刊于1954年5月1日，至今已有57年歷史，是我國(guó)創(chuàng)辦最早、歷史最悠久的綜合性護(hù)理學(xué)術(shù)期刊， 以全國(guó)廣大護(hù)士為主要讀者對(duì)象，綜合報(bào)道護(hù)理學(xué)科各領(lǐng)域領(lǐng)先的科研成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)護(hù)理臨床有指導(dǎo)作用的護(hù)理理論研究。

　　5小結(jié)

　　隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步完善，可以預(yù)見(jiàn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將帶動(dòng)“智慧醫(yī)療”進(jìn)入大眾視野，進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠拓展延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，充分利用現(xiàn)有的護(hù)理資源”[29]。對(duì)深化醫(yī)藥體制改革，優(yōu)化護(hù)理資源、破解看病難題、提升護(hù)理價(jià)值，調(diào)動(dòng)護(hù)理從業(yè)人員的熱情，促進(jìn)護(hù)理行業(yè)與國(guó)際接軌等方面優(yōu)勢(shì)不容小覷，但在實(shí)際推行中也存在許多矛盾問(wèn)題需要解決，比較研究國(guó)外先進(jìn)國(guó)家護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)找到破解難題的方法，使國(guó)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到穩(wěn)健快速發(fā)展，具有非常重要的意義。

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　　作者：陳谷英

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