蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的研究

　　摘要：2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，鼓勵商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險的運(yùn)行，這對完善醫(yī)療保障體系，提高居民醫(yī)療保障水平，并促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展來說是一良機(jī)。這之后，全國各地紛紛出臺相關(guān)措施，嘗試商業(yè)保險與社保的“聯(lián)姻”，其中，“湛江模式”“新鄉(xiāng)模式”“江陰模式”“廈門模式”等都取得了一定的成功，實(shí)現(xiàn)了政府、參保人和保險公司的三贏局面。但是，由于各地的歷史背景和發(fā)展?fàn)顩r存在地區(qū)差異，并不是所有的成功模式都可以照搬。

　　筆者在對安徽省蕪湖市某商保公司在承接社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的具體實(shí)施效果調(diào)查的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，該公司承保業(yè)務(wù)兩年多來，居民參合率穩(wěn)中有升，保險公司利用專業(yè)優(yōu)勢進(jìn)行服務(wù)，使醫(yī)�；�金的支付效率提高，居民滿意度較高。而另一方面，保險公司經(jīng)營的社保業(yè)務(wù)幾年來一直處于虧損狀態(tài)，且對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制效果不明顯，這給社商合作制度的可持續(xù)性蒙上了一層陰影。本文正是出于對這一現(xiàn)象的關(guān)注，以蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理實(shí)踐為例，分析其發(fā)展的現(xiàn)狀、取得的成績和存在的問題。并對蕪湖市完善商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的發(fā)展提出了政策建議。

　　關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,社會醫(yī)療保險,管理研究

　　社會保險論文投稿刊物：《天津社會保險》(雙月刊)創(chuàng)刊于2006年，是由天津市社會保障基金管理中心主辦的保險類期刊。主要欄目：卷首語、特稿、社保論壇、專家視點(diǎn)、津沽大地、經(jīng)辦熱點(diǎn)、經(jīng)辦之友、醫(yī)保園地、案例評析等。

　　一、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的狀況

　　(一)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的背景

　　蕪湖市位于安徽省東南部，地處長江下游，是安徽省重要的地級城市。截至2015年底，蕪湖市下轄4區(qū)4縣，常住人口為365.4萬人。近些年來，蕪湖市在取得社會經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展的同時，基本醫(yī)療保障事業(yè)也得到進(jìn)一步的發(fā)展。表1是2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險參保狀況。從表1可以看出蕪湖市已經(jīng)初步建立了覆蓋全市居民的基本醫(yī)療保障體系，人們的醫(yī)療保障需求得到了很好的解決。

　　但同時，由于繳費(fèi)水平低和統(tǒng)籌層次低的原因，基本醫(yī)療保障的程度仍然有限，尤其當(dāng)居民罹患大病重病的時候，費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，家庭在醫(yī)療費(fèi)用上的支出壓力仍然很大。為了進(jìn)一步減輕患病居民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，貫徹國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以及安徽省《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的意見》的精神，蕪湖市政府于2014年開始，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險，這拉開了蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的序幕。

　　(二)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運(yùn)行機(jī)制

　　2014年3月，按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實(shí)施意見》及《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險管理辦法》的規(guī)定，蕪湖市通過公開招標(biāo)，選定人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)。蕪湖市人力資源和社會保障局(以下簡稱人社局)同人保健康蕪湖分公司簽訂了大病保險合同，就大病保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、報銷比例以及結(jié)算管理、盈虧率等作了明確的約定。

　　其中，蕪湖市人社局主要負(fù)責(zé)參保宣傳和籌資職責(zé)，并對保險機(jī)構(gòu)的大病保險運(yùn)營狀況進(jìn)行監(jiān)督。而人保健康蕪湖市分公司對承辦大病保險收到的保費(fèi)進(jìn)行專賬管理，和保險公司其他業(yè)務(wù)分開核算，以確保資金安全，保證支付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過保險合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按一定比例分?jǐn)偅�非政策性虧損全部由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　(三)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運(yùn)行現(xiàn)狀

　　自2014年合作開始，大病保險基本實(shí)現(xiàn)了對城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民大病保障的全覆蓋。2015年，共有170余萬的蕪湖市城鎮(zhèn)居民(包含在校大學(xué)生)享受到了大病醫(yī)療保險的保障，大病保險支付比例超過50%。大病保險制度與基本醫(yī)療保險制度及城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度有效銜接，互補(bǔ)聯(lián)動，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平有了明顯的提升，避免了家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　蕪湖市人社局根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用支付情況及醫(yī)療費(fèi)用增長率等因素，確定分別從職工統(tǒng)籌醫(yī)保基金賬戶中劃撥60元/人，從居民統(tǒng)籌醫(yī)療基金賬戶中劃撥30元/人，建立大病醫(yī)療保險基金賬戶，并實(shí)行分開管理，接受審計和社會核算。人社局還負(fù)責(zé)向保險機(jī)構(gòu)提供參保大病人員和補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息，配合其理賠服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度等指標(biāo)建立監(jiān)督檢查和考核評價體系。

　　而另一方面，人保健康蕪湖分公司建立了專門的大病保險收入賬戶和支出賬戶，并和公司其他業(yè)務(wù)分開管理、獨(dú)立核算。并且建立了專業(yè)的人員隊伍分別駐扎在人社局醫(yī)保大廳和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公，同時配備具有信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行了對接，實(shí)現(xiàn)了信息交換和數(shù)據(jù)共享，使得大病保險在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠即時結(jié)算。

　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承諾對獲取的參保人員信息進(jìn)行保密。蕪湖市大病醫(yī)療保險的保障對象是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(包含在校大學(xué)生)的參保患者。當(dāng)參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用之后，先通過居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行報銷，在一個保險年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險給予保障。

　　其中，人保部門和保險機(jī)構(gòu)根據(jù)蕪湖市近幾年城鎮(zhèn)居民可支配收入狀況約定起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。而合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用包括在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用等。

　　但是，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付線以下自付的部分以及非基本醫(yī)療保險保障的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及藥品費(fèi)用不予保障。蕪湖市人社局每年還將與人保健康簽訂的合同情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況在機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及醫(yī)保大廳向社會公開。并對大病保險制度實(shí)施進(jìn)行宣傳，對社會輿論和群眾預(yù)期進(jìn)行正確合理的引導(dǎo)。

　　二、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的成效

　　自人保健康蕪湖市分公司承保蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以來，政府在管理成本減少的情況下，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險服務(wù)水平的雙重提高。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在合作過程中獲得了發(fā)展的良機(jī)，培養(yǎng)了專業(yè)人才，提升了業(yè)務(wù)服務(wù)能力，并收獲了口碑。參保人在繳費(fèi)不增加的情況下保障程度明顯提高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到了規(guī)范的發(fā)展�？梢哉f商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理達(dá)到了政府、參保人、保險公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)四方共贏的局面。這些成效具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

　　(一)政府節(jié)約管理成本，改進(jìn)管理效率

　　蕪湖市人社局委托人保健康蕪湖分公司承辦大病醫(yī)療保險項(xiàng)目之后，直接利用保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺，減輕政府設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)、增加人員編制和行政經(jīng)費(fèi)投入的壓力，降低了管理成本，減少了財政支出。而且，利用保險公司在風(fēng)險控制、保險理賠和審核方面的專業(yè)優(yōu)勢，大大提高了醫(yī)�；�金的管理效率。

　　(二)商業(yè)保險公司拓展了發(fā)展空間

　　自從國家頒布法律明確鼓勵健康保險業(yè)的發(fā)展以來，商業(yè)健康保險抓住政策機(jī)遇獲得了快速的發(fā)展。雖然在市場份額、保費(fèi)收入等方面與傳統(tǒng)的財險和壽險仍然不能相提并論，但其獲得的穩(wěn)定進(jìn)步是有目共睹的。自2014年商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)承辦蕪湖市大病保險業(yè)務(wù)之后，健康險保費(fèi)收入比上年增長了接近一倍，可見參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來說是個大發(fā)展的機(jī)遇。其次，承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以來，保險機(jī)構(gòu)獲得了大量的參保居民信息數(shù)據(jù)，比如說年齡性別特征、疾病分布狀況、保險需求等，這些積累的信息為保險機(jī)構(gòu)將來開發(fā)更符合市場需要的長期護(hù)理保險、重大疾病保險等產(chǎn)品提供了寶貴的數(shù)據(jù)庫。

　　最后，參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)，通過提供更高質(zhì)量和便捷的服務(wù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲得了好的口碑和社會認(rèn)可度，提升了企業(yè)的社會形象和社會價值，促進(jìn)了企業(yè)的發(fā)展。筆者曾在蕪湖社保大廳隨機(jī)采訪前來辦理社保的居民，許多人在未參加大病醫(yī)療保險之前只聽說過中國人壽、平安人壽等大的保險公司，對人保健康公司毫無耳聞。參加大病保險之后，通過和人保健康蕪湖分公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系，享受其保險服務(wù)后，都對其服務(wù)表示認(rèn)可和稱贊。

　　(三)參保居民享受到的保障程度和服務(wù)水平得到提高

　　首先，在未實(shí)行大病保險制度以前，雖然幾乎蕪湖市全部居民都覆蓋了基本醫(yī)療保險保障。但其保障程度有限，不僅起付線以下和超過起付線不到封頂線自付部分的醫(yī)療費(fèi)用需要自己承擔(dān)，一旦發(fā)生大病重病，超過封頂線的高額醫(yī)療費(fèi)用給參保居民和其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)以后，對參保居民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按比例支付。

　　一個保險年度內(nèi)辦理兩次及兩次以上的參保居民，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。從上表可以看出，參保居民在發(fā)生大病重病時的費(fèi)用負(fù)擔(dān)將大大減輕，不會給家庭帶來災(zāi)難性打擊。其次，通過利用人保健康分布全省的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，參保人實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)的即時結(jié)算，簡化了報銷手續(xù)，參保人享受到了更全面更便捷的服務(wù)。

　　(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到規(guī)范發(fā)展

　　在未開辦大病保險業(yè)務(wù)以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和服務(wù)質(zhì)量基本由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，而只要每年的醫(yī)�；�金收支壓力不大，人社局對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生狀況也不甚關(guān)心。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)后，由于關(guān)系到自身的利益，對醫(yī)院的不當(dāng)醫(yī)療行為管控加強(qiáng)。

　　保險公司聘請資深的醫(yī)療專家組成醫(yī)療巡查隊對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的巡查，對醫(yī)療服務(wù)的提供過程加強(qiáng)監(jiān)督。減少了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解了醫(yī)療費(fèi)用的上漲壓力，既減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也降低了企業(yè)經(jīng)營大病保險的風(fēng)險。而對于提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)護(hù)人員的“道德風(fēng)險”和“誘導(dǎo)需求”得到了有效的抑制，雖然減少了短期的經(jīng)營收入，但對其長期規(guī)范健康發(fā)展是有利的。

　　三、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境及問題探源

　　毋庸置疑，經(jīng)過幾年的探索實(shí)踐，商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理形成了專業(yè)規(guī)范的運(yùn)營模式，構(gòu)建了高效的服務(wù)體系，制定了科學(xué)合理的業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)工作得到了政府部門的肯定，也受到了參保群眾的普遍歡迎，合作管理取得了一定的成功。但在短短幾年發(fā)展的過程中，也產(chǎn)生了一些困難，我們試著對出現(xiàn)的問題進(jìn)行剖析，并對問題溯源。

　　(一)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境

　　1.政府對基金運(yùn)行管理缺乏積極性

　　在我國的醫(yī)療保障制度中，政府一直是當(dāng)仁不讓的職責(zé)主體，即使在轉(zhuǎn)型期探索職能轉(zhuǎn)變和公私合作的潮流下，政府在公共服務(wù)領(lǐng)域的努力和貢獻(xiàn)仍是社會目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的重要保障。從社會心理和認(rèn)知模式來看，政府對醫(yī)療保障體系的干預(yù)有良好的社會接受性。而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不成熟的發(fā)展?fàn)顩r，決定了其在面對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時的弱勢地位[1]。因此，在商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運(yùn)行過程中，政府的主導(dǎo)地位和政策支持，是公私合作能否成功的關(guān)鍵。

　　而在實(shí)踐操作中，政府把大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦后，減少了機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備的成本，降低了業(yè)務(wù)辦理和基金管理的工作壓力。本應(yīng)該集中精力加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦社保業(yè)務(wù)的監(jiān)管，并對其業(yè)務(wù)工作進(jìn)行扶持。而在現(xiàn)實(shí)中，政府在這方面的表現(xiàn)顯得積極性有些不夠。一方面，人社部門雖然仍然承擔(dān)提供基本醫(yī)療保障的職責(zé)，但只要基本醫(yī)療保險基金的收支壓力不大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供過程、診療規(guī)范不甚關(guān)心。

　　即使是對一些基本醫(yī)�；�金的審核報銷業(yè)務(wù)，由于涉及到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的高額醫(yī)療費(fèi)用，人社部門也會把業(yè)務(wù)工作交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的工作人員。筆者在調(diào)查中曾聽到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的員工抱怨，他們被長期派駐在社保大廳的醫(yī)保報銷窗口，每天的工作業(yè)務(wù)就是審核醫(yī)保的報銷憑據(jù)等，而本來從事這些工作的社保機(jī)構(gòu)編制人員都從柜臺上撤了下來。

　　而另一方面，國家在制定相關(guān)政策時明確規(guī)定允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)可以實(shí)現(xiàn)保本微利，但政策卻未指明商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營虧損的風(fēng)險如何處理。在蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的制度中就明確說明，非政策性的經(jīng)營虧損完全由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)，這至少表明大病保險基金的運(yùn)營風(fēng)險政府是不承擔(dān)兜底責(zé)任的。

　　2.保險公司經(jīng)營風(fēng)險增加

　　在參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)后，因?yàn)楦咝�專業(yè)的服務(wù)和良好的態(tài)度，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲得了政府的認(rèn)可和參保者的稱贊。一方面，保險公司為得到這些付出了大量的物力、人力和時間成本。人保健康蕪湖分公司在和人社機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險項(xiàng)目合同之后，前期投入了大量的資金和人力，打造了專業(yè)的經(jīng)辦隊伍，開發(fā)了相關(guān)的信息系統(tǒng)。公司經(jīng)營前兩年，一直處于虧損的狀態(tài)，是一種賠本賺吆喝的情形。如果虧損的局面不扭轉(zhuǎn)，不排除有退出合作的可能性。在我國其它地方商保參與社保管理的過程中，也出現(xiàn)了保險公司因?yàn)榻?jīng)營社會保險業(yè)務(wù)長期虧損最后選擇退出的案例。

　　3.參保者道德風(fēng)險較高

　　在健康保險中，由于疾病的復(fù)雜性和治療方案的多樣性，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)行為，參保人的道德風(fēng)險問題突出。社會基本醫(yī)療制度中起付線、共付比例和封頂線的規(guī)定，對參保人求醫(yī)行為起到了一定的約束作用。尤其是發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時，自負(fù)的部分使得參保人發(fā)生道德風(fēng)險的成本增高。推行大病保險制度之后，患者的大病保障程度得到極大的提高，但另一方面，患者由于有保險的保障，主觀上希望獲得更多更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，往往會尋求大醫(yī)院的高價服務(wù)，增加了道德風(fēng)險發(fā)生的可能性。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)行為難以控制

　　在我國現(xiàn)有當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中，保險公司的地位無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相提并論，即使是服務(wù)付費(fèi)方，保險機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益博弈時仍處于弱勢地位，特別是與病源充足的大醫(yī)院的談判能力有限，很難與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，難以對醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效評估、監(jiān)測和控制[2]。

　　另外，社會經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)展帶來的醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新醫(yī)療手段的不斷推出，也加大了保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理的風(fēng)險。人保健康蕪湖分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險后，為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，設(shè)立了臨床專家醫(yī)療巡查隊，但限于成本和其他一些因素，效果并不明顯，對醫(yī)院的醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用支出的控制作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　(二)蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的問題探源

　　1.體制原因，政府參與管理的“動力”不強(qiáng)

　　我國的社會醫(yī)療保障制度是典型的政府集權(quán)管理模式，在這種模式下，政府本身沒有足夠的激勵來提高制度的運(yùn)行效率。從理論上講，為控制醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)需求和過度供給等風(fēng)險，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟(jì)合同關(guān)系，由醫(yī)療服務(wù)提供方為投保人提供符合質(zhì)量要求的服務(wù)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則支付對應(yīng)費(fèi)用。但由于我國醫(yī)療保障制度關(guān)系錯亂，政府只扮演了醫(yī)療保障的功能，未能發(fā)揮其醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能。社保部門雖然也對醫(yī)院管理制定了一些管理辦法，但出于體制機(jī)制的原因，社保機(jī)構(gòu)并不愿，甚至不敢不能對醫(yī)院實(shí)施真正的管理，制定的管理制度流于形式，只要醫(yī)療保險基金不超過當(dāng)年預(yù)算，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就認(rèn)為管理上很成功。

　　并且，就算費(fèi)力管好了醫(yī)院行為，資金節(jié)余了，社保機(jī)構(gòu)也不能獲得獎勵，地方政府更不能任意使用節(jié)余資金[3]。更有甚者，社保部門在長期的基本醫(yī)療保障運(yùn)行過程中和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間建立了利益一致的穩(wěn)定關(guān)系，當(dāng)這種平衡被新加入的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)打破時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至社保部門都對新加入者產(chǎn)生了排斥，出于政策環(huán)境，不能阻礙其發(fā)展，但要轉(zhuǎn)變觀念積極配合其工作，仍需要一個過程。

　　2.商業(yè)保險公司參與社保管理經(jīng)驗(yàn)不足，盈利模式仍在摸索

　　在商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理以后經(jīng)營風(fēng)險增大的原因有以下幾個方面：保險機(jī)構(gòu)的自身因素。保險公司在未參與社會醫(yī)療保險之前，主要經(jīng)營的是商業(yè)健康保險，通過對投保人的核保和選擇，可以降低經(jīng)營的風(fēng)險。但社會醫(yī)療保險的參保人是城鎮(zhèn)全體居民，保險公司不能對參保人進(jìn)行選擇。而保險公司承辦社會保險的時間短，經(jīng)營仍處在摸索階段，缺乏數(shù)據(jù)的積累和分析，并且和社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，行業(yè)沒有統(tǒng)一的疾病發(fā)生率表，風(fēng)險難以估算。

　　并且大病保險的定價機(jī)制主要由政府確定，目前三十元每人的標(biāo)準(zhǔn)，與動輒幾千上萬的保險賠償相比，籌資水平較低。對合作持久性的隱患。政府通過招投標(biāo)，把社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽訂合同，并對保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦水平和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核和評估。如果考核不通過，很可能就終止合作關(guān)系。這對前期投入很多期望長久利益的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來說，是種沉重的打擊。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖城鎮(zhèn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的合同期限是三年，到2017年3月進(jìn)行評估審核，如果不順利，政府會重新進(jìn)行招投標(biāo)，選擇另外的合作伙伴，這給保險公司的經(jīng)營帶來了極大的壓力。

　　政策支持不夠到位。商業(yè)健康保險承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)遵循保本微利的原則，但實(shí)際經(jīng)營中虧損的風(fēng)險較大。而地方政府并未出臺相關(guān)政策對其扶助。從國外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，商業(yè)健康發(fā)展較好的國家，政府往往會對保險機(jī)構(gòu)給予稅收優(yōu)惠政策支持[4]。

　　3.健康風(fēng)險高，參保人的道德風(fēng)險難以控制

　　由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)療方式的多樣性，健康保險本身就比其他的保險風(fēng)險高，再加上求醫(yī)過程中的信息不對稱及醫(yī)患關(guān)系的不對等，參保人接受過度醫(yī)療服務(wù)和欺詐騙保的道德風(fēng)險發(fā)生概率高。擁有大病保險保障的患者主觀上希望獲得更好更多的醫(yī)療服務(wù)。而我國的衛(wèi)生管理體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“創(chuàng)收”的動機(jī)，為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，傾向于給患者提供最高價的藥物、使用最新式的醫(yī)療設(shè)備、享受更長時間的醫(yī)療服務(wù)。

　　同時被保險人的健康狀況和出險狀況需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，賠付金額也需要根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用確定。保險公司支付的賠付額不僅會受到被保險人疾病發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)利用次數(shù)(保險事故發(fā)生率)等因素影響，還會受到每次醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額度(保險損失程度)的影響，這導(dǎo)致保險機(jī)構(gòu)控制道德風(fēng)險發(fā)生的難度增加。

　　4.當(dāng)前社會實(shí)情讓醫(yī)院難以管理

　　現(xiàn)階段，醫(yī)療資源相對緊缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特別是以三甲醫(yī)院為代表的高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不擔(dān)心病源問題。在醫(yī)療保險關(guān)系中，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)是服務(wù)提供方，保險公司是付費(fèi)方，但在雙方的博弈關(guān)系中，保險公司是弱勢一方[5]。保險公司往往只能通過全面細(xì)致審核醫(yī)療費(fèi)用支出、剔除不合理成分、認(rèn)真調(diào)查核實(shí)疑難案件來控制風(fēng)險和賠付成本，但對醫(yī)療費(fèi)用的制定缺乏話語權(quán)。另一方面，保險機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療信息往往了解程度有限。

　　四、完善蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的建議

　　隨著社會經(jīng)濟(jì)生活的不斷發(fā)展，人民群眾對健康保障的需求更加迫切，對健康保障的要求也日益提高。商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險制度的管理，既是時代的產(chǎn)物，也是轉(zhuǎn)型期的中國提高政府管理效率的有益嘗試。政府和市場的有機(jī)結(jié)合，能夠有效解決因政府職能缺失或市場服務(wù)失靈所引起的社會治理機(jī)制低效問題，擴(kuò)大了單靠任何一方都無法實(shí)現(xiàn)的公共服務(wù)的有效供給，從而達(dá)到社會資源的最優(yōu)化配置。

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