本文摘要：摘要：2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，鼓勵商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險的運行，這對完善醫(yī)療保障體系，提高居民醫(yī)療保障水平，并促進商業(yè)健康保險的發(fā)展來說是一良機。這之后，全國各地紛紛出臺相關措
摘要：2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，鼓勵商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險的運行，這對完善醫(yī)療保障體系，提高居民醫(yī)療保障水平，并促進商業(yè)健康保險的發(fā)展來說是一良機。這之后，全國各地紛紛出臺相關措施，嘗試商業(yè)保險與社保的“聯(lián)姻”，其中，“湛江模式”“新鄉(xiāng)模式”“江陰模式”“廈門模式”等都取得了一定的成功，實現(xiàn)了政府、參保人和保險公司的三贏局面。但是，由于各地的歷史背景和發(fā)展狀況存在地區(qū)差異，并不是所有的成功模式都可以照搬。
筆者在對安徽省蕪湖市某商保公司在承接社會醫(yī)療保險業(yè)務的具體實施效果調查的基礎上發(fā)現(xiàn)，該公司承保業(yè)務兩年多來，居民參合率穩(wěn)中有升，保險公司利用專業(yè)優(yōu)勢進行服務，使醫(yī)�；鸬闹Ц缎侍岣�，居民滿意度較高。而另一方面，保險公司經(jīng)營的社保業(yè)務幾年來一直處于虧損狀態(tài)，且對醫(yī)療費用支出的控制效果不明顯，這給社商合作制度的可持續(xù)性蒙上了一層陰影。本文正是出于對這一現(xiàn)象的關注，以蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理實踐為例，分析其發(fā)展的現(xiàn)狀、取得的成績和存在的問題。并對蕪湖市完善商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的發(fā)展提出了政策建議。
關鍵詞：商業(yè)健康保險,社會醫(yī)療保險,管理研究
社會保險論文投稿刊物：《天津社會保險》(雙月刊)創(chuàng)刊于2006年，是由天津市社會保障基金管理中心主辦的保險類期刊。主要欄目：卷首語、特稿、社保論壇、專家視點、津沽大地、經(jīng)辦熱點、經(jīng)辦之友、醫(yī)保園地、案例評析等。
一、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的狀況
(一)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的背景
蕪湖市位于安徽省東南部，地處長江下游，是安徽省重要的地級城市。截至2015年底，蕪湖市下轄4區(qū)4縣，常住人口為365.4萬人。近些年來，蕪湖市在取得社會經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展的同時，基本醫(yī)療保障事業(yè)也得到進一步的發(fā)展。表1是2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險參保狀況。從表1可以看出蕪湖市已經(jīng)初步建立了覆蓋全市居民的基本醫(yī)療保障體系，人們的醫(yī)療保障需求得到了很好的解決。
但同時，由于繳費水平低和統(tǒng)籌層次低的原因，基本醫(yī)療保障的程度仍然有限，尤其當居民罹患大病重病的時候，費用負擔仍然較重，家庭在醫(yī)療費用上的支出壓力仍然很大。為了進一步減輕患病居民的費用負擔，貫徹國務院下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以及安徽省《關于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的意見》的精神，蕪湖市政府于2014年開始，委托商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險，這拉開了蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的序幕。
(二)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行機制
2014年3月，按照《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》及《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險管理辦法》的規(guī)定，蕪湖市通過公開招標，選定人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險業(yè)務。蕪湖市人力資源和社會保障局(以下簡稱人社局)同人保健康蕪湖分公司簽訂了大病保險合同，就大病保險的繳費標準、支付范圍、報銷比例以及結算管理、盈虧率等作了明確的約定。
其中，蕪湖市人社局主要負責參保宣傳和籌資職責，并對保險機構的大病保險運營狀況進行監(jiān)督。而人保健康蕪湖市分公司對承辦大病保險收到的保費進行專賬管理，和保險公司其他業(yè)務分開核算，以確保資金安全，保證支付能力。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過保險合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)�；�。因居民醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損的，由居民醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構按一定比例分攤，非政策性虧損全部由保險機構承擔。
(三)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行現(xiàn)狀
自2014年合作開始，大病保險基本實現(xiàn)了對城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民大病保障的全覆蓋。2015年，共有170余萬的蕪湖市城鎮(zhèn)居民(包含在校大學生)享受到了大病醫(yī)療保險的保障，大病保險支付比例超過50%。大病保險制度與基本醫(yī)療保險制度及城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度有效銜接，互補聯(lián)動，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平有了明顯的提升，避免了家庭災難性醫(yī)療費用支出。
蕪湖市人社局根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況、近幾年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大病醫(yī)療費用支付情況及醫(yī)療費用增長率等因素，確定分別從職工統(tǒng)籌醫(yī)�；鹳~戶中劃撥60元/人，從居民統(tǒng)籌醫(yī)療基金賬戶中劃撥30元/人，建立大病醫(yī)療保險基金賬戶，并實行分開管理，接受審計和社會核算。人社局還負責向保險機構提供參保大病人員和補償數(shù)據(jù)信息，配合其理賠服務，并根據(jù)服務質量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度等指標建立監(jiān)督檢查和考核評價體系。
而另一方面，人保健康蕪湖分公司建立了專門的大病保險收入賬戶和支出賬戶，并和公司其他業(yè)務分開管理、獨立核算。并且建立了專業(yè)的人員隊伍分別駐扎在人社局醫(yī)保大廳和醫(yī)保定點醫(yī)療機構辦公，同時配備具有信息采集、查詢、結算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結算信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)及醫(yī)保定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行了對接，實現(xiàn)了信息交換和數(shù)據(jù)共享，使得大病保險在醫(yī)療機構能夠即時結算。
商業(yè)保險機構承諾對獲取的參保人員信息進行保密。蕪湖市大病醫(yī)療保險的保障對象是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(包含在校大學生)的參�；颊�。當參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用之后，先通過居民基本醫(yī)療保險進行報銷，在一個保險年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。
其中，人保部門和保險機構根據(jù)蕪湖市近幾年城鎮(zhèn)居民可支配收入狀況約定起付標準為2萬元。而合規(guī)的醫(yī)療費用包括在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用等。
但是，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付線以下自付的部分以及非基本醫(yī)療保險保障的診療項目、服務設施及藥品費用不予保障。蕪湖市人社局每年還將與人保健康簽訂的合同情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況在機構網(wǎng)站及醫(yī)保大廳向社會公開。并對大病保險制度實施進行宣傳，對社會輿論和群眾預期進行正確合理的引導。
二、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的成效
自人保健康蕪湖市分公司承保蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險業(yè)務以來，政府在管理成本減少的情況下，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險服務水平的雙重提高。商業(yè)保險機構在合作過程中獲得了發(fā)展的良機，培養(yǎng)了專業(yè)人才，提升了業(yè)務服務能力，并收獲了口碑。參保人在繳費不增加的情況下保障程度明顯提高，而醫(yī)療機構也得到了規(guī)范的發(fā)展�？梢哉f商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理達到了政府、參保人、保險公司及醫(yī)療機構四方共贏的局面。這些成效具體體現(xiàn)在以下幾個方面：
(一)政府節(jié)約管理成本，改進管理效率
蕪湖市人社局委托人保健康蕪湖分公司承辦大病醫(yī)療保險項目之后，直接利用保險機構的服務網(wǎng)點和管理平臺，減輕政府設立辦事機構、增加人員編制和行政經(jīng)費投入的壓力，降低了管理成本，減少了財政支出。而且，利用保險公司在風險控制、保險理賠和審核方面的專業(yè)優(yōu)勢，大大提高了醫(yī)�；鸬墓芾硇�。
(二)商業(yè)保險公司拓展了發(fā)展空間
自從國家頒布法律明確鼓勵健康保險業(yè)的發(fā)展以來，商業(yè)健康保險抓住政策機遇獲得了快速的發(fā)展。雖然在市場份額、保費收入等方面與傳統(tǒng)的財險和壽險仍然不能相提并論，但其獲得的穩(wěn)定進步是有目共睹的。自2014年商業(yè)健康保險機構承辦蕪湖市大病保險業(yè)務之后，健康險保費收入比上年增長了接近一倍，可見參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務對商業(yè)保險機構來說是個大發(fā)展的機遇。其次，承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務以來，保險機構獲得了大量的參保居民信息數(shù)據(jù)，比如說年齡性別特征、疾病分布狀況、保險需求等，這些積累的信息為保險機構將來開發(fā)更符合市場需要的長期護理保險、重大疾病保險等產(chǎn)品提供了寶貴的數(shù)據(jù)庫。
最后，參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務，通過提供更高質量和便捷的服務，商業(yè)保險機構獲得了好的口碑和社會認可度，提升了企業(yè)的社會形象和社會價值，促進了企業(yè)的發(fā)展。筆者曾在蕪湖社保大廳隨機采訪前來辦理社保的居民，許多人在未參加大病醫(yī)療保險之前只聽說過中國人壽、平安人壽等大的保險公司，對人保健康公司毫無耳聞。參加大病保險之后，通過和人保健康蕪湖分公司的業(yè)務聯(lián)系，享受其保險服務后，都對其服務表示認可和稱贊。
(三)參保居民享受到的保障程度和服務水平得到提高
首先，在未實行大病保險制度以前，雖然幾乎蕪湖市全部居民都覆蓋了基本醫(yī)療保險保障。但其保障程度有限，不僅起付線以下和超過起付線不到封頂線自付部分的醫(yī)療費用需要自己承擔，一旦發(fā)生大病重病，超過封頂線的高額醫(yī)療費用給參保居民和其家庭帶來了沉重的負擔，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補充保險業(yè)務以后，對參保居民負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，按比例支付。
一個保險年度內辦理兩次及兩次以上的參保居民，其起付標準只計算一次。從上表可以看出，參保居民在發(fā)生大病重病時的費用負擔將大大減輕，不會給家庭帶來災難性打擊。其次，通過利用人保健康分布全省的網(wǎng)絡優(yōu)勢，參保人實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)的即時結算，簡化了報銷手續(xù)，參保人享受到了更全面更便捷的服務。
(四)醫(yī)療機構得到規(guī)范發(fā)展
在未開辦大病保險業(yè)務以來，醫(yī)療機構的診療行為和服務質量基本由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，而只要每年的醫(yī)�；鹗罩毫Σ淮�，人社局對醫(yī)院的醫(yī)療費用發(fā)生狀況也不甚關心。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補充保險業(yè)務后，由于關系到自身的利益，對醫(yī)院的不當醫(yī)療行為管控加強。
保險公司聘請資深的醫(yī)療專家組成醫(yī)療巡查隊對醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行定期的巡查，對醫(yī)療服務的提供過程加強監(jiān)督。減少了不合理醫(yī)療費用支出，緩解了醫(yī)療費用的上漲壓力，既減輕了群眾的醫(yī)療費用負擔，也降低了企業(yè)經(jīng)營大病保險的風險。而對于提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構來說，醫(yī)護人員的“道德風險”和“誘導需求”得到了有效的抑制，雖然減少了短期的經(jīng)營收入，但對其長期規(guī)范健康發(fā)展是有利的。
三、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境及問題探源
毋庸置疑，經(jīng)過幾年的探索實踐，商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理形成了專業(yè)規(guī)范的運營模式，構建了高效的服務體系，制定了科學合理的業(yè)務流程，業(yè)務工作得到了政府部門的肯定，也受到了參保群眾的普遍歡迎，合作管理取得了一定的成功。但在短短幾年發(fā)展的過程中，也產(chǎn)生了一些困難，我們試著對出現(xiàn)的問題進行剖析，并對問題溯源。
(一)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境
1.政府對基金運行管理缺乏積極性
在我國的醫(yī)療保障制度中，政府一直是當仁不讓的職責主體，即使在轉型期探索職能轉變和公私合作的潮流下，政府在公共服務領域的努力和貢獻仍是社會目標能夠實現(xiàn)的重要保障。從社會心理和認知模式來看，政府對醫(yī)療保障體系的干預有良好的社會接受性。而商業(yè)保險機構不成熟的發(fā)展狀況，決定了其在面對醫(yī)療服務機構時的弱勢地位[1]。因此，在商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行過程中，政府的主導地位和政策支持，是公私合作能否成功的關鍵。
而在實踐操作中，政府把大病醫(yī)療保險業(yè)務委托給商業(yè)保險機構承辦后，減少了機構設置和人員配備的成本，降低了業(yè)務辦理和基金管理的工作壓力。本應該集中精力加強對商業(yè)保險機構承辦社保業(yè)務的監(jiān)管，并對其業(yè)務工作進行扶持。而在現(xiàn)實中，政府在這方面的表現(xiàn)顯得積極性有些不夠。一方面，人社部門雖然仍然承擔提供基本醫(yī)療保障的職責，但只要基本醫(yī)療保險基金的收支壓力不大，對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務提供過程、診療規(guī)范不甚關心。
即使是對一些基本醫(yī)�；鸬膶徍藞箐N業(yè)務，由于涉及到大病保險起付標準以上的高額醫(yī)療費用，人社部門也會把業(yè)務工作交給商業(yè)保險機構的工作人員。筆者在調查中曾聽到商業(yè)保險機構的員工抱怨，他們被長期派駐在社保大廳的醫(yī)保報銷窗口，每天的工作業(yè)務就是審核醫(yī)保的報銷憑據(jù)等，而本來從事這些工作的社保機構編制人員都從柜臺上撤了下來。
而另一方面，國家在制定相關政策時明確規(guī)定允許商業(yè)保險機構經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務可以實現(xiàn)保本微利，但政策卻未指明商業(yè)保險機構經(jīng)營虧損的風險如何處理。在蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的制度中就明確說明，非政策性的經(jīng)營虧損完全由商業(yè)保險機構自身承擔，這至少表明大病保險基金的運營風險政府是不承擔兜底責任的。
2.保險公司經(jīng)營風險增加
在參與社會醫(yī)療保險業(yè)務后，因為高效專業(yè)的服務和良好的態(tài)度，商業(yè)保險機構獲得了政府的認可和參保者的稱贊。一方面，保險公司為得到這些付出了大量的物力、人力和時間成本。人保健康蕪湖分公司在和人社機構簽訂承辦大病保險項目合同之后，前期投入了大量的資金和人力，打造了專業(yè)的經(jīng)辦隊伍，開發(fā)了相關的信息系統(tǒng)。公司經(jīng)營前兩年，一直處于虧損的狀態(tài)，是一種賠本賺吆喝的情形。如果虧損的局面不扭轉，不排除有退出合作的可能性。在我國其它地方商保參與社保管理的過程中，也出現(xiàn)了保險公司因為經(jīng)營社會保險業(yè)務長期虧損最后選擇退出的案例。
3.參保者道德風險較高
在健康保險中，由于疾病的復雜性和治療方案的多樣性，再加上醫(yī)療機構的誘導行為，參保人的道德風險問題突出。社會基本醫(yī)療制度中起付線、共付比例和封頂線的規(guī)定，對參保人求醫(yī)行為起到了一定的約束作用。尤其是發(fā)生高額醫(yī)療費用時，自負的部分使得參保人發(fā)生道德風險的成本增高。推行大病保險制度之后，患者的大病保障程度得到極大的提高，但另一方面，患者由于有保險的保障，主觀上希望獲得更多更高質量的醫(yī)療服務，往往會尋求大醫(yī)院的高價服務，增加了道德風險發(fā)生的可能性。
4.醫(yī)療機構的不當行為難以控制
在我國現(xiàn)有當前醫(yī)療衛(wèi)生體制中，保險公司的地位無法與醫(yī)療機構相提并論，即使是服務付費方，保險機構在與醫(yī)療機構的利益博弈時仍處于弱勢地位，特別是與病源充足的大醫(yī)院的談判能力有限，很難與醫(yī)療機構形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，難以對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行有效評估、監(jiān)測和控制[2]。
另外，社會經(jīng)濟技術發(fā)展帶來的醫(yī)療技術的不斷進步和新醫(yī)療手段的不斷推出，也加大了保險機構經(jīng)營管理的風險。人保健康蕪湖分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險后，為了控制醫(yī)療機構的道德風險，設立了臨床專家醫(yī)療巡查隊，但限于成本和其他一些因素，效果并不明顯，對醫(yī)院的醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支出的控制作用還遠遠不夠。
(二)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的問題探源
1.體制原因，政府參與管理的“動力”不強
我國的社會醫(yī)療保障制度是典型的政府集權管理模式，在這種模式下，政府本身沒有足夠的激勵來提高制度的運行效率。從理論上講，為控制醫(yī)療服務提供方誘導需求和過度供給等風險，醫(yī)療保險機構應與醫(yī)療服務提供者建立經(jīng)濟合同關系，由醫(yī)療服務提供方為投保人提供符合質量要求的服務，醫(yī)療保險機構則支付對應費用。但由于我國醫(yī)療保障制度關系錯亂，政府只扮演了醫(yī)療保障的功能，未能發(fā)揮其醫(yī)療服務第三方購買者的職能。社保部門雖然也對醫(yī)院管理制定了一些管理辦法，但出于體制機制的原因，社保機構并不愿，甚至不敢不能對醫(yī)院實施真正的管理，制定的管理制度流于形式，只要醫(yī)療保險基金不超過當年預算，醫(yī)保管理機構就認為管理上很成功。
并且，就算費力管好了醫(yī)院行為，資金節(jié)余了，社保機構也不能獲得獎勵，地方政府更不能任意使用節(jié)余資金[3]。更有甚者，社保部門在長期的基本醫(yī)療保障運行過程中和醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)之間建立了利益一致的穩(wěn)定關系，當這種平衡被新加入的商業(yè)保險機構打破時，醫(yī)療機構甚至社保部門都對新加入者產(chǎn)生了排斥，出于政策環(huán)境，不能阻礙其發(fā)展，但要轉變觀念積極配合其工作，仍需要一個過程。
2.商業(yè)保險公司參與社保管理經(jīng)驗不足，盈利模式仍在摸索
在商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理以后經(jīng)營風險增大的原因有以下幾個方面：保險機構的自身因素。保險公司在未參與社會醫(yī)療保險之前，主要經(jīng)營的是商業(yè)健康保險，通過對投保人的核保和選擇，可以降低經(jīng)營的風險。但社會醫(yī)療保險的參保人是城鎮(zhèn)全體居民，保險公司不能對參保人進行選擇。而保險公司承辦社會保險的時間短，經(jīng)營仍處在摸索階段，缺乏數(shù)據(jù)的積累和分析，并且和社保機構、醫(yī)療機構之間沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機制，行業(yè)沒有統(tǒng)一的疾病發(fā)生率表，風險難以估算。
并且大病保險的定價機制主要由政府確定，目前三十元每人的標準，與動輒幾千上萬的保險賠償相比，籌資水平較低。對合作持久性的隱患。政府通過招投標，把社會醫(yī)療保險業(yè)務委托給商業(yè)保險機構，簽訂合同，并對保險機構的經(jīng)辦水平和服務質量進行考核和評估。如果考核不通過，很可能就終止合作關系。這對前期投入很多期望長久利益的商業(yè)保險機構來說，是種沉重的打擊。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療保險業(yè)務的合同期限是三年，到2017年3月進行評估審核，如果不順利，政府會重新進行招投標，選擇另外的合作伙伴，這給保險公司的經(jīng)營帶來了極大的壓力。
政策支持不夠到位。商業(yè)健康保險承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務遵循保本微利的原則，但實際經(jīng)營中虧損的風險較大。而地方政府并未出臺相關政策對其扶助。從國外發(fā)展經(jīng)驗來看，商業(yè)健康發(fā)展較好的國家，政府往往會對保險機構給予稅收優(yōu)惠政策支持[4]。
3.健康風險高，參保人的道德風險難以控制
由于疾病的復雜性和醫(yī)療方式的多樣性，健康保險本身就比其他的保險風險高，再加上求醫(yī)過程中的信息不對稱及醫(yī)患關系的不對等，參保人接受過度醫(yī)療服務和欺詐騙保的道德風險發(fā)生概率高。擁有大病保險保障的患者主觀上希望獲得更好更多的醫(yī)療服務。而我國的衛(wèi)生管理體制使得醫(yī)療機構有“創(chuàng)收”的動機，為了獲得更多的經(jīng)濟利益，傾向于給患者提供最高價的藥物、使用最新式的醫(yī)療設備、享受更長時間的醫(yī)療服務。
同時被保險人的健康狀況和出險狀況需要醫(yī)療機構確認，賠付金額也需要根據(jù)實際醫(yī)療費用確定。保險公司支付的賠付額不僅會受到被保險人疾病發(fā)生和醫(yī)療服務利用次數(shù)(保險事故發(fā)生率)等因素影響，還會受到每次醫(yī)療費用實際發(fā)生額度(保險損失程度)的影響，這導致保險機構控制道德風險發(fā)生的難度增加。
4.當前社會實情讓醫(yī)院難以管理
現(xiàn)階段，醫(yī)療資源相對緊缺，醫(yī)療機構、特別是以三甲醫(yī)院為代表的高級別醫(yī)療機構并不擔心病源問題。在醫(yī)療保險關系中，雖然醫(yī)療機構是服務提供方，保險公司是付費方，但在雙方的博弈關系中，保險公司是弱勢一方[5]。保險公司往往只能通過全面細致審核醫(yī)療費用支出、剔除不合理成分、認真調查核實疑難案件來控制風險和賠付成本，但對醫(yī)療費用的制定缺乏話語權。另一方面，保險機構對患者的醫(yī)療信息往往了解程度有限。
四、完善蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的建議
隨著社會經(jīng)濟生活的不斷發(fā)展，人民群眾對健康保障的需求更加迫切，對健康保障的要求也日益提高。商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險制度的管理，既是時代的產(chǎn)物，也是轉型期的中國提高政府管理效率的有益嘗試。政府和市場的有機結合，能夠有效解決因政府職能缺失或市場服務失靈所引起的社會治理機制低效問題，擴大了單靠任何一方都無法實現(xiàn)的公共服務的有效供給，從而達到社會資源的最優(yōu)化配置。
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