本文摘要：摘要：醫(yī)學(xué)技能教育是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才的重要手段，但目前我國對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)尚缺乏成熟的教學(xué)體系，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后其技能水平尚有所欠缺。重慶市住院醫(yī)師技能競賽于2017年開始舉辦，經(jīng)過連續(xù)兩屆比賽，為住院醫(yī)師培訓(xùn)起到良好的引導(dǎo)作用及
摘要：醫(yī)學(xué)技能教育是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才的重要手段，但目前我國對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)尚缺乏成熟的教學(xué)體系，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后其技能水平尚有所欠缺。重慶市住院醫(yī)師技能競賽于2017年開始舉辦，經(jīng)過連續(xù)兩屆比賽，為住院醫(yī)師培訓(xùn)起到良好的引導(dǎo)作用及加強作用，但也暴露出目前教學(xué)的不足。本文分析了臨床技能競賽及相關(guān)培訓(xùn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的重要角色及目前發(fā)展現(xiàn)狀，簡述其在培養(yǎng)臨床實用復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才中的作用，探討在發(fā)展中尚存在的問題以及解決方法，以期通過不斷的總結(jié)完善，逐步完善我國培養(yǎng)合格醫(yī)療人才的方式，促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
關(guān)鍵詞：技能競賽,醫(yī)學(xué),教育
1醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)發(fā)展
隨著我國逐漸步入老齡化，對醫(yī)療資源的需求已經(jīng)愈加明顯，為了彌補巨大的醫(yī)學(xué)人才缺口，我國在醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的投入逐年加大，各地醫(yī)學(xué)教育院校規(guī)模及招生人數(shù)逐年增長，每年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)也逐年上升[1]。雖然在改善我國醫(yī)療事業(yè)的進程及醫(yī)療資源分配方面取得了明顯效果，但醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴張也同時面臨著教育資源短缺、教育質(zhì)量不足等方面亟待解決的問題[2]。在我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式下，本科5年學(xué)習(xí)時間中有4年的時間均用于理論教學(xué)，對臨床工作缺乏足夠的認(rèn)知，最后1年的實習(xí)中，由于教學(xué)醫(yī)院同時承擔(dān)多個層次的教學(xué)任務(wù)，處于教育低層的本科很難獲得更多的臨床實踐機會[3]。
以學(xué)術(shù)為主的碩士生及博士生偏重于基礎(chǔ)實驗及文章，對臨床工作涉獵亦不足。培養(yǎng)方式的特點使得本科醫(yī)學(xué)生以及碩士、博士在畢業(yè)后均缺乏足夠的臨床技能及臨床思維，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)學(xué)人才在畢業(yè)后不管在技能還是在心理素質(zhì)方面均需要很長時間才能適應(yīng)真實的臨床工作。針對臨床能力缺乏所顯現(xiàn)出來的弊端，國家在經(jīng)過前期不斷試點探索后，于2014年2月在上海召開了建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。
2技能競賽的起源與發(fā)展
一直以來，國家及各個教育單位都在針對目前醫(yī)學(xué)教育中的不足進行改革，以期通過不同的教學(xué)形式來提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力，培養(yǎng)出心理素質(zhì)強、臨床技能硬的醫(yī)學(xué)人才，推動我國的醫(yī)療水平發(fā)展[4]。從21世紀(jì)初期開始，以臨床思維與技能考核為主的技能競賽在各地的醫(yī)學(xué)教育中逐漸出現(xiàn)。最初的競賽僅僅局限于部分省市區(qū)域及醫(yī)學(xué)院校聯(lián)盟，在整合地區(qū)的教學(xué)資源、促進教學(xué)交流及信息流動中起到重要作用。2010年開始，以教育部為主導(dǎo)的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽開始舉行，由此開始將技能比賽這一教學(xué)形式推向全國，加快了不同地區(qū)的資源流動，更好地促進了醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展[5]。
2017年，重慶市首屆住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)技能競賽舉行，為本市通過競賽帶動醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過連續(xù)發(fā)展，現(xiàn)在進行的技能競賽項目日趨豐富，形式越來越完善，所涵蓋的內(nèi)容包括了臨床工作中常見常用的、必須掌握的基本技能操作及針對常見病、危重病的臨床思維，覆蓋內(nèi)容為內(nèi)、外、婦、兒各個學(xué)科，針對的比賽對象廣泛涉及本科教育、研究生教育及規(guī)培生培養(yǎng)。
其中技能比賽多以限定時間內(nèi)的賽站式單項操作、團隊賽道式操作為主，單項操作主要考核單人技能水平，團隊賽道操作往往為一個疾病不斷發(fā)生、發(fā)展的過程，考核團隊協(xié)作能力以及臨場應(yīng)變能力。競賽結(jié)合技能與臨床思維考核為一體，最大限度地模擬臨床真實場景，同時檢驗學(xué)生的操作準(zhǔn)確性、熟練度，臨床思維應(yīng)變力以及醫(yī)患溝通能力等多方面的能力。
3臨床技能競賽的發(fā)展目的與取得的成績
3.1競賽的發(fā)展目的
技能競賽旨在通過比賽促進教與學(xué)雙方水平的提升，通過競賽以及相關(guān)賽前培訓(xùn)工作加強學(xué)員學(xué)習(xí)能力，促進教學(xué)單位探索教學(xué)模式、完善教學(xué)力量、發(fā)現(xiàn)并完善教育問題，最終帶動教學(xué)水平增長，達到以賽促改、以賽促訓(xùn)、以賽促教、以賽促學(xué)的目的[6]。
對于學(xué)員而言，通過競賽可以調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性及主動性，鍛煉主動尋找問題、補充薄弱點的能力;訓(xùn)練學(xué)生團隊協(xié)助能力及臨床應(yīng)變能力。對于教學(xué)單位而言，通過競賽要求教學(xué)單位在培訓(xùn)過程中逐漸建立相對統(tǒng)一、詳細而規(guī)范的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)、提升教學(xué)水平、充實完善教學(xué)力量及設(shè)備資源，優(yōu)化教學(xué)資源配置。
3.2競賽模式在臨床教學(xué)中的效果
根據(jù)現(xiàn)有結(jié)果，與全國各地的競賽相同，舉辦針對不同層次學(xué)生的競賽加強了各階段醫(yī)學(xué)生的技能操作及思維能力，相比于未接受過技能競賽培訓(xùn)的學(xué)生，在臨床技能、心態(tài)及思維中均有明顯提升，重慶市在連續(xù)兩屆比賽之后，在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面也積累了大量經(jīng)驗[7]。在技能方面，賽前的規(guī)范培訓(xùn)使學(xué)員較好地掌握了臨床所必備的技能操作，反復(fù)的練習(xí)亦增加了學(xué)員的熟練度。
心理方面，學(xué)員的心態(tài)素質(zhì)也在培訓(xùn)中獲得大的提升，通過技能比賽中近乎真實的臨床場景，醫(yī)學(xué)生能體驗到臨床工作的氣氛，磨煉了面對臨床工作的心理承受能力以及應(yīng)變能力。思維方面，針對比賽項目要求的理論水平進行的理論教育，使學(xué)生接觸到更全面的臨床知識，在處理及整合信息、分析復(fù)雜的臨床問題的能力上較其他學(xué)生更強。
團隊協(xié)作方面，以團隊形式進行的比賽加強了學(xué)員團隊合作能力，鞏固了團隊合作的思想。通過在技能、心理素質(zhì)、思維能力、團隊協(xié)作等各方面的強化，為學(xué)生更好適應(yīng)臨床工作打下了堅實基礎(chǔ)。技能競賽的另外一個目的在于以賽促教，從目前的效果看來，競賽對于教學(xué)單位教學(xué)水平的提升已經(jīng)初見成效[8]。
我國目前不同教學(xué)單位的教學(xué)水平差距較大，不同單位的能力良莠不齊，除醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外的其他醫(yī)院存在著教學(xué)設(shè)備不齊全，教師水平本身不足等問題，在規(guī)范性及準(zhǔn)確性方面也較差，通過競賽形式，教學(xué)單位逐漸添置教學(xué)設(shè)備，培訓(xùn)師資力量，構(gòu)建教學(xué)系統(tǒng)，加強自身能力建設(shè)，探索教學(xué)模式，為長期的醫(yī)學(xué)教育及培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)[9]。
4技能競賽所存在的問題
臨床技能競賽從起初的探索嘗試到目前的全國各地初具規(guī)模，各個地區(qū)逐漸形成了具有自身特色的比賽形式，在加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面取得可喜的成績，基本達到了以賽促教、以賽促學(xué)、以賽促改的要求。但是，作為醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要手段，在其發(fā)展中仍需不斷地完善，針對其中存在的問題仍需不斷探索。
4.1教育資源平衡問題
由于比賽形式的自身特點，往往一個參賽單位只有不超過10人的選手組成的團隊，雖然其組成形式為推薦+隨機抽取方式，但各個單位以推薦選手為主，隨機選取只有小部分，在進行除了預(yù)定選手之外的其他學(xué)員培訓(xùn)的時候?qū)W員主動性較差，且由于希望在比賽中取得優(yōu)秀成績，單位把大量的教學(xué)力量、教學(xué)資源分配在參賽者身上，針對非參賽選手的培訓(xùn)力度明顯不如參賽選手強，如此使得良好的教學(xué)資源嚴(yán)重地向為數(shù)不多的幾個參賽者傾斜，最終成就了為數(shù)不多的“精英”，卻削弱了以賽促教及促學(xué)的初衷。
4.2教育資源的長效利用問題
技能比賽一般每年或者數(shù)年一次，各個教學(xué)單位所形成的教學(xué)資源往往在比賽準(zhǔn)備階段開始聚攏，比賽結(jié)束又閑置一旁，使得好不容易匯聚的資源擱置。此外，隨著比賽的常規(guī)化，各個單位的參賽熱情逐漸下降，降低了以賽促學(xué)的目的，特別是在非教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)老師在比賽結(jié)束后又回歸到緊張的臨床工作，此類臨陣磨槍的教學(xué)方式很難起到長期的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)效果。
4.3教學(xué)資源全面性及真實性問題
比賽所進行的項目僅僅代表了臨床工作中的一部分，賽前培訓(xùn)重點又多限于納入比賽的一些常見項目，如此的培訓(xùn)并不能完全覆蓋醫(yī)學(xué)教學(xué)中要求的所有內(nèi)容。此外，比賽和培訓(xùn)中使用的設(shè)備大多數(shù)為模擬器具，并不能完全呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床情況，例如縫合器具缺乏血管及皮膚彈性，穿刺器具液體流動性差，復(fù)蘇器具不能根據(jù)操作節(jié)點實時變化等，其對臨床真實操作的代表性較差，使得學(xué)生雖然在比賽中有優(yōu)秀的名次，一旦回歸臨床卻又缺乏足夠的信心。
5對技能比賽教育存在問題的思考
自臨床技能競賽開始以來，經(jīng)過歷屆比賽的發(fā)展與補充，各個地區(qū)的交流學(xué)習(xí)，目前的臨床技能比賽已經(jīng)能較好地運用于醫(yī)學(xué)生的教育，在訓(xùn)練學(xué)生的技能、臨床思維、溝通交流及團隊合作方面取得良好的成績[10]。但為了更好地應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，其仍需要不斷地總結(jié)改進。
5.1平衡教學(xué)資源，調(diào)動學(xué)生積極性
減少參賽者及非參賽者的差異對于整體教育的提升具有重要作用，目前的培訓(xùn)針對的是少數(shù)參賽選手，造成了教學(xué)資源的差異分配，建議參賽單位可取消自行確定參賽人員方式，改為參賽單位自行確定參賽人員備選庫，再由組織單位在臨近比賽前從儲備庫中隨機抽取參賽對象，可進一步擴大接受培訓(xùn)人員的數(shù)量，調(diào)動學(xué)院的積極性，平衡教學(xué)資源。
5.2實現(xiàn)培訓(xùn)常規(guī)化，充分利用教學(xué)資源
建議各個教學(xué)基地不定時進行相關(guān)培訓(xùn)，保持備戰(zhàn)狀態(tài)為常規(guī)培訓(xùn)狀態(tài)，將以比賽為目的的技能培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生常規(guī)培訓(xùn)開展，既利于教學(xué)資源的使用率，也減少長期閑置所導(dǎo)致的遺忘效應(yīng)及資源閑置。
5.3建立完整的培訓(xùn)師資，全面覆蓋臨床技能建議
各教學(xué)單位應(yīng)以競賽為契機進行教學(xué)資源整合，以各個科室為單位，將臨床所需的技能全部納入教學(xué)大綱，建立專門的、長期的教學(xué)力量，選拔、建立固定的教學(xué)人才庫，并加強對教育師資的培訓(xùn)力度，補充競賽未能覆蓋的非常規(guī)實用性技能，更加全面地鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床能力。
5.4模擬培訓(xùn)與臨床培訓(xùn)結(jié)合，進一步貼近真實
雖然目前用于技能培訓(xùn)的仿真模擬人已經(jīng)能很好地模擬正常人的生理結(jié)構(gòu)[11-12]，但與真實的臨床場景仍有距離。模擬培訓(xùn)與臨床培訓(xùn)相結(jié)合，讓學(xué)生能在教師的帶領(lǐng)下與真實的患者進行接觸，感受真實的疾病狀態(tài)以及臨床氛圍，有利于培養(yǎng)學(xué)生對臨床工作的直觀認(rèn)識，更快地適應(yīng)臨床工作。
對于教學(xué)單位，需要加大培訓(xùn)資源的投入，建立、健全人員配備、設(shè)備準(zhǔn)備、師資培訓(xùn)，以比賽培訓(xùn)為契機，選拔優(yōu)秀人才作為教學(xué)資源，充實帶教人才隊伍。要不斷總結(jié)教學(xué)問題，探索教學(xué)模式，完善教學(xué)體系及考核獎懲體系，制訂統(tǒng)一的、規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，形成成熟的長期教育方案并匯編成為制度條例;各單位要在比賽中加強學(xué)習(xí)交流，推動良好教學(xué)模式的流動，將優(yōu)秀的教學(xué)經(jīng)驗盡可能多地運用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之中。
6小結(jié)
臨床技能比賽是為了促進臨床醫(yī)學(xué)教育而生的一種新型教育模式，在加強我國醫(yī)學(xué)教育方面扮演了重要的角色，為我國培養(yǎng)了一批實用型、有用型、復(fù)合型醫(yī)學(xué)工作者。經(jīng)過不斷的完善、補充，現(xiàn)在的技能比賽以及相應(yīng)的培訓(xùn)已經(jīng)日趨成熟，帶動了各個醫(yī)學(xué)教育單位的發(fā)展，顯著提升了臨床技能教學(xué)水平，充實了我國的教育力量。重慶地區(qū)競賽舉辦起步較晚，但也取得了良好的成績，并積累了教學(xué)經(jīng)驗，促進了本市的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。
醫(yī)學(xué)方向評職知識：醫(yī)學(xué)生保研用論文能發(fā)表什么樣期刊
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