計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)療保險中的問題和應用

　　這篇計算機網(wǎng)絡技術(shù)論文發(fā)表了計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)療保險中的問題和應用，隨著我國醫(yī)療保險制度的落實, 傳統(tǒng)的醫(yī)院與患者之間的費用結(jié)算關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)和患者三者之間的關(guān)系, 且在實際結(jié)算過程中工作流程更為復雜, 嚴重影響醫(yī)院的工作效率。

　　關(guān)鍵詞：計算機網(wǎng)絡技術(shù)論文,計算機網(wǎng)絡技術(shù),醫(yī)保結(jié)算,應用

　　醫(yī)療消費是一種信息不是十分對稱的消費，參保職工到醫(yī)院看病，甚至不知道自己應該做什么檢查、用什么藥，存在著很大的不確定性。因此，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為，采取有效的計算機網(wǎng)絡技術(shù)手段，對醫(yī)保機構(gòu)工作的順利開展具有重要意義。醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店的資金結(jié)算過程，應該以監(jiān)控基礎為主，從而完成統(tǒng)籌資金的科學管理�；�于此，本文重點分析了醫(yī)保結(jié)算中計算機網(wǎng)絡技術(shù)的應用，希望對相關(guān)工作的開展起到一定幫助。

　　1醫(yī)療保險結(jié)算中存在的問題

　　1.1結(jié)賬及轉(zhuǎn)嫁拒付問題

　　據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策可知，患者出院之后，醫(yī)院應該在3-7天內(nèi)結(jié)賬，患者只需要支付自付部分，應該由醫(yī)保支付的可由醫(yī)院現(xiàn)行墊付。但是，目前有很多醫(yī)院在患者出院后不按照規(guī)定結(jié)賬，在與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算之后才與患者結(jié)算，并且將拒付全額轉(zhuǎn)嫁到患者身上，導致拒付失去了相關(guān)的意義。此外，還有部分醫(yī)院把醫(yī)保認為不合理、拒付過的費用在患者出院后作為患者自費項目收取，不僅增加了患者的費用負擔，也引發(fā)了患者與醫(yī)保機構(gòu)的矛盾。

　　1.2高靠收費、重復收費問題

　　通過對一些醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)有很多醫(yī)院仍然存在不合理的收費現(xiàn)象，如檢查費、治療費高靠、掛靠收費以及重復收費等。甚至有一些醫(yī)院做一個手術(shù)要收取多個術(shù)式費用，在《診療目錄》中指出，胰、十二指腸手術(shù)的定價為2000元，按照《外科手術(shù)學》和相關(guān)專家的認知，該手術(shù)中包括胰、十二指腸以及壺腹周圍等其他臟器的清潔。部分醫(yī)院將胰、十二指腸、腸等各個器官分別收取費用，總費用達到了5000元，導致出現(xiàn)不按規(guī)定收費的現(xiàn)象，增加了患者的就醫(yī)成本[1]。

　　1.3醫(yī)療服務制約問題

　　近年來，醫(yī)用材料市場快速發(fā)展，品種不斷增加、價格不斷上漲，同種材料的規(guī)格較多、價格差距較大，如人工髖關(guān)節(jié)的價格可以從一萬元到四萬元不等，心臟起搏器的價格從一萬元到十幾萬元不等。雖然相關(guān)政策中已經(jīng)對個人負擔比例進行了規(guī)定，但是仍然需要由醫(yī)保基金支付，醫(yī)生經(jīng)常引導患者選擇價格高的材料，增加了醫(yī)院材料費用。在這種情況下，不僅無法為患者提供良好的服務，還有可能加大患者負擔，對社會的發(fā)展造成了嚴重影響。

　　1.4明細審核問題目前，單純的審核已經(jīng)無法充分掌握醫(yī)療情況，甚至有部分醫(yī)院在自身優(yōu)勢下利用政策盲區(qū)采用虛假手段，如實際使用20支藥品向上申報使用40支，還有部分醫(yī)院掛床住院。這些現(xiàn)象從明細上無法查詢，表面看去都是合法的。有名患者在醫(yī)院住了30天，明細上列出共使用硝酸甘油針劑4000支，總共9560元，經(jīng)過核實，實際使用針劑為100支。上述現(xiàn)象是非常明顯的明細審核問題，不僅容易造成基金流失，還會造成非常嚴重的影響，對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展也非常不利。

　　2計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算中的應用

　　2.1有效實施醫(yī)保政策

　　計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算中是非常重要的手段，而且還能確保各項政策的實施。醫(yī)保主要涉及到社會各個層次以及醫(yī)療收費的各個方面，由于參保職工的年齡段、單位屬性大不相同，所以各種收費比例的計算及醫(yī)改中各種優(yōu)惠政策比例，自費藥及公費藥的分類也不盡相同，總之都離不開計算機網(wǎng)絡技術(shù)的有效應用。

　　2.2加強參保職工個人賬戶管理

　　醫(yī)保部門在管理個人賬戶結(jié)算時，其根本目的主要包括：首先，對醫(yī)療保險資源進行合理使用;其次，實現(xiàn)個人賬戶的有效積累。與其相對應的醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)在實際工作中應該做到，對于參保病人符合醫(yī)保范圍的診療費用從個人賬戶中扣除，而不符合醫(yī)保范圍的診療費用要拒絕支付。針對參保職工的診療處方、用藥、費用、處置以及價格等，應該在實際情況、指定時間的基礎上進行統(tǒng)計和劃分，從而生成相應的賬戶清單和醫(yī)療費用清單。除此之外，要在實際情況的基礎上計息處理個人醫(yī)療賬戶所提供的活期、定期利率以及沉淀資金等。對參保職工的個人賬戶進行科學管理，能夠增強職工的健康投資意識，使職工在健康、年輕時為今后的生活積累醫(yī)療保險，從而建立完善的保障機制[2]。

　　2.3強化統(tǒng)籌基金管理

　　所謂統(tǒng)籌基金，所支付的是參保人員住院費用。在住院費用中加強各種醫(yī)療費用的核算管理，嚴禁不合理用藥、不合理檢查現(xiàn)象的出現(xiàn)，有效避免小病大治的行為，并且在統(tǒng)籌基金管理過程中對上述問題加以解決。對于統(tǒng)籌基金的管理，應該在有效的監(jiān)控措施下進行，這樣才能順利解決上述問題，規(guī)范支付范圍，通過計算機的應用核算支付費用，嚴格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的費用嚴禁支付。

　　2.4注重參保職工管理

　　計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算中應用，主要是利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)實現(xiàn)個人賬戶結(jié)算卡的管理。個人賬戶結(jié)算卡在醫(yī)保結(jié)算中具有非常重要的作用，首先，該卡是參保人員身份的象征，需要憑借此卡看病、就診;其次，利用該卡可以支付個人醫(yī)療賬戶費用;最后，可以作為統(tǒng)籌報銷醫(yī)療憑證。個人賬戶的有效管理能夠體現(xiàn)出對參保人的有效管理。計算機網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)保結(jié)算卡的管理中具有十分完善的發(fā)卡管理、刷卡管理、回收卡管理等功能[3]。

　　2.5推動醫(yī)療制度改革

　　在醫(yī)保結(jié)算中應用計算機網(wǎng)絡技術(shù)，不僅能夠公平、公正判斷參保職工就醫(yī)時的用藥情況以及費用的自付比例，還能有效排除其他人為的因素的影響，從而更加準確的反映出參保職工的就診情況。計算機網(wǎng)絡技術(shù)的應用對加強統(tǒng)籌基金管理、合理應用基金具有非常重要的作用，醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行為醫(yī)保制度的改革和創(chuàng)新帶來了無限生機，有利于醫(yī)療機構(gòu)的良好發(fā)展。

　　3結(jié)束語

　　綜上所述，基于地方醫(yī)療保險制度的改進，以往醫(yī)院與患者之間的結(jié)算關(guān)系變成了醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保中心、患者與醫(yī)保中心之間的關(guān)系，計算機網(wǎng)絡技術(shù)的應用不僅能夠減少不必要的手續(xù)，還能為患者就醫(yī)提供方便，推動了醫(yī)保改革的快速發(fā)展。

　　參考文獻：

　　[1]顧臨風.醫(yī)療保險中應用計算機信息系統(tǒng)的研究[J].科技視界,2017(16):193-194.

　　[2]王璐.探索分析計算機技術(shù)在醫(yī)保檔案管理中的應用[J].科技風,2014(7):227-227.

　　[3]楊瑩,李超峰,林達峻.遠程技術(shù)對醫(yī)保結(jié)算的優(yōu)化[J].醫(yī)學信息學雜志,2014,35(3):34-37.

　　作者：戴聰沖 單位：江蘇省阜寧縣溝墩醫(yī)療保險基金管理中心

　　推薦閱讀：《信息化研究》(雙月刊)創(chuàng)刊于1975年，由江蘇省電子學會主辦。本刊以前瞻性、權(quán)威性、實用性為主特色，跟蹤電子信息技術(shù)的最新發(fā)展動態(tài)。

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