本文摘要：[摘要]目的：分析急診多發(fā)傷患者死亡的相關(guān)因素及獨立危險因素。方法：回顧性分析我院急診科2017-012018-12期間救治的670例多發(fā)傷患者(其中46例死亡)的臨床資料，根據(jù)患者的預(yù)后分為死亡組(46例)，同時隨機抽取同期多發(fā)傷生存患者60例(生存組)，對2組患者性
[摘要]目的：分析急診多發(fā)傷患者死亡的相關(guān)因素及獨立危險因素。方法：回顧性分析我院急診科2017-01—2018-12期間救治的670例多發(fā)傷患者(其中46例死亡)的臨床資料，根據(jù)患者的預(yù)后分為死亡組(46例)，同時隨機抽取同期多發(fā)傷生存患者60例(生存組)，對2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷部位，受傷至就診時間、損傷程度評分法(ISS)評分、創(chuàng)傷數(shù)量、是否休克、輸血量等指標進行比較，并采用Logistic回歸分析患者死亡的獨立危險因素。
結(jié)果：死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創(chuàng)傷數(shù)量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。其中，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發(fā)傷病患急診死亡的獨立危險因素。結(jié)論：上述獨立危險因素應(yīng)引起急診醫(yī)生的重點關(guān)注，并以此為依據(jù)制定急救預(yù)案可以降低多發(fā)傷患者的病死率。
[關(guān)鍵詞]多發(fā)傷,危險因素
多發(fā)傷為機體同時發(fā)生的多處損傷，傷情危重且進展快、應(yīng)激性反應(yīng)強、繼發(fā)損傷和并發(fā)癥多、臨床病死率高等特點〔1-3〕。這就需要我們在較短的時間內(nèi)對患者進行臨床救治，以降低病死率，也是當(dāng)前急診科救治的難點之一。為了提高多發(fā)傷患者的救治成功率，我們回顧性分析我科死亡的46例患者的臨床資料，探討其死亡的危險因素，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料回顧性分析
我院2017-01—2018-12期間救治的670例嚴重多發(fā)傷患者，其中46例多發(fā)傷患者死亡(死亡組)，死亡發(fā)生率6.87%;男30例，女16例;年齡14～87歲，平均(59.26±17.96)歲。同時隨機抽取同期多發(fā)傷生存患者60例(生存組)，男41例，女19例;年齡12～84歲，平均(48.37±19.05)歲。納入標準為符合多發(fā)傷診斷標準的患者。排除標準：①伴有嚴重的基礎(chǔ)性疾病者;②具有惡性腫瘤病史者;③伴有重要臟器功能失代償者或器質(zhì)性病變者;④不能充分配合的具有神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患者。
1.2方法
充分評估患者的生命體征以及傷情，采用中心靜脈置管，同時清理呼吸道后行氣管插管或放置口咽通氣道，迅速建立呼吸通路。有呼吸困難的胸外傷患者給予胸腔閉式引流。有腹部閉合性損傷者采用腹腔穿刺以輔助診斷。維持生命體征平穩(wěn)的同時進行心電監(jiān)護、抗休克、降顱壓等對癥治療后，盡早進行X線、CT、B超等輔助檢查。輕傷者予以相應(yīng)的對癥治療;傷情嚴重的予以先救命后治病的原則，予以搶救性手術(shù)后至ICU復(fù)蘇，待傷情平穩(wěn)再行明確性手術(shù)。
1.3觀察指標
觀察患者的性別、年齡、致傷原因、受傷部位、受傷至就診時間、損傷程度評分法(ISS)評分、創(chuàng)傷數(shù)量、是否休克、輸血量等指標并分析上述因素與多發(fā)傷患者病死率的關(guān)系。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
臨床數(shù)據(jù)采用SPSS20.0處理，用χ2檢驗處理計數(shù)資料，用珔x±s表示計量資料并進行t檢驗，對結(jié)果有意義的因素采用多因素Logistic回歸處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
本研究中的多發(fā)傷患者分為生存組和死亡組，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兩組在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創(chuàng)傷數(shù)量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克等為多發(fā)傷死亡獨立危險因素。
3討論
在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，傷害仍然是發(fā)病率和病死率的重要原因〔4〕，目前多發(fā)傷已經(jīng)成為威脅我國居民生命安全的第五大病因。多發(fā)傷患者具有傷情復(fù)雜、致死率高、合并癥發(fā)生率高等特點〔5〕�；颊呱媛实奶岣呤羌毙杞鉀Q的臨床問題，而明確生存率的相關(guān)影響因素，對為我們提供與之相對應(yīng)的救治措施意義重大。
本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創(chuàng)傷數(shù)量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發(fā)傷病患急診死亡的獨立危險因素。
國外，Luiz等〔6〕對200例多發(fā)傷患者的研究表明動脈血紅蛋白氧飽和度、舒張壓、乳酸水平、格拉斯哥評分，輸注晶體量和創(chuàng)傷性腦損傷的存在是病死率的早期的獨立的預(yù)測因子。我們認為：①年齡≥60歲的多發(fā)傷患者病死率高的原因與高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，生理功能下降難以代償有關(guān)，從而增加了救治難度。②
在多發(fā)傷的致傷原因中，高處墜落及車禍屬于高動勢能損傷，病死率較高，與巨大的暴力撞擊后多伴有多臟器多部位損傷及出血而不能及時救治有關(guān)。Bayer等〔7〕公布數(shù)據(jù)顯示車輛事故是最常見的多發(fā)傷并發(fā)嚴重胸部損傷的機制。③在受傷部位中顱腦損傷的病死率尤其高，與顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦疝形成有關(guān)。④
受傷至就診時間≥3h的患者病死率增加，多發(fā)傷患者從受傷到接受治療的時間尤為重要，Cowley于20世紀50年代就提出了創(chuàng)傷后“黃金1小時”的概念：如能對嚴重的創(chuàng)傷患者在1h內(nèi)進行專業(yè)的救治，其病死率將明顯降低。這一理論在大量的臨床研究后被廣泛支持〔8-9〕。
有學(xué)者指出，“先救命、后治傷”救治理念在急診急救中尤為重要，患者的生命體征及內(nèi)環(huán)境必須盡快糾正，以防止發(fā)生不可逆的生理損傷〔10〕。Roberts等〔11〕也有相關(guān)報道，患者如能在1h內(nèi)獲得有效救治，可使效率提高18%以上，從而降低患者的致殘率及病死率。
傷后1h內(nèi)糾正患者的酸堿平衡紊亂并且補液超過1500ml的救治措施非常重要。但也不能短時大量補液，否則，血液稀釋、血液黏稠度下降，血管壁應(yīng)切力降低，一氧化氮釋放減少，微血管收縮、毛細血管坍塌，功能性毛細血管密度下降，導(dǎo)致?lián)尵却婊盥式档汀lbreiki等〔12〕等認為允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)在搶救多發(fā)傷患者的病死率低于標準復(fù)蘇術(shù)，在院前急救和院內(nèi)搶救出血性休克患者的液體復(fù)蘇中是安全可行的。
因為創(chuàng)傷后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，細胞缺氧致糖代謝受限，糖酵解增強，大量乳酸堆積，pH降低，細胞損傷加重甚至死亡，導(dǎo)致高滲性利尿，引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境的紊亂。Luiz等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)對于多發(fā)傷患者的乳酸水平，濃度每增加1mmol/L，病死率增加6%。⑤ISS評分是目前國際上公認的評估損傷程度的最常用方法，分數(shù)為0～75分，損傷程度隨分數(shù)增高而嚴重。在本研究中，生存組的ISS評分明顯低于死亡組，說明生存組的創(chuàng)嚴重程度明顯低于死亡組。⑥
還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷數(shù)量≥4處、休克、輸血量≥4U的患者病死率較高，由于多處部位損傷，可繼發(fā)出血，進而發(fā)生休克，需要大量輸血，病情愈發(fā)嚴重，增加救治難度，導(dǎo)致病死率增加。因此，應(yīng)根據(jù)受損部位和原因盡早行相關(guān)檢查明確診斷，及時救治，若伴有活動性出血時應(yīng)盡快給予相關(guān)止血措施。
目前國內(nèi)多數(shù)地區(qū)尚未建立統(tǒng)一救治創(chuàng)傷模式，仍采取分科分段式的救治模式，急診科醫(yī)師接診后進行相應(yīng)檢查，確診為相關(guān)科室疾病后請�？漆t(yī)師會診，�？漆t(yī)師根據(jù)患者傷情考慮是否轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行后續(xù)治療。
此模式在治療上存在缺乏整體觀念;各科室間容易相互推諉，且會診時間較長而延誤救治;因此，須建立自主型急診創(chuàng)傷模式，實施一體化救治，即將創(chuàng)傷救治資源整合，成立創(chuàng)傷中心。近年來我科以完善急診創(chuàng)傷中心建制，擁有院前救治120中心、急診搶救室、急診手術(shù)室、EICU、急診內(nèi)外科病房，以及救治的專業(yè)人才梯隊，對創(chuàng)傷實施一體化救治，顯著提高救治效果，降低了患者的病死率。
總之，本樣本為單中心回顧性分析，存在影響因素納入不全，且許多因素?zé)o法進一步進行分層和分組分析，故有待于前瞻性研究。但患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發(fā)傷病患急診死亡的獨立危險因素，對患者死亡進行預(yù)測、臨床篩選高危多發(fā)傷及救治具有指導(dǎo)意義。
參考文獻
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