本文摘要：摘要：我國實際臨床工作中越來越注重以人為本的理念，強調避免過度干預，更加注重產婦分娩的體驗，加強產程管理，減少不必要的干預措施。對于低危的自然臨產產婦，在分娩過程中應限制的干預措施包括應用新產程標準，不建議為預防產程延長進行早期人工破膜和
摘要：我國實際臨床工作中越來越注重以人為本的理念，強調避免過度干預，更加注重產婦分娩的體驗，加強產程管理，減少不必要的干預措施。對于低危的自然臨產產婦，在分娩過程中應限制的干預措施包括應用新產程標準，不建議為預防產程延長進行早期人工破膜和使用縮宮素，不建議持續(xù)使用胎心監(jiān)護，鼓勵產婦自由選擇分娩體位，不建議常規(guī)開展會陰側切等。在臨床實踐過程中應當根據(jù)每名產婦及胎兒的實際情況進行個體化的處理，需要以保證母嬰安全為前提，減少過度干預，從而降低剖宮產率，保證產婦有良好的分娩體驗，改善母嬰結局。
關鍵詞：新產程,人工破膜,縮宮素,胎心監(jiān)護,分娩體位,會陰側切
2017年美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG)發(fā)布了《分娩過程中限制干預的措施》[1](以下簡稱《措施》)，2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《促進產時分娩產時干預推薦建議》[2](以下簡稱《建議》)，均強調給予產婦良好的分娩體驗，減少不必要的人為干預，促進母嬰健康。在我國的實際臨床工作中也越來越關注以人為本的理念，強調避免過度干預，更加注重產婦分娩的體驗，加強產程管理，減少不必要干預措施的應用[3-5]。
1新產程標準的使用
2010年美國學者Zhang等[6]對于美國孕婦的多中心研究表明，宮頸擴張從4cm到5cm的時間可持續(xù)6h以上，從5cm到6cm也可超過3h。無論是潛伏期還是活躍期，宮頸擴張的速度并不恒定。一系列研究結果的發(fā)表，顯示產程與傳統(tǒng)產程圖有著明顯的變化，美國2012年發(fā)布了相關指南[7]，2014年我國也發(fā)布了《新產程標準及處理的專家共識》[8]，以宮口擴張6cm作為活躍期的標志。而WHO根據(jù)近期發(fā)表的系統(tǒng)回顧研究顯示，宮口擴張5cm后，干預措施有所減少，據(jù)此將5cm視為進入活躍期[9]。
雖然略有不同，但是從相關研究可以看到，每名產婦產程時間都有可能不同，即使?jié)摲谘娱L或活躍期宮口擴張速度低于1cm/h都不能做為剖宮產的指征[2，8]。有研究將初產、單胎頭位的自然臨產產婦分為早進產房組(宮口擴張0.5~1.5cm，178例)、中間進產房組(宮口擴張2.5~3.5cm，320例)和晚進產房組(宮口擴張4.5~5.5cm，175例)，了解不同時間進產房待產與剖宮產和陰道助產的關系，結果顯示3組的剖宮產率分別為18%、15%和4%，差異有統(tǒng)計學意義;而陰道助產率差異無統(tǒng)計學意義[9]。
宮口擴張小于4cm時，越早進產房待產，剖宮產率越高。研究者認為，造成這一結果可能與越早進入產房待產越有可能實施一系列干預措施導致剖宮產增加有關，或者與產婦本身存在危險因素也有關系。WHO及ACOG也均建議，對于低危產婦，如果產婦和胎兒狀況良好，可以在活躍期后進入產房待產[1-2]。目前，新產程標準已經逐漸在全國醫(yī)療機構推廣，新產程標準的應用將會減少過多的人為干預，減少剖宮產;但其對于廣大的醫(yī)務工作者是一個挑戰(zhàn)，要面臨操作常規(guī)改變的不適應以及對于產婦產程更加嚴密的關注和監(jiān)測，這就需要進一步加強宣傳和培訓，提高專業(yè)人員的認識和技能。
2人工破膜術和縮宮素的應用
為了避免產程延長和促進宮縮，產程中人工破膜和縮宮素應用是常見的干預措施。2013年Smyth等[10]對于超過5000名孕婦的15項隨機對照研究進行系統(tǒng)回顧，結果顯示，與對照組相比，采用人工破膜并沒有縮短第一和第二產程的時間，并且剖宮產風險有增加的趨勢�；诖隧椦芯�，WHO《建議》以及ACOG的《措施》均不推薦單純?yōu)榱祟A防產程延長而常規(guī)采用人工破膜術[1-2]。
2017年Kachol等[11]進行了一項隨機對照研究，一組為早期人工破膜組(宮口擴張3~5cm或Bishop評分≥6分)，另一組為有指征的人工破膜(如產程異常)，結果顯示，兩組第一產程時間差異無統(tǒng)計學意義(560.0minvs.637.5min，P=1.0)，但是早期人工破膜組剖宮產率高于對照組(43.3%vs.20%，P=0.006)，提示早期人工破膜并不會幫助縮短產程�？s宮素的應用仍然存在爭議，2013年Bugg等[12]對于8項研究進行了系統(tǒng)綜述，結果顯示，采用縮宮素的足月自然分娩產婦與對照組相比剖宮產率和陰道助產率沒有差異。
早期使用縮宮素組和晚期使用組相比，產程縮短2h，但是兩組間剖宮產率差異無統(tǒng)計學意義，認為縮宮素能夠縮短產程，但是對于降低剖宮產率沒有幫助。2013年的另一篇對11項研究的系統(tǒng)綜述結果發(fā)現(xiàn)，產程早期人工破膜聯(lián)合縮宮素使用組與未干預組相比降低了剖宮產的風險，并縮短產程約1h，產婦對于分娩體驗的滿意度沒有差別[13]。
基于此研究結果，WHO考慮到雖然早期使用人工破膜和縮宮素能夠在一定程度上縮短產程，減少剖宮產，但是并沒有改善產婦的分娩體驗，而且在一些資源缺乏的醫(yī)療機構不宜實施，因此不推薦產程早期使用人工破膜聯(lián)合應用縮宮素[2]。如果產程中確實存在宮縮乏力、產程延長或其他指征，在充分評估下并判斷好時機可以使用人工破膜和縮宮素促進產程，這需要對醫(yī)生或助產士開展相關的培訓，提高其觀察產程的能力和認識，及時掌握干預的時機。
3胎心監(jiān)護的應用
2013年Devane等[14]對于4項研究的系統(tǒng)綜述結果顯示，與使用間歇胎心聽診相比，產程中持續(xù)使用胎心監(jiān)護會增加剖宮產風險，但是陰道助產率和新生兒病死率兩組沒有差異，對于新生兒結局的改善(如低氧血癥、新生兒窒息等)也沒有顯著性差異。據(jù)此，WHO不推薦對于自然臨產的低危產婦在產程中常規(guī)持續(xù)使用胎心監(jiān)護，并建議活躍期每15~30min進行1次胎心聽診，第二產程每5min進行1次胎心聽診[2]。
ACOG發(fā)布的《措施》[1]觀點與WHO類似，對于低危產婦持續(xù)使用胎心監(jiān)護不僅沒有降低剖宮產率，而且對于改善母嬰結局也沒有很大的影響，并且會增加相應的醫(yī)療費用，故不推薦持續(xù)胎心監(jiān)護，可以間歇使用多普勒檢測胎心。當然，在整個產程過程中需要嚴密觀察和記錄母嬰情況，定期評估胎兒狀況，必要時要采取相應措施確保母嬰安全。
4分娩體位的選擇
WHO建議無論是否采用分娩鎮(zhèn)痛，均鼓勵產婦自由選擇分娩體位。相關研究結果顯示，未采用分娩鎮(zhèn)痛的產婦直立體位分娩與臥位分娩相比，第二產程時間縮短，會陰側切減少，不增加剖宮產的風險，但有可能會增加第二產程的會陰裂傷和產后出血的風險[15]。采用分娩鎮(zhèn)痛的產婦直立體位分娩與臥位分娩剖宮產率沒有差異，第二產程時間、產后出血、分娩結局等也沒有差異[16]。
因此，WHO《建議》鼓勵產婦根據(jù)自己的意愿調整分娩體位，并建議未進行分娩鎮(zhèn)痛的產婦為了預防產后出血和會陰裂傷，可以在胎兒娩出前改為臥位分娩，但同時應注意密切關注母嬰狀態(tài)，及時進行調整。ACOG的《措施》與WHO的《建議》類似，以尊重產婦意愿、提高分娩舒適度為主。
5開展限制性會陰側切術
ACOG不建議常規(guī)或不限制采用會陰側切術，會陰側切術的指征主要是為了減少難產和裂傷而開展[17]。WHO認為會陰側切率應控制在10%左右[18]。2017年12項研究的系統(tǒng)綜述結果顯示，與常規(guī)會陰側切相比，限制性會陰側切可減少會陰/陰道損傷，但對于新生兒窒息、圍產期感染以及遠期并發(fā)癥如性交疼痛方面兩種切開方式差異無統(tǒng)計學意義[19]。
此外，會陰側切術還有可能會增加感染、出血量以及醫(yī)療費用增多等問題[20]。當然，在臨床操作過程中，會陰側切的指征需要產科醫(yī)生或助產士準確判斷，因此開展相關培訓十分重要。法國的一項調查顯示，自2007年開始推廣和實施限制性會陰側切術以來，全國平均非手術助產的會陰側切率從2007年的21.1%下降至2014年的14.1%，但是不同醫(yī)療機構會陰側切率有所不同(1.4%~33.9%)，研究認為相關技術指南發(fā)布后能夠在各醫(yī)療機構開展，但是仍然需要進行進一步的培訓和宣傳，使專業(yè)人員有更深的認識，并且嚴格按照指南操作[21]。
綜上所述，對于低危的自然臨產產婦，在分娩過程中應限制的干預措施均有循證醫(yī)學證據(jù)支持，但在臨床實施過程中應當根據(jù)每名產婦及胎兒的實際情況進行個體化的處理，需要以保證母嬰安全為前提，減少過度干預，從而降低剖宮產率，保證產婦有良好的分娩體驗，改善母嬰結局。
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