分娩過程中應(yīng)限制干預(yù)的措施

　　摘要：我國實際臨床工作中越來越注重以人為本的理念，強調(diào)避免過度干預(yù)，更加注重產(chǎn)婦分娩的體驗，加強產(chǎn)程管理，減少不必要的干預(yù)措施。對于低危的自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦，在分娩過程中應(yīng)限制的干預(yù)措施包括應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，不建議為預(yù)防產(chǎn)程延長進行早期人工破膜和使用縮宮素，不建議持續(xù)使用胎心監(jiān)護，鼓勵產(chǎn)婦自由選擇分娩體位，不建議常規(guī)開展會陰側(cè)切等。在臨床實踐過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)每名產(chǎn)婦及胎兒的實際情況進行個體化的處理，需要以保證母嬰安全為前提，減少過度干預(yù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，保證產(chǎn)婦有良好的分娩體驗，改善母嬰結(jié)局。

　　關(guān)鍵詞：新產(chǎn)程,人工破膜,縮宮素,胎心監(jiān)護,分娩體位,會陰側(cè)切

　　2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布了《分娩過程中限制干預(yù)的措施》[1](以下簡稱《措施》)，2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《促進產(chǎn)時分娩產(chǎn)時干預(yù)推薦建議》[2](以下簡稱《建議》)，均強調(diào)給予產(chǎn)婦良好的分娩體驗，減少不必要的人為干預(yù)，促進母嬰健康。在我國的實際臨床工作中也越來越關(guān)注以人為本的理念，強調(diào)避免過度干預(yù)，更加注重產(chǎn)婦分娩的體驗，加強產(chǎn)程管理，減少不必要干預(yù)措施的應(yīng)用[3-5]。

　　1新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的使用

　　2010年美國學(xué)者Zhang等[6]對于美國孕婦的多中心研究表明，宮頸擴張從4cm到5cm的時間可持續(xù)6h以上，從5cm到6cm也可超過3h。無論是潛伏期還是活躍期，宮頸擴張的速度并不恒定。一系列研究結(jié)果的發(fā)表，顯示產(chǎn)程與傳統(tǒng)產(chǎn)程圖有著明顯的變化，美國2012年發(fā)布了相關(guān)指南[7]，2014年我國也發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[8]，以宮口擴張6cm作為活躍期的標(biāo)志。而WHO根據(jù)近期發(fā)表的系統(tǒng)回顧研究顯示，宮口擴張5cm后，干預(yù)措施有所減少，據(jù)此將5cm視為進入活躍期[9]。

　　雖然略有不同，但是從相關(guān)研究可以看到，每名產(chǎn)婦產(chǎn)程時間都有可能不同，即使?jié)摲�期延長或活躍期宮口擴張速度低于1cm/h都不能做為剖宮產(chǎn)的指征[2，8]。有研究將初產(chǎn)、單胎頭位的自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦分為早進產(chǎn)房組(宮口擴張0.5~1.5cm，178例)、中間進產(chǎn)房組(宮口擴張2.5~3.5cm，320例)和晚進產(chǎn)房組(宮口擴張4.5~5.5cm，175例)，了解不同時間進產(chǎn)房待產(chǎn)與剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的關(guān)系，結(jié)果顯示3組的剖宮產(chǎn)率分別為18%、15%和4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而陰道助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

　　宮口擴張小于4cm時，越早進產(chǎn)房待產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率越高。研究者認(rèn)為，造成這一結(jié)果可能與越早進入產(chǎn)房待產(chǎn)越有可能實施一系列干預(yù)措施導(dǎo)致剖宮產(chǎn)增加有關(guān)，或者與產(chǎn)婦本身存在危險因素也有關(guān)系。WHO及ACOG也均建議，對于低危產(chǎn)婦，如果產(chǎn)婦和胎兒狀況良好，可以在活躍期后進入產(chǎn)房待產(chǎn)[1-2]。目前，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐漸在全國醫(yī)療機構(gòu)推廣，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用將會減少過多的人為干預(yù)，減少剖宮產(chǎn);但其對于廣大的醫(yī)務(wù)工作者是一個挑戰(zhàn)，要面臨操作常規(guī)改變的不適應(yīng)以及對于產(chǎn)婦產(chǎn)程更加嚴(yán)密的關(guān)注和監(jiān)測，這就需要進一步加強宣傳和培訓(xùn)，提高專業(yè)人員的認(rèn)識和技能。

　　2人工破膜術(shù)和縮宮素的應(yīng)用

　　為了避免產(chǎn)程延長和促進宮縮，產(chǎn)程中人工破膜和縮宮素應(yīng)用是常見的干預(yù)措施。2013年Smyth等[10]對于超過5000名孕婦的15項隨機對照研究進行系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示，與對照組相比，采用人工破膜并沒有縮短第一和第二產(chǎn)程的時間，并且剖宮產(chǎn)風(fēng)險有增加的趨勢�；�于此項研究，WHO《建議》以及ACOG的《措施》均不推薦單純?yōu)榱祟A(yù)防產(chǎn)程延長而常規(guī)采用人工破膜術(shù)[1-2]。

　　2017年Kachol等[11]進行了一項隨機對照研究，一組為早期人工破膜組(宮口擴張3~5cm或Bishop評分≥6分)，另一組為有指征的人工破膜(如產(chǎn)程異常)，結(jié)果顯示，兩組第一產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(560.0minvs.637.5min，P=1.0)，但是早期人工破膜組剖宮產(chǎn)率高于對照組(43.3%vs.20%，P=0.006)，提示早期人工破膜并不會幫助縮短產(chǎn)程。縮宮素的應(yīng)用仍然存在爭議，2013年Bugg等[12]對于8項研究進行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，采用縮宮素的足月自然分娩產(chǎn)婦與對照組相比剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率沒有差異。

　　早期使用縮宮素組和晚期使用組相比，產(chǎn)程縮短2h，但是兩組間剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為縮宮素能夠縮短產(chǎn)程，但是對于降低剖宮產(chǎn)率沒有幫助。2013年的另一篇對11項研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程早期人工破膜聯(lián)合縮宮素使用組與未干預(yù)組相比降低了剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，并縮短產(chǎn)程約1h，產(chǎn)婦對于分娩體驗的滿意度沒有差別[13]。

　　基于此研究結(jié)果，WHO考慮到雖然早期使用人工破膜和縮宮素能夠在一定程度上縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)，但是并沒有改善產(chǎn)婦的分娩體驗，而且在一些資源缺乏的醫(yī)療機構(gòu)不宜實施，因此不推薦產(chǎn)程早期使用人工破膜聯(lián)合應(yīng)用縮宮素[2]。如果產(chǎn)程中確實存在宮縮乏力、產(chǎn)程延長或其他指征，在充分評估下并判斷好時機可以使用人工破膜和縮宮素促進產(chǎn)程，這需要對醫(yī)生或助產(chǎn)士開展相關(guān)的培訓(xùn)，提高其觀察產(chǎn)程的能力和認(rèn)識，及時掌握干預(yù)的時機。

　　3胎心監(jiān)護的應(yīng)用

　　2013年Devane等[14]對于4項研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，與使用間歇胎心聽診相比，產(chǎn)程中持續(xù)使用胎心監(jiān)護會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險，但是陰道助產(chǎn)率和新生兒病死率兩組沒有差異，對于新生兒結(jié)局的改善(如低氧血癥、新生兒窒息等)也沒有顯著性差異。據(jù)此，WHO不推薦對于自然臨產(chǎn)的低危產(chǎn)婦在產(chǎn)程中常規(guī)持續(xù)使用胎心監(jiān)護，并建議活躍期每15~30min進行1次胎心聽診，第二產(chǎn)程每5min進行1次胎心聽診[2]。

　　ACOG發(fā)布的《措施》[1]觀點與WHO類似，對于低危產(chǎn)婦持續(xù)使用胎心監(jiān)護不僅沒有降低剖宮產(chǎn)率，而且對于改善母嬰結(jié)局也沒有很大的影響，并且會增加相應(yīng)的醫(yī)療費用，故不推薦持續(xù)胎心監(jiān)護，可以間歇使用多普勒檢測胎心。當(dāng)然，在整個產(chǎn)程過程中需要嚴(yán)密觀察和記錄母嬰情況，定期評估胎兒狀況，必要時要采取相應(yīng)措施確保母嬰安全。

　　4分娩體位的選擇

　　WHO建議無論是否采用分娩鎮(zhèn)痛，均鼓勵產(chǎn)婦自由選擇分娩體位。相關(guān)研究結(jié)果顯示，未采用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦直立體位分娩與臥位分娩相比，第二產(chǎn)程時間縮短，會陰側(cè)切減少，不增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，但有可能會增加第二產(chǎn)程的會陰裂傷和產(chǎn)后出血的風(fēng)險[15]。采用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦直立體位分娩與臥位分娩剖宮產(chǎn)率沒有差異，第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血、分娩結(jié)局等也沒有差異[16]。

　　因此，WHO《建議》鼓勵產(chǎn)婦根據(jù)自己的意愿調(diào)整分娩體位，并建議未進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為了預(yù)防產(chǎn)后出血和會陰裂傷，可以在胎兒娩出前改為臥位分娩，但同時應(yīng)注意密切關(guān)注母嬰狀態(tài)，及時進行調(diào)整。ACOG的《措施》與WHO的《建議》類似，以尊重產(chǎn)婦意愿、提高分娩舒適度為主。

　　5開展限制性會陰側(cè)切術(shù)

　　ACOG不建議常規(guī)或不限制采用會陰側(cè)切術(shù)，會陰側(cè)切術(shù)的指征主要是為了減少難產(chǎn)和裂傷而開展[17]。WHO認(rèn)為會陰側(cè)切率應(yīng)控制在10%左右[18]。2017年12項研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，與常規(guī)會陰側(cè)切相比，限制性會陰側(cè)切可減少會陰/陰道損傷，但對于新生兒窒息、圍產(chǎn)期感染以及遠期并發(fā)癥如性交疼痛方面兩種切開方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19]。

　　此外，會陰側(cè)切術(shù)還有可能會增加感染、出血量以及醫(yī)療費用增多等問題[20]。當(dāng)然，在臨床操作過程中，會陰側(cè)切的指征需要產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士準(zhǔn)確判斷，因此開展相關(guān)培訓(xùn)十分重要。法國的一項調(diào)查顯示，自2007年開始推廣和實施限制性會陰側(cè)切術(shù)以來，全國平均非手術(shù)助產(chǎn)的會陰側(cè)切率從2007年的21.1%下降至2014年的14.1%，但是不同醫(yī)療機構(gòu)會陰側(cè)切率有所不同(1.4%~33.9%)，研究認(rèn)為相關(guān)技術(shù)指南發(fā)布后能夠在各醫(yī)療機構(gòu)開展，但是仍然需要進行進一步的培訓(xùn)和宣傳，使專業(yè)人員有更深的認(rèn)識，并且嚴(yán)格按照指南操作[21]。

　　綜上所述，對于低危的自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦，在分娩過程中應(yīng)限制的干預(yù)措施均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但在臨床實施過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)每名產(chǎn)婦及胎兒的實際情況進行個體化的處理，需要以保證母嬰安全為前提，減少過度干預(yù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，保證產(chǎn)婦有良好的分娩體驗，改善母嬰結(jié)局。

　　婦產(chǎn)醫(yī)生投稿刊物：《實用婦產(chǎn)科雜志》立足臨床，堅持實用，以解決各種臨床實際問題，提高婦產(chǎn)科計劃生育醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療技術(shù)水平為宗旨，創(chuàng)刊18年來，不但使每日從事大量臨床工作的專家們愛不釋手，也為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生提供了極為實用的臨床指導(dǎo)，多年來，婦產(chǎn)科醫(yī)生們一致認(rèn)為，《實用婦產(chǎn)科雜志》不但看得懂，學(xué)得會，而且用得上。

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