本文摘要：[摘要]目的：為完善兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系提供建設(shè)性意見(jiàn)。方法：結(jié)合文獻(xiàn)研究法和實(shí)踐調(diào)研法。圍繞患兒就醫(yī)整個(gè)流程和終端用藥環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)患兒家長(zhǎng)的調(diào)研，并結(jié)合文獻(xiàn)研究回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。結(jié)果：各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的
[摘要]目的：為完善兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系提供建設(shè)性意見(jiàn)。方法：結(jié)合文獻(xiàn)研究法和實(shí)踐調(diào)研法。圍繞患兒就醫(yī)整個(gè)流程和終端用藥環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)患兒家長(zhǎng)的調(diào)研，并結(jié)合文獻(xiàn)研究回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。結(jié)果：各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因主要有兒科高素質(zhì)人才匱乏，藥師技術(shù)水平較低，難以滿(mǎn)足需求;醫(yī)生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機(jī)制，院內(nèi)院間信息系統(tǒng)不完善;藥師的權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，兒童用藥監(jiān)管制度不完善等。結(jié)論：兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)因素具有相通性，風(fēng)險(xiǎn)防范需要各風(fēng)險(xiǎn)主體的共同努力。最終從人、制度、信息三個(gè)方面來(lái)優(yōu)化兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系。
[關(guān)鍵詞]兒童用藥,風(fēng)險(xiǎn)因素,防范體系
兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，各項(xiàng)身體機(jī)能尚未成熟，不合理用藥對(duì)于兒童是非常危險(xiǎn)的，其發(fā)生率是成人的3倍[1]。然而，我國(guó)目前尚缺乏行之有效的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系，為數(shù)不多的關(guān)于兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)的研究更側(cè)重于兒童用藥流程中某個(gè)環(huán)節(jié)或者某一要素，或僅提出了單一、片面的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范措施，其價(jià)值和功效存在一定的局限性[2-3]。本文從用藥終端患兒家長(zhǎng)的視角出發(fā)，通過(guò)調(diào)查分析患兒家長(zhǎng)對(duì)兒童用藥整個(gè)環(huán)節(jié)中就診、取藥、用藥等全過(guò)程及其涉及的不同主體、要素的體驗(yàn)、感受和建議，找出突出問(wèn)題和影響因素，回溯從就診到用藥整個(gè)過(guò)程中各風(fēng)險(xiǎn)主體存在的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。從而提出優(yōu)化整個(gè)體系的建議。
1兒童用藥過(guò)程與行為分析
WHO界定的風(fēng)險(xiǎn)因素是致使個(gè)人患病或受傷害的幾率加大的任何屬性、特征或風(fēng)險(xiǎn)[4]。兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)存在于兒童就診到最后用藥整個(gè)過(guò)程中的任意一環(huán)節(jié)。用藥過(guò)程包括醫(yī)生問(wèn)診、開(kāi)具處方、下達(dá)醫(yī)囑;藥師審核處方，調(diào)配發(fā)藥，用藥指導(dǎo);家長(zhǎng)用藥等。涉及的主要風(fēng)險(xiǎn)主體有醫(yī)師、藥師和患兒家長(zhǎng)�；純杭议L(zhǎng)是患兒用藥全流程的參與者，與其他各風(fēng)險(xiǎn)主體的直接接觸者，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)的承受者，因此通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)的調(diào)研回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體存在的風(fēng)險(xiǎn)因素具有一定的可行性。
2調(diào)研設(shè)計(jì)
2.1調(diào)研內(nèi)容
問(wèn)卷內(nèi)容大體分為四部分，包括調(diào)研對(duì)象基本信息、家長(zhǎng)對(duì)兒童用藥的概念認(rèn)知、患兒就醫(yī)環(huán)節(jié)問(wèn)題、家長(zhǎng)的用藥行為，旨在從家長(zhǎng)的角度了解兒童就醫(yī)全流程以及終端用藥環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。
2.2調(diào)查對(duì)象
根據(jù)各省市兒童數(shù)量及兒童醫(yī)院的分布情況，采用方便抽樣的方法，共選取了大陸地區(qū)的22個(gè)省會(huì)城市、4個(gè)直轄市、5個(gè)自治區(qū)首府和19個(gè)一、二線(xiàn)城市的100家三甲醫(yī)院和兒童醫(yī)院。調(diào)研對(duì)象是0～14歲患兒的家長(zhǎng)，即每個(gè)家庭選取一人進(jìn)行調(diào)研。
2.3調(diào)研方法
預(yù)調(diào)研于2018年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院兒科門(mén)診部進(jìn)行，調(diào)研人員5人，回收有效問(wèn)卷32份。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，擁有獨(dú)立的兒科病房和門(mén)診區(qū)，符合正式調(diào)研樣本選擇的標(biāo)準(zhǔn)，有一定的代表性。通過(guò)預(yù)調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)還存在隔代用藥，問(wèn)卷問(wèn)題數(shù)量偏多等問(wèn)題，并修改確定正式調(diào)研問(wèn)卷。正式調(diào)研在2018年7月至8月進(jìn)行。調(diào)研隊(duì)伍由129名具有藥學(xué)背景的學(xué)生組成。
2.4質(zhì)量保證
問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，篩選出規(guī)范且完整的問(wèn)卷錄入電子問(wèn)卷系統(tǒng)，保證了數(shù)據(jù)的可靠性。最終實(shí)際發(fā)放2000份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷1932份，有效回收率96.6%。調(diào)研數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。本調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)研的患兒家長(zhǎng)絕大部分是中青年，學(xué)歷水平相對(duì)較高，有一定的兒童用藥知識(shí)和就診經(jīng)歷。且患兒家長(zhǎng)和患兒年齡相對(duì)均勻的分布在各個(gè)年齡段，數(shù)據(jù)能較全面地反映整體情況，具有一定的代表性。
3問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果
3.1就診過(guò)程患兒家長(zhǎng)調(diào)研結(jié)果
調(diào)研結(jié)果顯示，就診過(guò)程兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)主要存在于醫(yī)師問(wèn)診、開(kāi)具處方、下達(dá)醫(yī)囑，藥師調(diào)配發(fā)藥并進(jìn)行用藥指導(dǎo)等四個(gè)環(huán)節(jié)。此過(guò)程中涉及的風(fēng)險(xiǎn)主體主要是醫(yī)師和藥師。
3.1.1醫(yī)師問(wèn)診環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)生對(duì)患兒用藥史、過(guò)敏史等既往信息的關(guān)注有待提高。從我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有5.33%和6.88%的患兒從未被詢(xún)問(wèn)過(guò)過(guò)敏史和用藥史。此外，由于患兒表達(dá)能力有限，醫(yī)師需要詳細(xì)謹(jǐn)慎的問(wèn)診，然而43.12%的患兒家長(zhǎng)表示醫(yī)生平均問(wèn)診時(shí)間在5min以下，醫(yī)師問(wèn)診時(shí)間緊促，相當(dāng)程度上無(wú)法充分了解患兒病情。
3.1.2醫(yī)師處方環(huán)節(jié)和下達(dá)醫(yī)囑環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
本調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)于醫(yī)生處方的合理性存在質(zhì)疑，48.03%的家長(zhǎng)反映開(kāi)的藥量和種類(lèi)太多;40.17%的家長(zhǎng)覺(jué)得開(kāi)的藥偏貴;42.34%的家長(zhǎng)表示開(kāi)了很多抗生素，與報(bào)道中抗菌藥物使用的比例相近[5]。有數(shù)據(jù)顯示，1.75%的兒童用藥處方存在無(wú)指征使用抗菌藥，約1.50%的處方存在聯(lián)合用藥不合理，一個(gè)患者用藥種類(lèi)越多，產(chǎn)生不良反應(yīng)也就越多，兒童在這方面的風(fēng)險(xiǎn)更大[5-6]。此外，在下達(dá)醫(yī)囑環(huán)節(jié)，48.29%的患兒家長(zhǎng)反映在就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)生使用較多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，使其不能充分理解用藥方法和用藥禁忌，這很可能導(dǎo)致家長(zhǎng)用藥環(huán)節(jié)的用藥錯(cuò)誤。
3.1.3用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
此環(huán)節(jié)主要反映了藥患溝通不足和患兒家長(zhǎng)對(duì)藥師認(rèn)知度低等問(wèn)題。6.88%的患兒家長(zhǎng)在離開(kāi)醫(yī)院時(shí)不是很清楚藥品的用法用量，甚至有0.57%的患兒家長(zhǎng)表示完全不清楚。雖然比例較低，但這為后續(xù)患兒家長(zhǎng)用藥環(huán)節(jié)埋下了隱患。其次，在被問(wèn)及患兒就醫(yī)時(shí)向誰(shuí)詢(xún)問(wèn)藥品的用法用量時(shí)，78.99%選擇了醫(yī)師，16.61%的患兒家長(zhǎng)選擇了藥師。可以看出絕大部分患兒家長(zhǎng)對(duì)藥師認(rèn)知度低，藥師用藥指導(dǎo)作用未得到充分發(fā)揮。此外，還有小部分患兒家長(zhǎng)反映取藥時(shí)藥師語(yǔ)速太快聽(tīng)不懂，時(shí)間緊迫沒(méi)有時(shí)間詳細(xì)講解等問(wèn)題。
3.2家長(zhǎng)用藥過(guò)程患兒家長(zhǎng)調(diào)研結(jié)果
調(diào)研結(jié)果顯示，此環(huán)節(jié)突出的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在家長(zhǎng)自主用藥、隔代用藥、用藥行為不規(guī)范和藥品管理不當(dāng)四個(gè)方面。
3.2.1患兒家長(zhǎng)自主用藥存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研
結(jié)果顯示，在兒童發(fā)病未經(jīng)明確就診的情況下，絕大部分家長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的自行給藥行為。兒童呼吸道感染或消化道感染時(shí)，37%左右的患兒家長(zhǎng)會(huì)自行使用青霉素或頭孢類(lèi)等抗菌藥物。此外，存在18.84%的患兒家長(zhǎng)未經(jīng)詢(xún)問(wèn)藥師或醫(yī)生自行查看說(shuō)明書(shū)后將成人藥減量給兒童服用。
4兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)原因討論
4.1兒科醫(yī)師數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的限制
我國(guó)平均每千名兒童只有0.43位兒科醫(yī)生，若是參照美國(guó)每千名兒童有1.36名兒科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前至少還短缺20萬(wàn)名兒科醫(yī)生，兒科醫(yī)生缺口巨大且人才流失嚴(yán)重，全面二孩政策下使得這種不均衡愈加明顯[7-8]。2015年我國(guó)兒科門(mén)急診量為4.71億人次，占全國(guó)門(mén)急診總量的9.84%，而我國(guó)兒科醫(yī)師比重僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比重的4%[9]。兒科醫(yī)師供需不平衡和兒科醫(yī)療資源的緊張導(dǎo)致兒科醫(yī)師每天都要接待超量的患兒，就只能壓縮每個(gè)患兒的問(wèn)診時(shí)間。同時(shí)，高強(qiáng)度的工作使得兒科醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量變低，醫(yī)患溝通不足。
4.2醫(yī)院內(nèi)藥學(xué)服務(wù)機(jī)制和藥師能力限制
我國(guó)醫(yī)師對(duì)處方擁有絕對(duì)的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)是否豐富、用藥經(jīng)驗(yàn)及本人職業(yè)道德水準(zhǔn)都關(guān)系到能否合理用藥;醫(yī)師作為臨床用藥的主體，其不規(guī)范的職業(yè)行為、缺乏對(duì)藥學(xué)知識(shí)足夠的了解和缺乏相關(guān)監(jiān)管制度和制衡都是造成兒童不合理用藥的重要原因[10-12]。其次，我國(guó)藥師整體技術(shù)水平偏低，執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育過(guò)于簡(jiǎn)單化，無(wú)法滿(mǎn)足開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和實(shí)際操作水平;且由于兒童用藥本身的特殊性，藥師審方能力和藥學(xué)服務(wù)整體水平偏低[13-15]，致使醫(yī)師常常不夠重視藥師的意見(jiàn)，藥師也很難真正發(fā)揮作用。
最后，我國(guó)目前還沒(méi)有出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》，藥師法律地位不高，致使藥師權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，權(quán)威性顯著不足，對(duì)不合理用藥的干預(yù)程度有限。以上幾點(diǎn)原因也是我國(guó)醫(yī)師處方不合理，患兒家長(zhǎng)對(duì)藥師認(rèn)知水平低，藥師藥學(xué)服務(wù)水平不足的重要原因。
4.3信息溝通協(xié)同機(jī)制與設(shè)施的缺失
院內(nèi)院間的信息系統(tǒng)建設(shè)不完善是導(dǎo)致醫(yī)、藥、患三方溝通常常出現(xiàn)問(wèn)題的原因之一。有調(diào)查顯示[16]，63.3%藥師表示審方時(shí)無(wú)法作出科學(xué)判斷是由于能夠及時(shí)看到的患者的信息有限。其次，患兒家長(zhǎng)用藥行為不當(dāng)甚至錯(cuò)誤很大程度上是由藥師用藥指導(dǎo)不足和藥患溝通不當(dāng)?shù)仍斐傻摹Ｔ洪g信息系統(tǒng)建設(shè)的不完善使醫(yī)師每次都要重復(fù)詢(xún)問(wèn)患兒的一些基本信息，但患兒家長(zhǎng)對(duì)于兒童用藥的專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限，并不一定能清楚詳盡的表述，給醫(yī)師診斷帶來(lái)一定的困難，從而影響用藥安全。
5優(yōu)化兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系的思考與建議
多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，任一兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)都不是獨(dú)立產(chǎn)生的，是由各個(gè)環(huán)節(jié)中某一因素或多個(gè)因素導(dǎo)致[3]�？偨Y(jié)各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：兒科高素質(zhì)人才匱乏，藥師技術(shù)水平較低，難以滿(mǎn)足需求;醫(yī)生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機(jī)制，院內(nèi)院間信息系統(tǒng)不完善;藥師的權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，兒童用藥監(jiān)管制度不完善等�？偨Y(jié)起來(lái)主要體現(xiàn)于人、制度、信息3個(gè)方面。兒童臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)當(dāng)貫穿于兒童用藥的整個(gè)過(guò)程，同時(shí)需要醫(yī)生、藥師有效的配合以及患兒家屬的積極參與[17]。
6小結(jié)
兒童用藥安全是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、藥師、患者家長(zhǎng)等多個(gè)主體的共同努力，同時(shí)要從人員素質(zhì)、信息系統(tǒng)以及制度約束激勵(lì)等多個(gè)要素不斷優(yōu)化。本研究針對(duì)患兒家長(zhǎng)開(kāi)展調(diào)查研究，從他們的視角和體驗(yàn)對(duì)醫(yī)生診斷環(huán)節(jié)、用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)、用藥管理等方面的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行了調(diào)查總結(jié)，目前我國(guó)兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于醫(yī)生問(wèn)診質(zhì)量與時(shí)間、醫(yī)生處方、醫(yī)院用藥指導(dǎo)以及家庭藥品使用和管理等環(huán)節(jié)，因此我國(guó)兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范需要各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)主體和社會(huì)各界的共同參與，并在人力資源培養(yǎng)、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)生與藥師激勵(lì)措施等方面不斷改革與創(chuàng)新。本研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論主要來(lái)自于針對(duì)患兒家長(zhǎng)的調(diào)研，在一定程度上影響了研究的普遍性，后續(xù)研究可以針對(duì)其他各風(fēng)險(xiǎn)主體進(jìn)行調(diào)研。
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醫(yī)藥方向論文投稿刊物：《黑龍江醫(yī)藥科學(xué)》Heilongjiang Medicine and Pharmacy(雙月刊)曾用刊名：佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1972年創(chuàng)刊，是公開(kāi)發(fā)行的綜合性醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)性刊物。主要刊載最新科研成果、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，文章應(yīng)具有理論研究?jī)r(jià)值或臨床指導(dǎo)意義，旨在開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，提高我國(guó)的醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)水平。
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