醫(yī)學(xué)職稱論文氟伏沙明的使用比較

　　【關(guān)鍵詞】 氟伏沙明;氟西汀;門診;SSRI

　　抑郁癥在精神科門診越來越常見，但在病人服用抗抑郁藥物時(shí)，治療靶癥狀、療效、安全性、方便性及價(jià)格等因素，均需臨床醫(yī)生加以綜合考慮。在5 種5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)(即氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭和帕羅西汀)中，我院門診處方量最大的是氟伏沙明(荷蘭蘇威制藥公司)和氟西汀(美國禮來公司)。此將兩藥在門診治療的一些情況進(jìn)行了對照觀察，結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象的選擇

　　選自2009 年6 月1 日～2010 年10 月31 日于作者處就診的門診病人，患有各種血藥SSRI 治療的疾病或癥狀，既往4 周內(nèi)未使用過SSRI 藥物，性別、年齡不限，能保證每2～4 周復(fù)診一次。通過詳細(xì)詢問病史，做全面精神檢查、軀體檢查，及必要的輔助檢查后，按CCMD-3 標(biāo)準(zhǔn)確定精神障礙診斷，確定需要SSRI 類藥物治療的靶癥狀，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥10～≤36。向病人及∕或其監(jiān)護(hù)人說明使用SSRI 類藥物治療的目的、療程、可能出現(xiàn)副作用和處理原則，復(fù)診間隔的要求和預(yù)期的費(fèi)用。

　　知情同意后，16 歲以下者入氟伏沙明組[1]，其他病人按擲硬幣法隨機(jī)分為氟伏沙明組、氟西汀組。如因報(bào)銷或經(jīng)濟(jì)原因不愿使用被選藥物，可調(diào)至另一組，或放棄觀察，改用其他治療。

　　1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

　　①SSRI 藥物過敏;②嚴(yán)重的軀體合并癥，急性腦器質(zhì)性病，急性感染，未控制的癲癇病;③孕期、哺乳期婦女;④不能按時(shí)、按量用藥，不能堅(jiān)持復(fù)診;⑤嚴(yán)重的副作用(詳細(xì)記錄，以便研究結(jié)束后分析)。

　　1.3 方法

　　1.3.1 入組前、治療的第2 周、第4 周、第8 周評定HAMD，臨床總體印象量表(CGI-1)，治療的副反應(yīng)量表(TESS)，有條件者在入組前，第8周末做血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖的檢查;

　　1.3.2 治療劑量

　　氟伏沙明組無軀體合并癥者的成人50mg/日，需要可加至150mg/日，兒童、老年人和軀體合并癥者25mg/日起，需要可加至50mg/日;氟西汀組無軀體合并癥者20 mg/日起，需要可加至40mg/日，有軀體合并癥者10mg/日起，需要加至20mg/日;

　　1.3.3 合并抗焦慮藥物需記錄原因和使用方法，不得合并其它精神藥物;

　　1.4 療效評定

　　HAMD 減分率75%，且≤8 分，為痊愈;HAMD減分率74～50%，且≤15～9 分，為顯好;減分率為49～25%，且≤20～16 分，為好轉(zhuǎn);減分率≤25%，且≥21 分，為無效;HAMD 減分率負(fù)值，為惡化。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)方法

　　采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)方法采用卡方檢驗(yàn)和T 檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 一般情況

　　符合入組條件153 例，同意入組97 例，堅(jiān)復(fù)診，資料完整，可供分析67 例。氟伏沙明組44例，其中由擲硬幣法決定14 例，兒童9 例，自費(fèi)病人因氟西汀藥價(jià)高而要求改服氟伏沙明21 例;男22 例，女22 例，年齡6～80 歲，除16 歲以下

　　兒童9 例外，35 例成人平均年齡38.85±22.81，病程2～180 個(gè)月，平均40.86±44.18 月，平均受教育9.93±2.07 年。氟西汀組23 例，由擲硬幣法決定16 例，因氟伏沙明系自費(fèi)藥不能報(bào)銷而改服氟西汀7 例，男9 例，女14 例，年齡17～73 歲，平均年齡40.01±26.14 歲，病程5～210 月，平均36.97±46.02 月，平均受教育10.08±2.15 年。除氟伏沙明組兒童病例外，兩組間性別、年齡、病程、受教育時(shí)間比較均無顯著性差異。

　　2.2 治療情況

　　氟伏沙明組治療劑量25～50mg/日，平均49.64±18.75mg/日;氟西汀組治療劑量10～40mg/日，平均18.02±5.31mg/日。兩組治愈率分別為50.00%(22/44)、43.48%(10/23)，好轉(zhuǎn)率分別為45.45%(20/44)、43.47%(10/23);兩組治愈率、好轉(zhuǎn)率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，分別為X2=0.291、X2=1.580，P 均>0.05，故兩組間療效無顯著性差異。兩組治療病種主要是抑郁障礙、強(qiáng)迫障礙、焦慮障礙等癥狀，氟伏沙明還被用于兒童期特有的各種精神障礙。兩組治療病種及療效比較，詳見表1。

　　兩組治療前、后HAMD 總分和因子分及CGI-1減分變化和比較見表2。

　　2.3 副作用情況

　　兩組病人TESS 量表嚴(yán)重程度評分，最高為2分，沒有因副作用脫落的病例。兩組副作用出現(xiàn)例次比較，除焦慮、激越和失眠兩項(xiàng)氟西汀組明顯高于氟伏沙明組外，其余各種副作用比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，均無顯著性差異，詳見表3。

　　3 討論

　　自SSRI 類抗抑郁劑陸續(xù)在我國上市以來，它們良好的療效，特別是較三環(huán)類明顯少的副作用，使之成為精神科門診一線的抗抑郁劑。在5 種常用的SSRI 類藥物中，氟伏沙明的價(jià)格優(yōu)勢和氟西汀進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷目錄的優(yōu)勢，使這兩種SSRI 類抗抑郁劑很自然地成為門診治療的首選。

　　經(jīng)8 周治療對照觀察，兩組BPRS 總分、CGI-I減分與治療前比較，均有極其顯著性差異，氟伏沙明組與氟西汀組兩組間比較，差異無顯著性意義，說明氟伏沙明和氟西汀在總體療效和安全性方面相當(dāng)。但在適應(yīng)癥方面，氟伏沙明相對更為寬泛，氟伏沙明可以放心地用于兒童病例[1]，本研究中有9 例年齡≤16 歲，最小的僅為6 歲。只要把握好適應(yīng)癥和劑量，療效和安全性與成人差不多。

　　HAMD 因子治療前、后減分分析：氟伏沙明組除Ⅳ.日夜變化-晚間加重因子外，其余6 個(gè)因子減分均出現(xiàn)極其顯著性差異;氟西汀組Ⅲ.認(rèn)知障礙因子、Ⅴ遲滯因子、Ⅶ絕望因子減分均出現(xiàn)極其顯著性差異，其余4 個(gè)因子減分無顯著性差異。組間比較氟伏沙明組Ⅰ焦慮/軀體化因子、Ⅵ睡眠障礙因子減分高于氟西汀組，差異有顯著性意義;氟西汀組Ⅴ遲滯因子減分高于氟伏沙明組，差異有顯著性意義。組間的差異基本上表明了兩藥各自的靶癥狀治療優(yōu)勢，也說明了不同副作用的影響。

　　兩組出現(xiàn)幾率最高的副作用是嗜睡和乏力，為8～11%，其它副作用發(fā)生率均低于5%，這些副作用一般是輕度，不影響繼續(xù)治療。嗜睡、乏力、口干、便秘、體重變化、性欲障礙、轉(zhuǎn)相、兒童泌乳等副作用說明，SSRI 類抗抑郁劑仍有多受體作用。[2]

　　氟伏沙明最突出的副作用是消化道反應(yīng)，一般為食欲減退，輕度的惡心，有兩例比較嚴(yán)重，出現(xiàn)了嘔吐，但都與自行在24 小時(shí)里陡然增加藥量3倍以上有關(guān)，說明對門診治療的病人，必須仔細(xì)交代用藥方法，加藥必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。頭疼也是氟伏沙明比較突出的一種副作用，但隨著療效的出現(xiàn)，漸漸減輕或消失。氟伏沙明最嚴(yán)重的副反應(yīng)是一例病人在服藥4 周時(shí)，出現(xiàn)了心電圖Q-T 期間延長，停藥1 周后，復(fù)查心電圖正常。在嚴(yán)格監(jiān)測下再次使用氟伏沙明4 周，未再出現(xiàn)心電圖Q-T 延長，但從安全角度著想，已換用非SSRI 類抑郁劑。

　　文獻(xiàn)報(bào)告，氟西汀的治療優(yōu)勢是改善精神動力不足的癥狀[3]，但本研究中的病人報(bào)告，即使遲滯得到了改善，但原發(fā)的，或藥源性的失眠、焦慮、激越是他們最不愿忍受的副作用，而且有半數(shù)出現(xiàn)了這種副作用的病人報(bào)告，失眠、焦慮、激越并不隨著治療的進(jìn)行而減弱或消失，必須配伍用苯二氮桌類藥物才能堅(jiān)持完成8 周觀察。這個(gè)現(xiàn)象提示我們，應(yīng)該充分注意病人這類的主訴，防止藥源性精神癥狀可能引發(fā)的不良后果，在門診治療中，除非有相當(dāng)?shù)陌盐�，否則應(yīng)及時(shí)換藥。氟西汀出現(xiàn)的竇性心動過緩是一個(gè)值得關(guān)注的問題，以有相關(guān)報(bào)告[4]，這個(gè)現(xiàn)象是否有病理意義，需要更多的臨床病例長時(shí)間的觀察。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] Riddle M .Obsessive-compulsive disorder in children an adolescents.Brit-Ish Journal of Psychiatry 1998,35(Suppl):91-96.

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