整合后醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)機制研究

　　【摘要】患者購買服務(wù)機制，花自己的錢讓其關(guān)注醫(yī)療費用，辦自己的事讓其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。但是，由于醫(yī)療需求的低價格彈性和供求雙方的信息不對稱，這種花自己錢辦自己事的患者購買服務(wù)機制并不能有效發(fā)揮控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量的作用。醫(yī)療保險付費方式實際上是醫(yī)療保險機構(gòu)替代患者購買服務(wù)的機制。這種第三方支付機制有利于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，有能力保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用，有條件治理供求雙方的道德風(fēng)險。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險,購買服務(wù),醫(yī)保支付

　　2016年1月，國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的決定，組建國家醫(yī)療保障局。

　　從本質(zhì)上看，醫(yī)療保險不僅是醫(yī)療費用的分擔(dān)者和控制者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者[1-2]，所以整合醫(yī)療保險制度和組建醫(yī)療保障局應(yīng)該強化醫(yī)療服務(wù)的購買者角色、提升醫(yī)療服務(wù)的購買能力。那么，整合后的醫(yī)保制度和機構(gòu)為何要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購買職能，又如何承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購買職能?基于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，本文以“花錢辦事”理論對醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)機制進行分析，為整合后的醫(yī)療保險功能定位和轉(zhuǎn)變提供參考。

　　1患者直接購買服務(wù)機制

　　在未建立醫(yī)療保險制度以前，患者看病就醫(yī)實際上就是一種患者向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)的機制�；颊哔徺I醫(yī)療服務(wù)具有機制上的優(yōu)勢，但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，極易陷入市場失靈的困境。

　　(1)由于患者是用自己的“錢”支付醫(yī)療費用，醫(yī)療費用支出越多對患者越有害，醫(yī)療費用支出越少對患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務(wù)過程中必然節(jié)省醫(yī)療支出，并采取各種辦法控制醫(yī)療費用。患者的省錢行為和控費行為會激勵醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本。

　　患者控制醫(yī)療費用主要有兩條途徑：對高價格的醫(yī)療服務(wù)予以懲罰、對低價格的醫(yī)療服務(wù)予以獎勵。例如，有兩家醫(yī)療機構(gòu)提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者就選醫(yī)療服務(wù)價格低的醫(yī)療機構(gòu)，而棄醫(yī)療服務(wù)價格高的醫(yī)療機構(gòu)。“選”實際上是對低醫(yī)療價格的一種物質(zhì)獎勵，“棄”實際上是對低醫(yī)療價格的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構(gòu)提供“廉價”的醫(yī)療服務(wù)。

　　再如，有兩家醫(yī)療機構(gòu)提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者會贊譽醫(yī)療服務(wù)價格低的醫(yī)療機構(gòu)，批判醫(yī)療服務(wù)價格高的醫(yī)療機構(gòu)。贊譽實際上是對低醫(yī)療價格的一種精神獎勵，批判實際上是對低醫(yī)療價格的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫(yī)療機構(gòu)提供“廉價”的醫(yī)療服務(wù)�？梢�，患者的控費行為會激勵醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用。

　　(2)由于患者是用自己的“身”承受醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量越差對患者越有害，醫(yī)療質(zhì)量越好對患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務(wù)過程中必然關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，并采取各種辦法保障醫(yī)療質(zhì)量�；颊弑Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量主要有兩條途徑：對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)予以獎勵、對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)予以懲罰。例如，有兩家醫(yī)療機構(gòu)提供價格相同的醫(yī)療服務(wù)，患者必然選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)療機構(gòu)，而放棄醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)。

　　選擇實際上是對好醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎勵，放棄實際上是對差醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)。再如，有兩家醫(yī)療機構(gòu)提供不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者愿意對質(zhì)量高的醫(yī)療服務(wù)進行高付費，對質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)進行低付費。高付費實際上是對高醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎勵，低付費實際上是對低醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)。

　　又如，有兩家醫(yī)療機構(gòu)提供價格相同的醫(yī)療服務(wù)，人們贊譽醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的醫(yī)療機構(gòu)，而批判醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量劣的醫(yī)療機構(gòu)。贊譽實際上是對優(yōu)醫(yī)療質(zhì)量的一種精神獎勵，批判實際上是對劣醫(yī)療質(zhì)量的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫(yī)療機構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)。可見，患者的保質(zhì)行為會激勵醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　(3)如果一個人是醫(yī)療費用的直接支付者，但不是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，那么這個人必然在交易中只控制醫(yī)療費用，而不保障醫(yī)療質(zhì)量，因而可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)“價廉質(zhì)劣”。如果一個人是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，但不是醫(yī)療費用的直接支付者，那么這個人必然在交易中只保障醫(yī)療質(zhì)量，而不控制醫(yī)療費用，因而可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)優(yōu)價高”。由于患者既是醫(yī)療費用的直接支付者，又是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，所以患者必須平衡醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，解決醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的矛盾。

　　這種雙重角色決定了，患者不會為了降低醫(yī)療費用而降低醫(yī)療費用，而是要求在降低醫(yī)療費用的同時保障醫(yī)療質(zhì)量(醫(yī)療費用過低必然會降低醫(yī)療質(zhì)量)，所以對醫(yī)療費用的要求不是“最低”而是“適合”;患者也不會為了保障醫(yī)療質(zhì)量而保障醫(yī)療質(zhì)量，而是要求在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時控制醫(yī)療費用(醫(yī)療質(zhì)量過高必然會推高醫(yī)療費用)，所以對醫(yī)療質(zhì)量的要求不是“最高”而是“適宜”�？傊�，患者的雙重角色可以促進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)優(yōu)價廉。

　　2醫(yī)療服務(wù)特殊性破壞患者購買服務(wù)機制

　　盡管患者的雙重角色可以促進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)優(yōu)價廉，但是醫(yī)療服務(wù)的特殊性破壞了患者購買服務(wù)中雙重角色的作用機制。醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)需求的低價格彈性是醫(yī)療服務(wù)的兩大特殊性[3]。

　　所謂供求信息不對稱，是指醫(yī)療服務(wù)供方對疾病及其治療擁有信息較“多”，而醫(yī)療服務(wù)需方對疾病及其治療擁有信息較“少”，所以醫(yī)療信息較多的供方極易在市場交易中“欺騙”醫(yī)療信息較少的需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險，如誘導(dǎo)需求。所謂需求低價格彈性，是指醫(yī)療服務(wù)需求，特別是大病的醫(yī)療服務(wù)需求不會因為醫(yī)療服務(wù)價格的上漲而減少，所以醫(yī)療服務(wù)供方極易在市場交易中“敲詐”醫(yī)療服務(wù)需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險，如過度醫(yī)療。

　　(1)由于醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信息不對稱，患者盡管是醫(yī)療質(zhì)量的承受者，但是難以在服務(wù)前了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標準、在服務(wù)中識別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，而只能在服務(wù)后感受醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果。難以在服務(wù)前了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標準，決定了患者不能對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事前預(yù)防”的措施;難以在服務(wù)中識別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，決定了患者不能對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事中制約”的措施。

　　當然，可以在服務(wù)后感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果，決定了患者能夠?qū)Φ唾|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事后懲戒”的措施。但是，患者對醫(yī)方(醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員)的事后懲戒需要條件：一要有維權(quán)意識，二要有維權(quán)途徑。如果缺乏維權(quán)意識，那么患者必然“不想”對醫(yī)方進行事后懲戒;如果缺乏維權(quán)途徑，那么患者必然“不能”對醫(yī)方進行事后懲戒。更為嚴重的是，即使患者具備維權(quán)的意識和途徑，這種維權(quán)也只是一種“亡羊補牢”：低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量給患者身心健康造成的傷害已經(jīng)難以挽回。

　　(2)由于醫(yī)療服務(wù)需求的低價格彈性，患者盡管是醫(yī)療費用的支付者，但也難以有效制約醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為實現(xiàn)自身利益最大化而抬高醫(yī)療價格和推高醫(yī)療費用的行為。在一般商品領(lǐng)域，消費者的需求富有彈性，只要商品的價格上漲便可以采取“不買”或“少買”的策略，從而避免或減少價格上漲給自己造成的經(jīng)濟傷害。這種“不買”和“少買”的策略，不僅是一種消費者自我保護的策略，也是一種消費者懲戒價格上漲的措施。

　　因此，一般商品的供給者不會任意提升醫(yī)療服務(wù)價格，因為這是“損人不利己”的愚蠢行為。但是，醫(yī)療服務(wù)不是一般的商品，而是一種具有特殊性的商品。這種特殊性主要體現(xiàn)在消費者對醫(yī)療服務(wù)的需求具有低價格彈性。由于醫(yī)療服務(wù)需求的低價格彈性，當醫(yī)療服務(wù)價格上漲時，消費者難以對醫(yī)療服務(wù)采取“不買”或“少買”的策略，反而采取“必買”和“多買”的策略。

　　這樣，醫(yī)療服務(wù)消費者既不能自我保護，也不能對價格上漲的行為采取懲戒措施。那么，在醫(yī)療服務(wù)供求信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)需求低價格彈性的情況下，如何確保醫(yī)療機構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)?切實有效的辦法是采取第三方支付機制[4]。在全民醫(yī)療保險體系下，第三方支付機制主要是由社會醫(yī)療保險機構(gòu)受政府委托代替參保患者支付醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量的機制。

　　3醫(yī)療保險重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)購買機制

　　醫(yī)療保險作為第三方支付機制，可以防范醫(yī)療供方因供求信息不對稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險，也可以治理醫(yī)療供方因需求低價格彈性而產(chǎn)生的道德風(fēng)險，對重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)購買機制具有重要的戰(zhàn)略意義。

　　(1)醫(yī)療保險重構(gòu)博弈關(guān)系。

　　所謂醫(yī)療保險重構(gòu)博弈關(guān)系，是指醫(yī)療保險制度將醫(yī)療服務(wù)需求方與醫(yī)療服務(wù)供給方的博弈關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)籌資方與醫(yī)療服務(wù)供給方的博弈關(guān)系。首先，由于醫(yī)保機構(gòu)“腦中”具有充分的醫(yī)療信息(醫(yī)療機構(gòu)招錄或外聘的醫(yī)學(xué)專家資源)，可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“信息不對稱”，進而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求行為。

　　其次，由于醫(yī)保機構(gòu)“手中”具有充裕的醫(yī)保資金(政府補助+單位補貼+個人繳費)，可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“力量不對稱”，進而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險行為。最后，醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)需方的經(jīng)紀人(代表參�；颊叩睦�益)，可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“心理不對稱”，進而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的過度醫(yī)療行為。

　　可見，醫(yī)療保險作為第三方支付機制可以將醫(yī)療服務(wù)供求雙方的失衡博弈轉(zhuǎn)變?yōu)閷ΨQ博弈。從博弈論上講[5]，醫(yī)療服務(wù)賣方具有買方想獲得的“服務(wù)”，醫(yī)療服務(wù)買方具有賣方想獲得的“資金”，只要醫(yī)療服務(wù)買賣雙方遵守“一票否決制”的規(guī)則，同時不存在交易雙方信息不對稱和需求低價格彈性，那么醫(yī)療服務(wù)買賣雙方的博弈就是對稱博弈。醫(yī)療服務(wù)提供方與籌資方的對稱博弈可以推動醫(yī)療服務(wù)供求雙方的“雙贏”，進而實現(xiàn)政府、籌資方、需求方、供給方的“多贏”，最終達成醫(yī)療體系各利益相關(guān)方的“共贏”。

　　(2)醫(yī)療保險有能力保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用。

　　醫(yī)療保險作為第三方支付機制，可以采取先進的付費方式控制醫(yī)療費用，可以采取科學(xué)的付費標準保障醫(yī)療質(zhì)量。所謂先進的付費方式，是指醫(yī)療保險的預(yù)付費方式，例如按人頭預(yù)付費方式、按病種預(yù)付費方式、按總額預(yù)付費方式。

　　醫(yī)療保險預(yù)付費方式可以控制醫(yī)療費用，直接原因是這種付費方式是一種“打包制+預(yù)付費”的醫(yī)療費用支付方式，根本原因是這種付費方式可以讓醫(yī)療機構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式。在“以成本為中心”的經(jīng)營模式下，醫(yī)療機構(gòu)只能以降低醫(yī)療服務(wù)成本的途徑實現(xiàn)自身利益最大化，而不能采取擴大醫(yī)療服務(wù)項目的途徑實現(xiàn)自身利益最大化。所謂科學(xué)的付費標準，是指建立在醫(yī)療成本測算和醫(yī)療利潤談判機制基礎(chǔ)上的醫(yī)療費用支付標準�？茖W(xué)的付費標準可以保障醫(yī)療質(zhì)量，直接原因是這種付費標準是一種醫(yī)療成本的補償機制，根本原因是這種付費標準是一種醫(yī)療服務(wù)的價格機制。

　　(3)醫(yī)療保險有手段控制醫(yī)療

　　服務(wù)供求雙方的道德風(fēng)險。前面所說的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險。實際上，醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險不僅體現(xiàn)為“小病大治”的道德風(fēng)險，也體現(xiàn)為“大病小治”的道德風(fēng)險。另外，道德風(fēng)險不僅存在于醫(yī)療服務(wù)供給方，也存在于醫(yī)療服務(wù)需求方。醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險主要體現(xiàn)：一是“無需而求”的道德風(fēng)險，二是“小需大求”的道德風(fēng)險，三是“放任健康”的道德風(fēng)險。醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)的第三方支付機制扮演雙重角色和承擔(dān)雙重功能，一是醫(yī)療成本的補償者，承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)供給的功能。

　　所謂管理醫(yī)療服務(wù)供給，有兩層含義：第一，激勵醫(yī)療服務(wù)的有效供給，以防范醫(yī)療服務(wù)“有病不治”和“大病小治”的發(fā)生;第二，約束醫(yī)療服務(wù)的無效供給，以防范醫(yī)療服務(wù)“無病也治”和“小病大治”的發(fā)生。醫(yī)療保險激勵醫(yī)療服務(wù)有效供給的主要手段是科學(xué)的付費標準，約束醫(yī)療服務(wù)無效供給的主要手段是先進的付費方式。二是醫(yī)療費用的報銷者，承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)需求的功能。所謂管理醫(yī)療服務(wù)需求，有兩層含義：第一，滿足醫(yī)療服務(wù)的合理需求，以防范醫(yī)療服務(wù)“有需不求”和“大需小求”的發(fā)生;第二，控制醫(yī)療服務(wù)的不合理需求，以防范醫(yī)療服務(wù)“無需也求”“小需大求”和“放任健康”的發(fā)生。醫(yī)療保險滿足醫(yī)療服務(wù)合理需求的主要手段是充分的費用補償，約束醫(yī)療服務(wù)不合理需求的主要手段是“免賠率”設(shè)計。

　　4展望

　　目前，醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從理論層面上升到政策層面，再從政策層面轉(zhuǎn)化到實踐層面�！吨泄仓醒雵鴦�(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出購買醫(yī)療服務(wù)的概念，《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》本質(zhì)上都是醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的制度安排。

　　黨的十九大繼續(xù)堅持全面深化改革戰(zhàn)略，并強調(diào)“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”，這為社會主義新時代全面深化醫(yī)改提供了戰(zhàn)略方向。我國基本醫(yī)療保險是政府辦的社會醫(yī)療保險，也是廣大參保人委托購買醫(yī)療服務(wù)的社會醫(yī)療保險�；�本醫(yī)療保險的雙重屬性意味著：醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)是在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮市場決定性作用的根本實現(xiàn)形式，也是在醫(yī)療資源配置中更好發(fā)揮政府作用的主要實現(xiàn)形式。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合又為醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)提供了體制環(huán)境和組織保障，“國家醫(yī)保局的組建從組織層面理順了醫(yī)保管理體制，也大大提升了醫(yī)保管理監(jiān)督職能與實力。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)成為積極強勢的醫(yī)療服務(wù)購買者，而不是消極的醫(yī)療費用支付者，醫(yī)保機構(gòu)必須在全面監(jiān)管和杠桿調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用”[6]。

　　在理論的指導(dǎo)、政策的推動和組織的實施下，部分地區(qū)在積極探索醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)，形成了成功和可借鑒的模式，例如安徽天長形成了醫(yī)保機構(gòu)以“按人頭預(yù)付”購買醫(yī)療服務(wù)的模式[7]，深圳羅湖形成了醫(yī)保機構(gòu)以“按總額預(yù)付”購買醫(yī)療服務(wù)的模式[8]。在醫(yī)療保險購買服務(wù)機制下，醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)療”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐?ldquo;健康”為中心，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也從“掣肘”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;協(xié)同”。因此，整合后的醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)將成為新時代全面深化醫(yī)改的“阿基米德支點”。

　　相關(guān)論文投稿刊物：《中國醫(yī)療保險》(月刊)創(chuàng)刊于2008年，本刊是由人力資源和社會保障部主管、中國醫(yī)療保險研究會主辦，全國唯一的國家級醫(yī)療保險(生育保險、工傷保險)綜合性科技期刊。

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