上海市預(yù)防接種工作發(fā)展歷程與展望

　　【摘要】回顧新中國成立以來上海市預(yù)防接種工作發(fā)展歷程和取得的成績。上海市納入免疫規(guī)劃疫苗的種類不斷增加，且納入的疫苗品種、覆蓋的人群范圍、優(yōu)化的免疫程序一直處于全國領(lǐng)先地位。建立健全疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測系統(tǒng)，不斷優(yōu)化預(yù)防控制策略，成功消滅天花和脊髓灰質(zhì)炎，連續(xù)41年無白喉病例報告，麻疹等多數(shù)疫苗可預(yù)防傳染病的發(fā)病率顯著下降。目前仍需清醒面對免疫規(guī)劃工作諸多挑戰(zhàn)，按照《中華人民共和國疫苗管理法》，轉(zhuǎn)變工作思路、理念和方法，提高免疫規(guī)劃工作質(zhì)量，達到控制和消滅疫苗可預(yù)防疾病的目的。

　　【關(guān)鍵詞】預(yù)防接種,免疫規(guī)劃,疫苗可預(yù)防疾病

　　預(yù)防接種是預(yù)防、控制乃至消滅相關(guān)傳染病最經(jīng)濟有效的手段。新中國成立以來，我國堅決貫徹“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，建立健全組織機構(gòu)、專業(yè)隊伍和管理體系，預(yù)防接種工作成績顯著。隨著疫苗覆蓋率的不斷提高，疫苗可預(yù)防傳染病得到有效控制，上海市自1978年起無白喉病例報告[1]，自1988年起無脊髓灰質(zhì)炎(以下簡稱“脊灰”)野毒病例報告[2]，麻疹發(fā)病率降至1/10萬以下。本文旨在回顧上海市免疫規(guī)劃工作走過的歷程，總結(jié)經(jīng)驗，展望未來，進一步提升免疫規(guī)劃工作質(zhì)量。

　　1上海市預(yù)防接種工作發(fā)展歷程

　　新中國成立后，預(yù)防接種工作得到迅速普及和發(fā)展。上海市預(yù)防接種工作同全國一樣經(jīng)歷了3個階段，即計劃免疫前期、計劃免疫時期和免疫規(guī)劃時期[3]。計劃免疫前期(1950—1977年)即季節(jié)性突擊接種階段，預(yù)防接種工作由突擊性接種逐步納入計劃免疫管理時期。在此階段，實施普種牛痘疫苗及白喉類毒素，同時開展卡介苗和百日咳、白喉、破傷風(fēng)(以下簡稱“百白破”)疫苗的接種。1958年推行兒童預(yù)防接種制度，建立“一人一卡”的個案記錄，使預(yù)防接種以每年定期接種方式成為一項常規(guī)工作。

　　1963年及1965年上海市分別開始推廣使用脊灰疫苗和麻疹疫苗[2，4]，迅速控制了疫苗可預(yù)防疾病的流行。20世紀(jì)60年代初消滅天花，為預(yù)防和控制脊灰和麻疹奠定了基礎(chǔ)。計劃免疫時期(1978—2000年)預(yù)防接種工作與改革開放同步，進入計劃免疫時期，開展計劃免疫基礎(chǔ)工作，初步形成科學(xué)化、規(guī)范化管理體系。采取自籌資金為主，原衛(wèi)生部、聯(lián)合國兒童基金會援助的形式，建設(shè)冷鏈系統(tǒng)，開展預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè)工作，實行預(yù)防接種門診每日開放制度。

　　在此時期已將流行性腦脊髓膜炎(以下簡稱“流腦”)A群疫苗和乙型腦炎(以下簡稱“乙腦”)疫苗納入計劃免疫疫苗，1992年對全市新生兒實施乙型肝炎(以下簡稱“乙肝”)疫苗免疫接種，并納入計劃免疫管理[5]。分別于1988、1990、1995年實現(xiàn)了以省、縣、鄉(xiāng)為單位，兒童計劃免疫接種率達到85%目標(biāo)。

　　圍繞消滅脊灰目標(biāo)，開展了消滅脊灰、消除新生兒破傷風(fēng)和加速控制麻疹活動，2000年實現(xiàn)無脊灰，有效控制疫苗可預(yù)防傳染病的發(fā)病和流行。免疫規(guī)劃時期(2001年至今)進一步鞏固計劃免疫已取得的成果，標(biāo)志性成果即納入免疫規(guī)劃的疫苗進一步增多。2002年乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃，2007年上海市政府制定了《上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃(2007年—2009年)》，擴增、更新免疫規(guī)劃疫苗品種，將甲型肝炎(以下簡稱“甲肝”)疫苗、無細(xì)胞百白破疫苗、流腦A+C聯(lián)合疫苗納入本市免疫規(guī)劃疫苗，率先在全國實施麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹(以下簡稱“麻腮風(fēng)”)疫苗2劑次免疫程序。

　　擴大乙肝疫苗接種人群范圍，2013年起將為60歲及以上老年人免費接種23價肺炎球菌多糖疫苗(以下簡稱“肺炎疫苗”)作為上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目予以實施推進[6]，2018年將2劑次水痘疫苗納入本市免疫規(guī)劃。建立了完善的免疫規(guī)劃服務(wù)體系，開展預(yù)防接種門診規(guī)范化、溫馨化和數(shù)字化建設(shè)，推進預(yù)防接種工作的規(guī)范化和精細(xì)化管理，2011年7月啟動上海市免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)建設(shè)，2018年3月啟動建立“五碼聯(lián)動”疫苗追溯系統(tǒng)，實現(xiàn)疫苗接種的全環(huán)節(jié)、全過程、可追溯綜合管理，預(yù)防接種工作領(lǐng)域逐步與國際接軌。

　　2上海市的免疫規(guī)劃工作成效

　　2.1納入免疫規(guī)劃疫苗的種類不斷增加，保持高水平的免疫覆蓋率，形成穩(wěn)固的免疫屏障上海市依據(jù)疾病負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重性、疫苗的安全性和有效性、疫苗納入免疫規(guī)劃時成本效益與社會效益分析結(jié)果及服務(wù)能力幾方面因素，構(gòu)建免疫策略研判機制與評價體系，逐步將安全有效的疫苗納入免疫規(guī)劃，并不斷拓展免疫接種人群，為所有適齡兒童、成人、老年人和高危人群提供免疫保護。

　　上海市免疫規(guī)劃疫苗種類逐年增加。值得一提的是，上海市納入免疫規(guī)劃的疫苗品種、覆蓋的人群范圍、優(yōu)化的免疫程序一直處于全國領(lǐng)先地位。上海市是最早將乙腦疫苗和A群流腦疫苗納入免疫規(guī)劃的省級地域之一。2007年，在全國率先將乙肝疫苗免費接種對象擴大至18歲及以下人群，2010年，更是按照“自愿、免費”的原則將乙肝疫苗的接種對象擴大至全市所有常住人口[5]。2007年率先在全國優(yōu)化麻腮風(fēng)疫苗免疫程序，將2劑次麻腮風(fēng)疫苗納入免疫規(guī)劃[7]。

　　2007年率先將甲肝滅活疫苗納入免疫規(guī)劃，接種更安全。2012年起，集體機構(gòu)中發(fā)生水痘聚集性病例時，免費開展水痘疫苗應(yīng)急接種。2013年率先為全市60歲及以上戶籍老年人提供免費接種肺炎疫苗服務(wù)。2016年，率先執(zhí)行脊灰疫苗序貫免疫程序，即脊灰疫苗第1、第2劑次接種滅活脊灰疫苗，第3、第4劑次接種2價脊灰減毒活疫苗。2018年上海市率先于全國將2劑次水痘疫苗接種納入免疫規(guī)劃。上海市納入免疫規(guī)劃疫苗接種率持續(xù)保持在99%以上，建立了牢固的免疫屏障，有效地降低了疾病負(fù)擔(dān)。

　　2.2建立了完善的免疫規(guī)劃服務(wù)體系，預(yù)防接種規(guī)范化、精細(xì)化管理20世紀(jì)90年代以來上海市建立了市、區(qū)(縣)和鄉(xiāng)(街道級)三級預(yù)防接種服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，隨著冷鏈系統(tǒng)的建立和正常運轉(zhuǎn)，上海市采取以鄉(xiāng)(街道級)預(yù)防接種門診形式為主的免疫服務(wù)形式，即市區(qū)在街道醫(yī)院設(shè)立預(yù)防接種門診，實行按日開放制度，郊縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立預(yù)防接種門診，實行按周或旬開放制度[4]，并開展預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè)，服務(wù)可及性和服務(wù)水平不斷提高，努力做到適齡兒童及時建證建卡，及時接種。

　　2005年國務(wù)院發(fā)布《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》后，上海市對所有預(yù)防接種門診和人員實行嚴(yán)格的資格管理，不斷完善制度、機制和流程，加大培訓(xùn)和監(jiān)督檢查的力度，進一步提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。為確保疫苗冷鏈運轉(zhuǎn)質(zhì)量，2011年市政府投入專項資金，政府集中采購專業(yè)的疫苗配送企業(yè)，用于免疫規(guī)劃疫苗集中倉儲，統(tǒng)一配送。

　　2012年起所有疫苗包括第二類疫苗均采用此方式倉儲和配送。規(guī)范開展冷鏈監(jiān)測，從疫苗出廠、倉儲和配送、接種門診全過程應(yīng)用冷鏈全程溫度監(jiān)測報警系統(tǒng)，確保疫苗質(zhì)量。2016年國務(wù)院新修訂《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，為嚴(yán)格規(guī)范疫苗接種的各個環(huán)節(jié)，原上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了一系列規(guī)范文件，包括《上海市預(yù)防接種工作規(guī)范》《上海市預(yù)防接種門診管理要求》《上海市預(yù)防接種門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》《上海市疫苗適用性評估和遴選管理辦法》《上海市第二類疫苗采購工作要求》，從制度上高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，《上海市預(yù)防接種門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》以安全接種為核心，新增每小時最大接種劑次數(shù)，即人均工作量≤25劑/h，減輕單位時間工作壓力。

　　新設(shè)“接種單元”概念，規(guī)定完成安全接種的操作區(qū)面積與基本設(shè)施設(shè)備。注重公眾的服務(wù)體驗，新增服務(wù)完成時限規(guī)定，服務(wù)對象等候時間不超過30min;提供溫馨化的接種環(huán)境，符合兒童生理心理發(fā)育特點;推進預(yù)防接種門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范化管理和溫馨化服務(wù)�！渡虾Ｊ幸呙邕m用性評估和遴選管理辦法》對疫苗適用性評估和遴選工作進行完善，保證疫苗接種安全、規(guī)范和有效。

　　在2011年啟動上海市免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，上海市于2018年啟動疫苗和預(yù)防接種綜合管理信息系統(tǒng)的試點運行，利用現(xiàn)有軟硬件資源，對接整合市民電子健康檔案項目免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)、疫苗供應(yīng)鏈管理信息系統(tǒng)和冷鏈監(jiān)測系統(tǒng)等。實現(xiàn)“五碼聯(lián)動”管理，即“疫苗追溯碼、疫苗產(chǎn)品編碼、冷鏈設(shè)備編碼、接種兒童代碼、接種醫(yī)生代碼”的一一關(guān)聯(lián)對應(yīng)，做到每一支疫苗最小包裝的全過程可追溯。疫苗廠家、疾病預(yù)防控制中心和接種門診協(xié)同運作，實現(xiàn)疫苗的全環(huán)節(jié)、全過程、可追溯綜合管理。

　　2.3建立健全疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測系統(tǒng)，不斷優(yōu)化預(yù)防控制策略，疫苗可預(yù)防疾病發(fā)病率顯著下降1988年上海市確定消滅脊灰規(guī)劃目標(biāo)后，執(zhí)行常規(guī)免疫加強化免疫的策略，建立有效的免疫屏障。與全國同步自1991年建立急性弛緩性麻痹(以下簡稱“AFP”)病例監(jiān)測系統(tǒng)，自1997年起，15歲以下兒童非脊灰AFP病例報告發(fā)病率保持在1/10萬以上，且AFP病例監(jiān)測系統(tǒng)各項評價指標(biāo)均達到世界衛(wèi)生組織和國家標(biāo)準(zhǔn)。2000年完成無脊灰證實工作。在開展消滅脊灰工作的同時，上海市積極開展消除麻疹工作，實行以常規(guī)免疫為主導(dǎo)，補充免疫和應(yīng)急免疫相輔的免疫策略。

　　在做好常規(guī)免疫的基礎(chǔ)上，每年3月和9月開展消除麻疹補充免疫活動，接種對象為漏種兒童、新入學(xué)的大中專學(xué)生、麻疹高發(fā)區(qū)的大中型企業(yè)新進外來務(wù)工人員、醫(yī)務(wù)人員和教職員工[8]，并在2010年對8月齡至14歲兒童開展強化免疫，建立穩(wěn)固的免疫屏障[9]。1999年建立麻疹監(jiān)測系統(tǒng)，規(guī)范麻疹病例定義，開展流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測，目前麻疹監(jiān)測系統(tǒng)的靈敏度、及時性和特異性指標(biāo)均達到國家要求，已具備準(zhǔn)確診斷病例、識別病毒傳播來源、監(jiān)測疫苗免疫效果和人群免疫狀態(tài)的技術(shù)能力。

　　其他疫苗可預(yù)防疾病的預(yù)防控制同消滅脊灰和消除麻疹一樣，監(jiān)測和免疫是關(guān)鍵，監(jiān)測是免疫的基礎(chǔ)[10]。監(jiān)測不僅是免疫效果的評估手段，還可以掌握疾病流行特征、病原學(xué)特征和危險因素等，分析應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)，提升疫苗可預(yù)防傳染病爆發(fā)疫情及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警能力，為完善免疫策略開展循證決策提供依據(jù)，以達到預(yù)防控制、消除乃至消滅傳染病的目的。

　　經(jīng)過多年的努力，成功在全市范圍內(nèi)消滅天花和脊灰，5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率從1992年的2.44%降至2018年的0.98%，連續(xù)41年無白喉病例報告，麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、流腦、乙腦等多數(shù)疫苗可預(yù)防傳染病的發(fā)病率顯著下降。上海市傳染病疫情報告記錄中，上述疾病最高發(fā)病年份發(fā)病數(shù)、發(fā)病率與2018年相比下降的幅度，除乙肝發(fā)病數(shù)下降85.60%外，其余均在92%以上。

　　3上海市的免疫規(guī)劃展望

　　回顧上海市免疫規(guī)劃的發(fā)展歷程，上海市免疫規(guī)劃工作自改革開放以來成績斐然，實現(xiàn)無脊灰目標(biāo)是疾病預(yù)防控制工作中成功的典范之一。在這個高接種率低發(fā)病率時期，免疫規(guī)劃工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)：當(dāng)前納入免疫規(guī)劃疫苗的種類和品種及免疫策略與國際先進水平存在差距，新疫苗、聯(lián)合疫苗少;隨著疫苗接種率的提高和疫苗可預(yù)防傳染病發(fā)病率和死亡率的下降，公眾對疫苗安全性的關(guān)注度增高。

　　疫苗負(fù)面事件頻發(fā)，公眾對預(yù)防接種的信任度下降，2016年“山東濟南非法經(jīng)營疫苗系列案件”后，據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心調(diào)查，24%的兒童家長接種第一類疫苗時發(fā)生猶豫，11%的家長拒絕接種第一類疫苗，50%的家長拒絕接種第二類疫苗[11];國內(nèi)外傳染病流行依然對我們造成威脅等。由于近期疫苗相關(guān)的負(fù)面事件頻繁發(fā)生，為加強疫苗管理，規(guī)范預(yù)防接種，國家制定了《中華人民共和國疫苗管理法》(以下簡稱“《疫苗管理法》”)，2019年6月29日，十三屆全國人大常委會第十一次會議表決通過，于2019年12月1日開始施行。

　　《疫苗管理法》的出臺，推動了免疫規(guī)劃工作進入一個非常重要的轉(zhuǎn)型階段，工作思路、理念、方法要按照《疫苗管理法》的要求隨之轉(zhuǎn)變，進一步明確上海市免疫規(guī)劃工作目標(biāo)，圍繞《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》提出的健康上海建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)，做健康服務(wù)的主力軍[12]。下一步工作重點是：完善免疫規(guī)劃體系、制度和信息化建設(shè);加強能力建設(shè);以實現(xiàn)消除麻疹、風(fēng)疹及控制疫苗可預(yù)防疾病為目標(biāo)，加大投入，繼續(xù)增加免疫規(guī)劃疫苗和品種，并擴大覆蓋人群范圍，從嬰兒到青少年、成人和高危人群包括衛(wèi)生保健人員，保持高水平免疫覆蓋率，筑牢免疫屏障;根據(jù)控制疾病的需要，引入更多的新疫苗，并完善免疫策略，滿足公眾需求。

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　　《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》(旬刊)創(chuàng)刊于2003年，由全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會主辦。中國醫(yī)療衛(wèi)生第一本以綜合報道醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)財經(jīng)、產(chǎn)經(jīng)為主的大型經(jīng)營類雜志。收錄關(guān)于疫苗事件的管理方面論文包括“疫苗接種相關(guān)知識行為的調(diào)查分析”、“流行性感冒危害及接種流行性感冒疫苗的研究”等。

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