本文摘要：[摘要]目的：對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的政策工具情況進(jìn)行量化分析，為政策推進(jìn)與優(yōu)化提供依據(jù)。方法：對25份互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療政策文件進(jìn)行整理，歸納為四類政策工具，進(jìn)行政策文本量化分析。結(jié)果：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的四類政策工具中，保障型政策工具相對較弱，激勵(lì)型政策工具應(yīng)用
[摘要]目的：對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的政策工具情況進(jìn)行量化分析，為政策推進(jìn)與優(yōu)化提供依據(jù)。方法：對25份“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策文件進(jìn)行整理，歸納為四類政策工具，進(jìn)行政策文本量化分析。結(jié)果：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的四類政策工具中，保障型政策工具相對較弱，激勵(lì)型政策工具應(yīng)用不夠有力，指導(dǎo)型政策工具對人員素質(zhì)的要求落實(shí)不嚴(yán)，而權(quán)威型政策工具的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療規(guī)則與監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)比較完善。結(jié)論：拓寬“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷范圍，保障藥品供應(yīng)，加快信息化建設(shè);有效利用激勵(lì)型政策工具，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的受眾群體;重視指導(dǎo)型政策工具，使醫(yī)務(wù)人員具備“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的相關(guān)素養(yǎng)。
[關(guān)鍵詞]“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療;文本量化分析;政策工具
我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療最早出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。當(dāng)時(shí)，異地醫(yī)療咨詢開始興起，為規(guī)范相關(guān)行為，1999年衛(wèi)生部(原)頒布《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔1999〕2號)。2000年以后，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的普及，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息化技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療等操作，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療越來越受到關(guān)注和推崇。2015年7月國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2015〕40號)，將醫(yī)療領(lǐng)域與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)創(chuàng)新融合，不斷推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療多元化發(fā)展。
醫(yī)療論文范例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效評估現(xiàn)狀及建議探討
之后，更多政策陸續(xù)出臺(tái)，如《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)、《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)、《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號)、《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號)等“，互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的政策體系不斷完善。本文運(yùn)用政策文本量化方法，分析“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的政策工具情況，為政策推進(jìn)與優(yōu)化提供依據(jù)。
1政策文本來源
為保證政策文本的代表性及全面性，本文選取的政策文本為1999年1月至2020年10月中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家醫(yī)保局及其他部委權(quán)威頒布的有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策文件，共25份。這些政策文件不僅涉及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的內(nèi)容，還涉及部分信息化建設(shè)、信息化管理、智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等內(nèi)容。
2政策工具的分類與編碼
參考MCDonnel和Elmore[1]的理論框架，對25份“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策文件進(jìn)行整理，歸納為四類政策工具：保障工具、指導(dǎo)工具、權(quán)威工具以及激勵(lì)工具。利用NVIVO12軟件，按照“政策文件編號-節(jié)點(diǎn)(子節(jié)點(diǎn))-具體條文內(nèi)容”的編碼規(guī)則，對25份合并整理后的政策文本進(jìn)行編碼：將政策工具類型設(shè)為一級節(jié)點(diǎn)，編碼為“A”“B”“C”“D”，子節(jié)點(diǎn)編碼為“1”“2”“3”…“14”。
如：編碼12-D13-5表示“編號為12的文件-政策類型為D(激勵(lì)工具)的第13個(gè)子節(jié)點(diǎn)(信息化建設(shè))-第5條文本條款”。編碼結(jié)果顯示，四類政策工具14個(gè)子節(jié)點(diǎn)共編碼257次，保障、指導(dǎo)、權(quán)威、激勵(lì)四類政策工具的使用頻次占比分別為16.34%、27.63%、33.07%、22.96%;其中，頻次最高的是“權(quán)威工具”中的“執(zhí)業(yè)規(guī)則與準(zhǔn)入條件”(達(dá)50次)，頻次最低的是“保障工具”中的“服務(wù)保障”和“藥品保障”(均為6次)。
3政策工具存在的問題
3.1保障型政策工具相對薄弱
相比于其他3種政策工具類型，保障型政策工具相對較少，政策文本在樣本政策中占比僅為16.34%。盡管各地在服務(wù)保障政策方面，基本明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容、完善了服務(wù)流程、落實(shí)了政府辦醫(yī)主體責(zé)任，在藥品保障政策方面，對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的處方系統(tǒng)與藥房系統(tǒng)加強(qiáng)了監(jiān)督管理，但服務(wù)保障和藥品保障政策在樣本政策中的占比仍是最低(均為2.33%)。
另外，信息保障政策方面也相對薄弱(僅占3.50%)。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療是近年來興起的服務(wù)，在技術(shù)上需要寬帶網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)以及信息技術(shù)的支持，線上醫(yī)保支付端更是如此。我國地域廣闊，許多貧困地區(qū)特別是未通網(wǎng)的貧困山區(qū)，一直是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療推進(jìn)的痛點(diǎn)。
一方面“，互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的信息存儲(chǔ)和流動(dòng)方面仍存在很大的安全隱患。騰訊智慧安全醫(yī)療行業(yè)信息化狀況調(diào)查報(bào)告顯示，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)頻頻被黑客攻擊，醫(yī)療信息被不法分子獲取并以此牟利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)的安全管理沒有足夠的技術(shù)保障。
相對來說，醫(yī)保與支付保障政策在樣本政策中占比較高(8.17%)。主要是因?yàn)閲裔t(yī)保局2019年出臺(tái)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2019〕47號)，專門對完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付政策出臺(tái)了監(jiān)管保障機(jī)制。盡管如此，醫(yī)保與支付保障政策方面仍有薄弱之處，一是我國醫(yī)療服務(wù)支付體系基本以醫(yī)保和個(gè)人支付為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)支付仍有欠缺;二是對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)來說，多數(shù)地方政府并沒有明確醫(yī)保線上報(bào)銷的渠道。
3.2激勵(lì)型政策工具應(yīng)用力度不夠?yàn)闇p緩大醫(yī)院的壓力，政府在過去相當(dāng)長的時(shí)間里布局醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，如今為順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代發(fā)展潮流，多項(xiàng)政策激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體與“互聯(lián)網(wǎng)+”相結(jié)合，推動(dòng)信息共享和病源流動(dòng)。激勵(lì)型政策工具中，宣傳政策方面占比較低(4.67%)。
事實(shí)上，新冠肺炎疫情以來，大眾逐漸認(rèn)識到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的重要作用。根據(jù)“平安好醫(yī)生”APP數(shù)據(jù)顯示[2]，疫情期間APP平臺(tái)訪問達(dá)11.1億人次，新注冊用戶快速增長，新用戶日均問診量是以往的9倍;“就醫(yī)160”平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，疫情期間全國有1.17萬醫(yī)生參與線上義診，提供咨詢近163萬人次�？梢�，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療在促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體病患流動(dòng)、減輕大醫(yī)院壓力方面具有很大的潛力。
3.3指導(dǎo)型政策工具對人員基本素質(zhì)的要求落實(shí)不嚴(yán)指導(dǎo)型政策工具中，服務(wù)改進(jìn)方面的政策最多(占14.40%)，而涉及人員基本素質(zhì)方面的政策較少(僅占1.95%)。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療作為醫(yī)療體制的網(wǎng)絡(luò)化、信息化建設(shè)，需要對區(qū)域醫(yī)療資源重新整合分配，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)在一定程度上影響著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而現(xiàn)實(shí)情況是“，互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策對人員基本素質(zhì)要求落實(shí)不嚴(yán)，從二甲、三甲醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不同層級的醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平不一，無法為患者提供統(tǒng)一質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而影響“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
4政策推進(jìn)與優(yōu)化建議
4.1健全保障型政策工具，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的醫(yī)保報(bào)銷范圍
(1)服務(wù)保障方面，提高“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一方面，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的供給端，通過下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù);也可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的視頻網(wǎng)絡(luò)，通過視頻教學(xué)，使基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生學(xué)習(xí)到先進(jìn)的診療技術(shù)，不斷提高“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的患者端，結(jié)合智能手表等設(shè)備，對患者進(jìn)行心率、血壓、血氧等健康監(jiān)測，并拓寬“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的服務(wù)范圍，使患者享受更加科學(xué)、便捷的醫(yī)療健康服務(wù)。
(2)醫(yī)保與藥品保障方面，逐步擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的醫(yī)保報(bào)銷范圍。國家醫(yī)保局于2020年10月發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號)，提出“參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付”。在此基礎(chǔ)上，各地可從門診特慢病開始，逐步擴(kuò)大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的支付范圍，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)涉及的更多藥品納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，從而使更多慢性病患者得到便捷有效的救治[3]。
同時(shí)，落實(shí)相關(guān)價(jià)格和支付政策，對定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診服務(wù)，參照定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格和支付政策進(jìn)行結(jié)算，并構(gòu)建相對完善的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，提供惠民便民服務(wù)。為監(jiān)督管理“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷行為，有關(guān)部門可進(jìn)行報(bào)銷記錄查詢，通過審查瀏覽痕跡、支付流水記錄等，防范違規(guī)操作。同時(shí)，由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺(tái)不是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，沒有相應(yīng)的醫(yī)保額度，因此要嚴(yán)格對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的用藥、問診費(fèi)用進(jìn)行定期審計(jì)核查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。
(3)信息保障方面，加快“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療信息化建設(shè)。例如，廣東省政府建立5G+智慧醫(yī)療，推進(jìn)5G技術(shù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)影像、數(shù)字化手術(shù)室、衛(wèi)生應(yīng)急指揮等領(lǐng)域的應(yīng)用，這是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療信息化建設(shè)的重要一步[4]。在此基礎(chǔ)上，要重視信息系統(tǒng)的安全保障，防止“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的信息泄露及不當(dāng)使用。
4.2有效利用激勵(lì)型政策工具，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的受眾群體為提高大眾對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的認(rèn)識，可以依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用新媒體技術(shù)，對社區(qū)居民推送相關(guān)科普知識，開展健康講座等，在社區(qū)中形成認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)，提升社區(qū)居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的認(rèn)同感[5]。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展離不開大數(shù)據(jù)媒體的應(yīng)用，線上醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)可通過“微信服務(wù)號”或“支付寶服務(wù)窗口”等工具，開展線上健康咨詢、問診等服務(wù)，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的受眾群體[6]。
4.3重視指導(dǎo)型政策工具，使醫(yī)務(wù)人員具備
“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的相關(guān)素養(yǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代，信息資源共享的范圍與渠道不斷擴(kuò)大。因此，要不斷壯大醫(yī)院信息化人才隊(duì)伍，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的信息化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對信息數(shù)據(jù)的操作能力[7]，使醫(yī)務(wù)人員具備“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的相關(guān)素養(yǎng)，并與信息技術(shù)相融合，為患者提供高效的醫(yī)療健康服務(wù)。
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作者：譚清立1，2，陳嘉琳1，莊洲洲1
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