本文摘要：摘要 失眠作為臨床上的常見(jiàn)病以及許多疾病的伴隨癥狀，患病率很高。由于睡眠機(jī)制復(fù)雜且未知，因此一直較為難治�；瘜W(xué)藥物的治療經(jīng)常產(chǎn)生不良反應(yīng)，如依賴性和成癮性等，甚至對(duì)患者的認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的損害。中醫(yī)以其獨(dú)特的視角，在 2000 多年的臨床實(shí)踐
摘要 失眠作為臨床上的常見(jiàn)病以及許多疾病的伴隨癥狀，患病率很高。由于睡眠機(jī)制復(fù)雜且未知，因此一直較為難治�；瘜W(xué)藥物的治療經(jīng)常產(chǎn)生不良反應(yīng)，如依賴性和成癮性等，甚至對(duì)患者的認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的損害。中醫(yī)以其獨(dú)特的視角，在 2000 多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)展出了效果良好、安全性高、而又獨(dú)具特色的理法方藥。面對(duì)失眠這一復(fù)雜疾病的研究困境，文章深入挖掘中醫(yī)理論，并結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)研究最新前沿進(jìn)展，從“心神”角度探討失眠癥的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和治療特點(diǎn)，用“法”求“理”，尋找防治規(guī)律，以求為運(yùn)用該法治療失眠癥和深入研究失眠癥的機(jī)制提供參考，并為挖掘相關(guān)防治方法和開(kāi)發(fā)治療藥物提供依據(jù)。
關(guān)鍵詞 中醫(yī);心神;失眠;生物學(xué);機(jī)制;心血管系統(tǒng);消化系統(tǒng);神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)
近幾十年來(lái)，針對(duì)睡眠的探索取得了不少科學(xué)發(fā)現(xiàn)，但仍未能揭示睡眠的本質(zhì)，睡眠問(wèn)題成為了 21 世紀(jì)生命科學(xué)中令人關(guān)注的領(lǐng)域之一[1]。迄今，睡眠機(jī)制仍然復(fù)雜而未知。這也是失眠作為臨床上的常見(jiàn)疾病，患病率高，卻一直較為難治的主要原因[2]。
同時(shí)，失眠又常常作為典型的伴隨癥狀，與其他神經(jīng)精神類疾病共病[3]，是抑郁癥診斷指標(biāo)之一，又被認(rèn)為是老年癡呆的早期征兆[4]。但由于仍缺乏對(duì)大腦調(diào)控睡眠-覺(jué)醒機(jī)制的深入探索，近些年對(duì)失眠癥，以及其他疾病伴隨睡眠障礙的化學(xué)藥物治療的研究進(jìn)展較少[5]。臨床治療主要使用苯二氮卓類、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑以及部分抗抑郁藥進(jìn)行治療[6]。此類化學(xué)藥物的使用，常常伴有頭暈、頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，有些甚至對(duì)患者的認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的損害[7]。
然而中醫(yī)以其獨(dú)特的視角，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已對(duì)人的睡眠生理有了較完整的認(rèn)識(shí)，在 2000 多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)展出了獨(dú)具特色，安全性高、效果良好的理法方藥。除常規(guī)對(duì)失眠“癥”的治療，更加注重“證”的治療，并結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)等從整體對(duì)失眠進(jìn)行論治。因此，面對(duì)失眠這一復(fù)雜疾病的研究困境，以中醫(yī)思維為根本，結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)研究最新前沿進(jìn)展，梳理中醫(yī)基礎(chǔ)理論，可以用“法”求“理”，尋找防治規(guī)律，有助于今后挖掘更多防治方法、潛在治療靶點(diǎn)和治療藥物。
1 從“心神”角度論治失眠癥失眠在中醫(yī)的病因復(fù)雜多樣，主要與氣滯、陰虛、血虛、氣虛、血瘀、痰濕、火熱等因素有關(guān)[8]。其病機(jī)總屬于陰陽(yáng)和營(yíng)衛(wèi)的失衡[9]。《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入陰則陰氣虛，故目不暝矣”，說(shuō)明了營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行影響陰陽(yáng)消長(zhǎng)，從而決定了睡眠的晝夜節(jié)律和覺(jué)醒機(jī)制。而這正是制約現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠進(jìn)行有效治療的關(guān)鍵問(wèn)題，即對(duì)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制的認(rèn)識(shí)不足。中醫(yī)天人相應(yīng)，順應(yīng)自然的年節(jié)律、四季節(jié)律、日節(jié)律的理論基礎(chǔ)，從營(yíng)衛(wèi)循行規(guī)律進(jìn)一步解讀發(fā)病機(jī)理，強(qiáng)調(diào)人體協(xié)調(diào)自身與自然節(jié)律，是挖掘失眠防治機(jī)理的起始點(diǎn)。
1.1 以“心神”為核心的機(jī)體協(xié)調(diào)整體觀
機(jī)體陰陽(yáng)平衡，營(yíng)衛(wèi)循行規(guī)律，晝夜相交;當(dāng)機(jī)體失調(diào)，多種病因出現(xiàn)，則營(yíng)衛(wèi)循行失和，陰陽(yáng)難續(xù)。追本溯源，結(jié)合臨床，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)梳理。失眠的產(chǎn)生多由軀體性因素、心源性因素或二者相互作用所引起的[10]。軀體性因素如五臟病變等，可直接導(dǎo)致人體氣血津液失常，形成病理性產(chǎn)物，從而擾亂心神;其所產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物又會(huì)影響臟腑，由此形成一種惡性循環(huán)。
同時(shí)，軀體性因素又可與情志過(guò)極、壓力、勞倦過(guò)度等心源性因素相互影響[11-13]，導(dǎo)致人體氣血津液失常，產(chǎn)生病理性產(chǎn)物，導(dǎo)致邪氣入心而致心神受擾不得眠�！夺t(yī)學(xué)讀書記》中所載：“心者生之本，神之處也，心神不足，精神則消” 心神正常，人體生命活動(dòng)和精神活動(dòng)則能有序進(jìn)行;心神失調(diào)，則會(huì)使臟腑及精神活動(dòng)受到損傷，從而產(chǎn)生精神恍惚、心悸失眠等癥狀。由此可見(jiàn)心為神舍，神藏于心，心為君主之官，為萬(wàn)物之所任，心神失調(diào)是情志類疾病產(chǎn)生的重要因素，心神對(duì)人體睡眠同樣具有重要的影響[14]，心神不安，則使人體陰陽(yáng)失調(diào)，難以相續(xù)，因此，對(duì)于失眠癥的論治必須重視以“心神”為核心的機(jī)體協(xié)調(diào)整體觀。
1.2 心神的內(nèi)涵
心神在失眠防治中，具有核心地位，但中醫(yī)對(duì)于“心神”之內(nèi)涵仍有爭(zhēng)議[15]，為了更好挖掘防治規(guī)律，首先明確其內(nèi)涵，因此我們對(duì)“心神”的內(nèi)涵進(jìn)行了進(jìn)一步的挖掘和梳理�！端貑�(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉。” 中醫(yī)學(xué)中的“神”可分為狹義和廣義，狹義之神指人體的精神活動(dòng)，廣義之神是指人體生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)和規(guī)律，以及對(duì)一切生命活動(dòng)的主宰[16]。
《素問(wèn)·宣明五氣篇》有言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”提出了“心藏神”這一觀點(diǎn)。唐代王冰在《素問(wèn)·宣明五氣篇》的注解認(rèn)為“心藏神”乃是由精氣之化成的。清代醫(yī)家唐宗海認(rèn)為：“神乃生于腎中之精氣，上歸于心”，由此可見(jiàn)，神雖不可見(jiàn)，卻具有物質(zhì)性[17]，心中所藏之神是由先天精氣與后天水谷之精氣相互結(jié)合，共同化生而成的[18]。明代張景岳《景岳全書》有言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，在 “心藏神”的基礎(chǔ)上，提出“神主睡眠”這一觀點(diǎn)。因此，對(duì)于失眠癥的論治， 既不能忽視神，又不能離開(kāi)“心”[19]。心神不僅是指人體生命活動(dòng)之主，更是人體精神活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力和生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。即心神的內(nèi)涵，兩者兼有之。
1.3 心神受擾是失眠發(fā)病的核心
由此，心神受擾是失眠發(fā)病的核心，從“心神”角度論論治失眠，有利于更好地對(duì)失眠進(jìn)行防治�！端貑�(wèn)·病能論篇》寫道：“人有臥而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄，則安，故人不能懸其病也。”心神無(wú)舍，精神無(wú)歸，其主要原因?yàn)榕K腑損傷所致，而臟腑之損傷無(wú)不從心出發(fā)，這體現(xiàn)了以神為總綱，心和神相互配合發(fā)揮功能的中醫(yī)學(xué)整體觀念�！度数S直指方論》言“憂愁思慮，易傷心神”，心主藏神，導(dǎo)致神不守舍�，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，臟腑損傷、氣血陰陽(yáng)失衡、神不入五臟三者相互交織作用，影響心主藏神的功能，則會(huì)使心神不安，從而導(dǎo)致失眠[20]。
失眠的病因復(fù)雜，無(wú)論何種病因，神安與否對(duì)失眠嚴(yán)重程度的判斷和治療及預(yù)后十分重要。臨床上失眠癥常見(jiàn)的證型可分為肝郁化火、心脾兩虛、痰熱內(nèi)生、心膽氣虛、心火熾盛、陰虛火旺等六種[21]，以上證型的產(chǎn)生與心神受擾有著密切的聯(lián)系，故而從“心神”角度論治失眠不僅具有深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)和理論淵源，也對(duì)失眠癥的辨證施治具有重要的臨床價(jià)值。
2 補(bǔ)益氣血、平衡陰陽(yáng)是從“心神”角度論治失眠的根本在臨床上，失眠可由多種因素產(chǎn)生，中醫(yī)對(duì)于失眠的治則也是多種多樣的，對(duì)于因?qū)嵭皵_亂心神所致的失眠，通常先瀉實(shí)后滋養(yǎng)心神以補(bǔ)虛，對(duì)于因虛證所致失眠，常以補(bǔ)益氣血、平衡陰陽(yáng)為主，由此我們可見(jiàn)，補(bǔ)益氣血、平衡陰陽(yáng)是從“心神”角度論治失眠的根本。
中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血的充沛與否對(duì)于心神安寧具有重要影響，氣血功能失常則會(huì)影響心神，而心神失調(diào)則是導(dǎo)致失眠的重要因素[22]。國(guó)醫(yī)大師張琪[23]從“瘀血”的角度論治失眠，他認(rèn)為情志失調(diào)可影響肝之疏泄， 從而影響血行，致使心失所養(yǎng)而失眠，所以在臨床上多采用涼血安神、化瘀安神等方法，從血瘀的角度論治失眠。于志強(qiáng)[24]十分重視“血”在臨床失眠治療中的作用，故而常“從血論治”，采用養(yǎng)血安神及活血安神法等獲得了良好的效果。
國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授[25]從氣血論治失眠癥取得了良好的效果，對(duì)于失眠癥的治療，在安神的基礎(chǔ)上重視調(diào)氣活血。劉萍教授[26]認(rèn)為心主神明功能異常可致心神不寧而致失眠，所以她從“心主神明”這一角度論治失眠，注重運(yùn)用寧心安神法，在臨床治療失眠的過(guò)程中取得了良好的臨床效果。李芳菲和錢會(huì)南[27]對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“亢害承制”理論分析研究后，她認(rèn)為失眠之病機(jī)不止于心神， 不離于心神，氣血等物質(zhì)基礎(chǔ)的損傷以及臟腑功能的失調(diào)都會(huì)影響心神進(jìn)而導(dǎo)致失眠，由此可見(jiàn)，氣血等人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)的正常與否與失眠癥的產(chǎn)生息息相關(guān)。補(bǔ)益氣血對(duì)于治療失眠具有重要的臨床意義。
血是心神活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣是情志活動(dòng)的原動(dòng)力，心是神志活動(dòng)的主要場(chǎng)所，中醫(yī)以心作為五臟的主宰，認(rèn)為“心主血脈”“諸脈皆屬于心”。心氣充沛則推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，滋養(yǎng)全身，在這個(gè)過(guò)程中化精、化神，若“心主神明”和“心主血脈”功能的受損，則會(huì)使心神失其濡養(yǎng)而失眠，同時(shí)會(huì)時(shí)淤血等病理產(chǎn)物阻塞脈道，陰陽(yáng)不得相交而失眠[28]。因此，重視補(bǔ)益氣血以安心神，既有利于培補(bǔ)心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，又兼顧了氣、血、神這三者之間的關(guān)系，這是從“心神”角度論治失眠的主要方法。
3 從“心神”論治失眠的現(xiàn)代生物學(xué)啟示
為更加了解與“心神”相關(guān)失眠的現(xiàn)代生物學(xué)依據(jù)，我們基于中醫(yī)“心藏神”理論，從“心神”與心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的聯(lián)系進(jìn)行深入探討，以尋求論治失眠的現(xiàn)代生物學(xué)啟示。同時(shí)，也是用現(xiàn)代科學(xué)闡明中醫(yī)藥原理，為進(jìn)一步理解中醫(yī)理論、探索中西醫(yī)結(jié)合路徑提供依據(jù)。
3.1 心神與心血管系統(tǒng)
心血管系統(tǒng)疾病與失眠密切相關(guān)，現(xiàn)代研究結(jié)果研究表明，失眠或睡眠不足會(huì)使高血壓、冠心病、心衰以及復(fù)發(fā)性急性冠狀動(dòng)脈綜合征等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。Bertisch SM 等[30]通過(guò)對(duì)臨床所收集到的睡眠和心臟健康研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了時(shí)間—事件分析，發(fā)現(xiàn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加與失眠或睡眠不足與具有相關(guān)性。同時(shí)，失眠會(huì)與心血管系統(tǒng)疾病相互影響，長(zhǎng)期失眠使人體自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺素軸紊亂或炎性因子釋放異常增多，從而導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。
心血管疾病又會(huì)使失眠的嚴(yán)重程度增加[31]，所以臨床上心血管疾病與失眠共病的現(xiàn)象十分普遍[32]，這也為失眠癥的治療增加了難度。Jarrin DC 等[33]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)失眠患者相對(duì)于正常人群表現(xiàn)出顯著的副交感神經(jīng)激活抑制現(xiàn)象和交感迷走神經(jīng)失衡狀態(tài)，這表明心血管自主神經(jīng)出現(xiàn)了功能障礙，因此治療失眠有利于降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。以上研究為我們中醫(yī)從“心神”角度論治失眠提供了現(xiàn)代生物學(xué)啟示，《金匱要略》有言 “心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也”，這表明只有心神安寧、情志調(diào)暢才會(huì)使人得以安眠。因此，現(xiàn)代諸多醫(yī)家對(duì)失眠癥都十分重視從“心神”論治[34]。
3.2 心神與消化系統(tǒng)
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)與失眠之間同樣具有重要的聯(lián)系。候理偉等[35]基于腦-腸軸來(lái)研究消化系統(tǒng)和失眠之間的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)失眠與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，這對(duì)從消化系統(tǒng)研究失眠的防治具有重要的意義。Rhee SH 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，大腦與胃腸道之間有一個(gè)復(fù)雜的雙向通信系統(tǒng)，這條軸被稱為“微生物群-腸-腦軸”，不同的細(xì)胞和分子途徑沿著這條軸起作用，從而對(duì)人體精神和睡眠等產(chǎn)生影響。Baj A 等[37]研究發(fā)現(xiàn)由于“微生物群-腸-腦軸”的存在，居住在我們體內(nèi)的微生物可能會(huì)通過(guò)體液、內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)元途徑釋放生物活性分子，從而干擾腸道和大腦功能引起失眠等精神、心理疾病。
現(xiàn)代中醫(yī)從心神與脾胃相關(guān)角度治療失眠同樣取得了良好的效果，魏瑋教授[38]從脾胃論治失眠，他認(rèn)為只有脾胃之氣升降正常，從會(huì)使人氣機(jī)通暢，故其在從調(diào)理脾胃論治失眠的同時(shí)也注意對(duì)氣機(jī)的調(diào)理，對(duì)于失眠的論治取得了良好的效果。Huangfu YR 等[39]人對(duì)運(yùn)用“和胃寧神”針灸法對(duì)腸道菌群的影響以及對(duì)失眠的治療效果進(jìn)行了研究，結(jié)果表明基于“胃不和則臥不安”理論所創(chuàng)制的“和胃寧神”針灸可有效改變腸道菌群，緩解失眠。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有“胃不和則臥不安”的觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃與失眠之間有著重要的關(guān)系，脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源，若脾胃失和，則會(huì)影響氣血等心神賴以發(fā)揮正常作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而會(huì)引起失眠[40]，心為五臟六腑之大主，將心神與消化系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃補(bǔ)充氣血等后天之元?dú)�，從而滋養(yǎng)心神，達(dá)到安寧心神的效果，對(duì)于失眠的防治具有重要作用，這不僅是中醫(yī)整體觀念運(yùn)用也是中醫(yī)理論逐漸為現(xiàn)代研究所印證和接受的重要表現(xiàn)，將會(huì)為運(yùn)用中醫(yī)理論治療更多復(fù)雜、難治疾病提供新的思路和方向。
3.3 心神與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五羥色胺(5-HT)等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)可以促進(jìn)慢波睡眠的形成;興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸(Glu)在覺(jué)醒時(shí)神經(jīng)活動(dòng)中起著基礎(chǔ)調(diào)節(jié)作用[41]。Honjoh S 等[42]人研究發(fā)現(xiàn)，γ-氨基丁酸(GABA)是一種具有促進(jìn)慢波睡眠的重要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，他們發(fā)現(xiàn)失眠患者體內(nèi) GABA 含量普遍存在下降的現(xiàn)象[43]。
Deuschle M等[44]人的研究結(jié)果表明，星型膠質(zhì)細(xì)胞分泌的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BNDF)含量與失眠程度具有相關(guān)性，BNDF 含量增加則會(huì)使快波睡眠增加，反之則會(huì)使快波睡眠減少導(dǎo)致失眠�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究證明了神經(jīng)系統(tǒng)與失眠具有重要的關(guān)系，神經(jīng)系統(tǒng)的異常則會(huì)導(dǎo)致失眠，而失眠又會(huì)致使神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，進(jìn)而造成神經(jīng)系統(tǒng)損害[45]，形成一種惡性循環(huán)。
4 討論和展望
從“心神”角度論治失眠具有深厚地中醫(yī)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)依據(jù)，通過(guò)對(duì)“心神”相關(guān)中醫(yī)理論以及現(xiàn)代生物學(xué)研究成果深入研究，我們發(fā)現(xiàn)“心神”與心血管、消化、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等具有密切的聯(lián)系，這不僅豐富了“心神”相關(guān)中醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)內(nèi)涵，而且為從“心神”角度論治失眠提供了充分的現(xiàn)代生物學(xué)依據(jù)。目前，關(guān)于失眠癥的機(jī)制尚未完全闡明，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究方法將更有利于我們對(duì)失眠癥進(jìn)行深入研究[48]。課題組對(duì)于失眠、抑郁等精神疾病和腸道菌群的關(guān)系已經(jīng)進(jìn)行了一定程度的探索[49]，并對(duì)其發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療藥物的篩選進(jìn)行了初步研究[50-51]。
期間發(fā)現(xiàn)，單純運(yùn)用西醫(yī)手段治療失眠不足以滿足失眠癥治療的需要，而傳統(tǒng)中醫(yī)理論逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實(shí)，逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)認(rèn)可，因此，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)方式，對(duì)失眠癥的治療具有至關(guān)重要的作用[52]。課題組也將在繼續(xù)深入研究失眠癥相關(guān)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，從“心神”角度出發(fā)，并結(jié)合補(bǔ)益氣血、平衡陰陽(yáng)這一治療要點(diǎn)，豐富和完善“心神”相關(guān)的中醫(yī)理論內(nèi)涵，對(duì)失眠癥的相關(guān)機(jī)制繼續(xù)進(jìn)行深入研究，以期為臨床選方用藥提供更加堅(jiān)實(shí)的理論支撐，并對(duì)今后深入研究“心神”與失眠之間的作用機(jī)制，挖掘相關(guān)防治方法和開(kāi)發(fā)治療藥物提供依據(jù)。
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作者：薛 冰 1,2 宋永貴 1,2 楊 明 3 樂(lè)毅敏 2 艾志福 1,2 蘇 丹 1,2
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