本文摘要：摘要護士多點執(zhí)業(yè)是我國深化醫(yī)藥體制改革，實現(xiàn)護理資源市場優(yōu)化配置的重要舉措，也是順應(yīng)國際國內(nèi)發(fā)展的新潮流。美英澳在護士多點執(zhí)業(yè)方面有著較成熟的經(jīng)驗，研究美國、英國、澳大利亞護士多點執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)
摘要護士多點執(zhí)業(yè)是我國深化醫(yī)藥體制改革，實現(xiàn)護理資源市場優(yōu)化配置的重要舉措，也是順應(yīng)國際國內(nèi)發(fā)展的新潮流。美英澳在護士多點執(zhí)業(yè)方面有著較成熟的經(jīng)驗，研究美國、英國、澳大利亞護士多點執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行對比分析，總結(jié)相同點和差異性，探索可供我國當(dāng)前護士多點執(zhí)業(yè)學(xué)習(xí)借鑒的路徑。
關(guān)鍵詞中美英澳;護士多點執(zhí)業(yè);發(fā)展;啟示
護士多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥體制改革，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，實現(xiàn)護士資源“市場化”的重要舉措，也是順應(yīng)國際國內(nèi)發(fā)展的新潮流。隨著“我國人口老齡化加劇，更多的老年人需要專業(yè)的長期照護需求”[1]。發(fā)展護士多點執(zhí)業(yè)將有利于緩解我國人口老年化加速，護士人力資源短缺、護理人才分布不均[2-4]等問題。美國、英國、澳大利亞護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展時間長經(jīng)驗足。因此，研究美英澳護士多點執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行對比分析，對完善國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)具有現(xiàn)實的參考價值。
1國外護士多點執(zhí)業(yè)模式
1.1美國模式
�、僮灾贫龋好绹o士注冊制度經(jīng)過100多年的發(fā)展，其護士多點執(zhí)業(yè)也有相當(dāng)長的歷史，各項政策法規(guī)也非常成熟。“早在1903年，美國北卡羅萊等州就陸續(xù)頒布了《護士執(zhí)業(yè)法》(NursePracticeActs，NPA)”[5]。為護士執(zhí)業(yè)提供法律遵循。美國護士以州為單位進(jìn)行注冊，“護士注冊種類主要包括：注冊護士(RegisteredNurse，RN)、職業(yè)操作護士(Li-censedPractical/VocationalNurse，LPN/LVN)、高級注冊護士(AdvancedPracticeRegisteredNurse，APRN)”[6]。護士注冊成功后可以在本州自由選擇其執(zhí)業(yè)地點和形式。如果需要跨州執(zhí)業(yè)，需要通過“多州護士執(zhí)照合約(MultistateNurseLicenseCompact)認(rèn)證”[7]才能進(jìn)行跨州執(zhí)業(yè)。②
管理制度：注冊護士統(tǒng)一受州政府護士管理局管理，護士管理局對本州護士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任、執(zhí)業(yè)地點范圍等進(jìn)行嚴(yán)格約束，一旦發(fā)現(xiàn)不良行為，將對注冊護士做出嚴(yán)厲制裁。③執(zhí)業(yè)方式：成為注冊護士后可自由選擇執(zhí)業(yè)方式，護士與醫(yī)院(供職醫(yī)療機構(gòu))是平等關(guān)系，聘用方式可選擇全職也可以是兼職，聘用時間可長可短，護士可以選擇上班班次(時間段)，聘用單位可以是一家也可以是多家。“經(jīng)美國開業(yè)護士協(xié)會國家認(rèn)證委員會(TheAmericanAcademyofNursePractitionersNa-tionalCertificationBoard，AANPCB)認(rèn)證后的開業(yè)護士(NursePractitioner，NP)將獲得高級實踐護士資格，具有獨立開立處方權(quán)、診療疾病、解釋診斷報告、申請獨立工作經(jīng)營執(zhí)照進(jìn)行私人開業(yè)等權(quán)限”[8-9]。
但執(zhí)業(yè)機構(gòu)或執(zhí)業(yè)人員須拿出收入的10%用于購買商業(yè)保險，以防范醫(yī)療風(fēng)險。注冊護士具有完備的獨立“身份”和處方權(quán)限，這些條件為護士從事多點執(zhí)業(yè)松開“手腳”。④發(fā)展?fàn)顩r：“20世紀(jì)七八十年代開始，以紐約探訪護士服務(wù)機構(gòu)(VNSNY)、TheEnsignGroup、AgencyNurse等為代表的中介公司，在美國護理行業(yè)漸漸發(fā)展并盛行”[10]。商業(yè)化運作帶動美國護士多點執(zhí)業(yè)快速發(fā)展。近年來，隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，美國“優(yōu)步護士”“流動護士”“護士公司”等利用互聯(lián)網(wǎng)和手機APP構(gòu)建起“醫(yī)院+護士+家庭”網(wǎng)上“優(yōu)選”服務(wù)，美國護士多點執(zhí)業(yè)有了新發(fā)展。
1.2英國模式
�、俦尘皻v程：英國護士院外兼職興起于二戰(zhàn)時期，為應(yīng)對戰(zhàn)時傷員較多，政府大量招聘兼職護理服務(wù)，當(dāng)時兼職護士沒有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)要求。后來隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)也在不斷拓寬，漸漸形成了完備的注冊登記制度。英國護士“由護士和助產(chǎn)士理事會(TheNursingandMidwiferyCouncil，NMC)負(fù)責(zé)管理和登記等注冊事項”[11]。
只要注冊就可以在全英國范圍內(nèi)從事護理工作。②執(zhí)業(yè)情況：“1990年英國開始建立‘護士銀行’(NurseBank)，有與醫(yī)療機構(gòu)簽約的護士，也含有尚未與任何醫(yī)療機構(gòu)簽約的護士”[12-14]。主要目的是為醫(yī)療機構(gòu)和政府提供快捷的臨時護理服務(wù)。護士執(zhí)業(yè)方式包括全職、半職、兼職、臨時護士等。執(zhí)業(yè)地點主要有醫(yī)院、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等，英國護士獨立執(zhí)業(yè)權(quán)限包括非醫(yī)療獨立處方權(quán)、開業(yè)護士對法定的藥品有處方權(quán)、高級開業(yè)護士享受有更多的獨立權(quán)限，處方權(quán)進(jìn)一步拓寬了護士執(zhí)業(yè)范圍，讓執(zhí)業(yè)護士更加有成就感。
其中“政府+醫(yī)院+機構(gòu)+護士”組建特殊的家居護理團隊，通過院外延伸護理，既節(jié)約了醫(yī)療資源又提升了服務(wù)質(zhì)量。③發(fā)展現(xiàn)狀：英國護士多點執(zhí)業(yè)非常注重專業(yè)化和高質(zhì)量發(fā)展，注冊護士起點高，執(zhí)業(yè)要求嚴(yán)，必須達(dá)到NMC標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行護士多點執(zhí)業(yè)，注冊護士按照NMC的標(biāo)準(zhǔn)分為5級、6級、7級、8級，7級以上可以成為科室經(jīng)理、護理專家，因為“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”，所以英國護士深受世界各國的歡迎。目前，英國護士通過考試可取得外科照護醫(yī)師資格，不僅有處方權(quán)而且還能獨立執(zhí)行手術(shù)。
1.3澳大利亞模式
�、僮怨芾恚�“澳大利亞于1923年出臺了《護士法》并于1992年建立護士注冊制度，由澳大利亞各州的護士和助產(chǎn)護理委員會(NursingANDMidwiferyBoardofAustralia，NMBA)”[15-16]掌管全洲的護理議題及規(guī)范。與美國一樣澳大利亞各州設(shè)置注冊局(NursesRegistrationBoard)負(fù)責(zé)注冊及護士業(yè)務(wù)管理。澳大利亞護士分兩種：注冊護士(TheRegisteredNurse，RN)和登記護士(TheEnrolledNurse，EN)。
②注冊護士：成為注冊護士必須完成注冊前課程(相當(dāng)于國內(nèi)的本科學(xué)士學(xué)位)，RN可以獨立自主從事護理工作，并對自己從事的護理行為負(fù)責(zé)，注冊護士可以自由選擇就業(yè)時間、執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點，有正式雇傭護士、臨時護士、兼職護士和開業(yè)護士等，澳大利亞各州護士薪資標(biāo)準(zhǔn)體系相同，以護士等級和職務(wù)確定待遇，實行時薪制，即按小時計算薪酬，可1周或半月結(jié)一次薪，這讓護士執(zhí)業(yè)選擇上有更多自主性。
澳大利亞一般只給偏遠(yuǎn)地區(qū)的開業(yè)護士提供處方權(quán)，“從業(yè)地點相對集中在偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)診所和急診科室”[17]。開業(yè)護士享有處方權(quán)可以進(jìn)行獨立診斷和治療，這有利于護理資源下沉偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層單位。注冊制度、統(tǒng)一薪資、短時結(jié)算、處方權(quán)等等，為護士多點執(zhí)業(yè)提供了良好條件，充分調(diào)動了護士多點執(zhí)業(yè)的熱情。③多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀：近年來，澳大利亞護士執(zhí)業(yè)主要趨向于獨立開業(yè)，多數(shù)護士更愿意從事護理咨詢、護理教育和政府機構(gòu)等兼職，部分護士愿意服務(wù)于護士中介中心、護士立法單位以及國際援救單位等。
2國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)狀況
“我國護理服務(wù)收費長期未調(diào)整，僅為護理成本的10%左右”[18]。護士付出與收獲不能對等，護理人員地位不高，職業(yè)成就感偏低。導(dǎo)致護士從業(yè)人員工作積極性不高，護理人才流失嚴(yán)重，護患比例普遍偏低。
3中、美、英、澳護士多點執(zhí)業(yè)比較
3.1護士多點執(zhí)業(yè)共同點
護士多點執(zhí)業(yè)方向相同，均是發(fā)揮市場對資源的支配作用，政府起宏觀調(diào)節(jié)和規(guī)則制定作用，讓護士資源自由注入社會，以避免人力資源的浪費。護士多點執(zhí)業(yè)目的基本相同，都是為了緩解本國護士短缺，護理資源分布不均，提升醫(yī)護質(zhì)量水平，改善醫(yī)患條件，提升護理價值，調(diào)動護理人員工作熱情。護士多點執(zhí)業(yè)管理方式大體相同，由政府統(tǒng)一主導(dǎo)，制度法律法規(guī)，建立行業(yè)組織機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，明確護士獨立執(zhí)業(yè)權(quán)限、優(yōu)化注冊制度與管理制度。護士多點執(zhí)業(yè)方式大體相同，一般都為院內(nèi)、院外兼職，利用業(yè)余時間和護士專長實現(xiàn)多層次、多點位、專業(yè)化護理服務(wù)，并整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)護士資源的共享。
3.2護士多點執(zhí)業(yè)的差異
3.2.1執(zhí)業(yè)認(rèn)知差異
美英澳學(xué)者將“護士多點執(zhí)業(yè)認(rèn)為是護士在一個醫(yī)療單位注冊后，可以在多個醫(yī)療機構(gòu)同時執(zhí)業(yè)，也可以表述為護士在一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)不限于醫(yī)療機構(gòu)”[21]。
我國學(xué)者普遍認(rèn)為“護士多點執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護士經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊后，就可以在多個醫(yī)療機構(gòu)或場所靈活依法執(zhí)業(yè)的行為”[22]。由此可見，英美澳護士多點執(zhí)業(yè)相對于國內(nèi)寬松一點，主要原因是國外護士多點執(zhí)業(yè)時間長體系相對成熟，相比之下我們還處在探索試驗階段，需結(jié)合國內(nèi)政治制度、經(jīng)濟水平、風(fēng)俗習(xí)慣等因素，探索出一條符合國內(nèi)情況的護士多點執(zhí)業(yè)之路，因此必須謹(jǐn)慎推廣。
3.2.2執(zhí)業(yè)方式差異
英美澳護士服務(wù)方式主要包括代理機構(gòu)護士多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)院護士院外兼職以及互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)約護理服務(wù)等，既有“專職護士”“兼職護士”，也有“流動護士”“護工”人員成分多樣。護士與代理機構(gòu)關(guān)系相對“平等”，執(zhí)業(yè)形式多樣，方式比較自由，可以沒有固定執(zhí)業(yè)機構(gòu)。我國護士與執(zhí)業(yè)機構(gòu)存在實質(zhì)的雇傭關(guān)系，執(zhí)業(yè)方式相對穩(wěn)定，醫(yī)療機構(gòu)與護士聯(lián)系更加緊密。
“2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會《方案》明確規(guī)定試點地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門可結(jié)合實際確定取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機構(gòu)，派出的注冊護士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱”[23]。國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)必須在實體醫(yī)療機構(gòu)指派下進(jìn)行執(zhí)業(yè)，護士多點執(zhí)業(yè)方式主要為院外兼職和院外護理延伸服務(wù)。
3.2.3執(zhí)業(yè)內(nèi)容差異
在英美澳相對成熟的國家，護士多點執(zhí)業(yè)比較開放，除了在醫(yī)療機構(gòu)組織下提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護理、長期護理等服務(wù)外，具備獨立開業(yè)資質(zhì)的護士還能提供問診、處方、簡易手術(shù)等服務(wù)。我國堅持醫(yī)療公益性質(zhì)決定護士多點執(zhí)業(yè)提供主體、服務(wù)對象、管理制度、項目、行為、價格等都必須嚴(yán)格規(guī)范和風(fēng)險可控，所以服務(wù)項目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施為主。主要是為出院病人或罹患疾病行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)，為群眾提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護理、長期護理、延伸護理等服務(wù)。
4借鑒與啟示
當(dāng)前國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)存在“政府高度重視、社會大力聚焦、媒體樂觀追捧、醫(yī)院不冷不熱、護士期待觀望”的現(xiàn)象，主要原因是護士多點執(zhí)業(yè)既是醫(yī)療體系改革的機遇也是挑戰(zhàn)，對醫(yī)療機構(gòu)和護士來講既有利好也有風(fēng)險。如何應(yīng)對挑戰(zhàn)降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險，讓我國護士多點執(zhí)業(yè)迎來真正的春天，結(jié)合美英澳護士多點執(zhí)業(yè)特點，對護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展提出相應(yīng)建議。
護理論文范例：《中華護理雜志》創(chuàng)刊于1954年5月1日，至今已有57年歷史，是我國創(chuàng)辦最早、歷史最悠久的綜合性護理學(xué)術(shù)期刊， 以全國廣大護士為主要讀者對象，綜合報道護理學(xué)科各領(lǐng)域領(lǐng)先的科研成果和臨床經(jīng)驗，以及對護理臨床有指導(dǎo)作用的護理理論研究。
5小結(jié)
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步完善，可以預(yù)見護士多點執(zhí)業(yè)將帶動“智慧醫(yī)療”進(jìn)入大眾視野，進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。“護士多點執(zhí)業(yè)能夠拓展延續(xù)護理的內(nèi)涵，充分利用現(xiàn)有的護理資源”[29]。對深化醫(yī)藥體制改革，優(yōu)化護理資源、破解看病難題、提升護理價值，調(diào)動護理從業(yè)人員的熱情，促進(jìn)護理行業(yè)與國際接軌等方面優(yōu)勢不容小覷，但在實際推行中也存在許多矛盾問題需要解決，比較研究國外先進(jìn)國家護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，為我國護士多點執(zhí)業(yè)找到破解難題的方法，使國內(nèi)多點執(zhí)業(yè)得到穩(wěn)健快速發(fā)展，具有非常重要的意義。
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作者：陳谷英
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