本文摘要：[摘要]目的：為完善兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系提供建設(shè)性意見。方法：結(jié)合文獻(xiàn)研究法和實(shí)踐調(diào)研法。圍繞患兒就醫(yī)整個流程和終端用藥環(huán)節(jié)中存在的問題開展針對患兒家長的調(diào)研，并結(jié)合文獻(xiàn)研究回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。結(jié)果：各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的
[摘要]目的：為完善兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系提供建設(shè)性意見。方法：結(jié)合文獻(xiàn)研究法和實(shí)踐調(diào)研法。圍繞患兒就醫(yī)整個流程和終端用藥環(huán)節(jié)中存在的問題開展針對患兒家長的調(diào)研，并結(jié)合文獻(xiàn)研究回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。結(jié)果：各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因主要有兒科高素質(zhì)人才匱乏，藥師技術(shù)水平較低，難以滿足需求;醫(yī)生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機(jī)制，院內(nèi)院間信息系統(tǒng)不完善;藥師的權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，兒童用藥監(jiān)管制度不完善等。結(jié)論：兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)因素具有相通性，風(fēng)險(xiǎn)防范需要各風(fēng)險(xiǎn)主體的共同努力。最終從人、制度、信息三個方面來優(yōu)化兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系。
[關(guān)鍵詞]兒童用藥,風(fēng)險(xiǎn)因素,防范體系
兒童處于生長發(fā)育的不同階段，各項(xiàng)身體機(jī)能尚未成熟，不合理用藥對于兒童是非常危險(xiǎn)的，其發(fā)生率是成人的3倍[1]。然而，我國目前尚缺乏行之有效的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系，為數(shù)不多的關(guān)于兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)的研究更側(cè)重于兒童用藥流程中某個環(huán)節(jié)或者某一要素，或僅提出了單一、片面的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范措施，其價值和功效存在一定的局限性[2-3]。本文從用藥終端患兒家長的視角出發(fā)，通過調(diào)查分析患兒家長對兒童用藥整個環(huán)節(jié)中就診、取藥、用藥等全過程及其涉及的不同主體、要素的體驗(yàn)、感受和建議，找出突出問題和影響因素，回溯從就診到用藥整個過程中各風(fēng)險(xiǎn)主體存在的風(fēng)險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的原因。從而提出優(yōu)化整個體系的建議。
1兒童用藥過程與行為分析
WHO界定的風(fēng)險(xiǎn)因素是致使個人患病或受傷害的幾率加大的任何屬性、特征或風(fēng)險(xiǎn)[4]。兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)存在于兒童就診到最后用藥整個過程中的任意一環(huán)節(jié)。用藥過程包括醫(yī)生問診、開具處方、下達(dá)醫(yī)囑;藥師審核處方，調(diào)配發(fā)藥，用藥指導(dǎo);家長用藥等。涉及的主要風(fēng)險(xiǎn)主體有醫(yī)師、藥師和患兒家長。患兒家長是患兒用藥全流程的參與者，與其他各風(fēng)險(xiǎn)主體的直接接觸者，同時也是風(fēng)險(xiǎn)的承受者，因此通過對患兒家長的調(diào)研回溯各風(fēng)險(xiǎn)主體存在的風(fēng)險(xiǎn)因素具有一定的可行性。
2調(diào)研設(shè)計(jì)
2.1調(diào)研內(nèi)容
問卷內(nèi)容大體分為四部分，包括調(diào)研對象基本信息、家長對兒童用藥的概念認(rèn)知、患兒就醫(yī)環(huán)節(jié)問題、家長的用藥行為，旨在從家長的角度了解兒童就醫(yī)全流程以及終端用藥環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。
2.2調(diào)查對象
根據(jù)各省市兒童數(shù)量及兒童醫(yī)院的分布情況，采用方便抽樣的方法，共選取了大陸地區(qū)的22個省會城市、4個直轄市、5個自治區(qū)首府和19個一、二線城市的100家三甲醫(yī)院和兒童醫(yī)院。調(diào)研對象是0～14歲患兒的家長，即每個家庭選取一人進(jìn)行調(diào)研。
2.3調(diào)研方法
預(yù)調(diào)研于2018年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院兒科門診部進(jìn)行，調(diào)研人員5人，回收有效問卷32份。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，擁有獨(dú)立的兒科病房和門診區(qū)，符合正式調(diào)研樣本選擇的標(biāo)準(zhǔn)，有一定的代表性。通過預(yù)調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)還存在隔代用藥，問卷問題數(shù)量偏多等問題，并修改確定正式調(diào)研問卷。正式調(diào)研在2018年7月至8月進(jìn)行。調(diào)研隊(duì)伍由129名具有藥學(xué)背景的學(xué)生組成。
2.4質(zhì)量保證
問卷現(xiàn)場發(fā)放，當(dāng)場回收，篩選出規(guī)范且完整的問卷錄入電子問卷系統(tǒng)，保證了數(shù)據(jù)的可靠性。最終實(shí)際發(fā)放2000份問卷，有效問卷1932份，有效回收率96.6%。調(diào)研數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。本調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)研的患兒家長絕大部分是中青年，學(xué)歷水平相對較高，有一定的兒童用藥知識和就診經(jīng)歷。且患兒家長和患兒年齡相對均勻的分布在各個年齡段，數(shù)據(jù)能較全面地反映整體情況，具有一定的代表性。
3問卷調(diào)查結(jié)果
3.1就診過程患兒家長調(diào)研結(jié)果
調(diào)研結(jié)果顯示，就診過程兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)主要存在于醫(yī)師問診、開具處方、下達(dá)醫(yī)囑，藥師調(diào)配發(fā)藥并進(jìn)行用藥指導(dǎo)等四個環(huán)節(jié)。此過程中涉及的風(fēng)險(xiǎn)主體主要是醫(yī)師和藥師。
3.1.1醫(yī)師問診環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)生對患兒用藥史、過敏史等既往信息的關(guān)注有待提高。從我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有5.33%和6.88%的患兒從未被詢問過過敏史和用藥史。此外，由于患兒表達(dá)能力有限，醫(yī)師需要詳細(xì)謹(jǐn)慎的問診，然而43.12%的患兒家長表示醫(yī)生平均問診時間在5min以下，醫(yī)師問診時間緊促，相當(dāng)程度上無法充分了解患兒病情。
3.1.2醫(yī)師處方環(huán)節(jié)和下達(dá)醫(yī)囑環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
本調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，患兒家長對于醫(yī)生處方的合理性存在質(zhì)疑，48.03%的家長反映開的藥量和種類太多;40.17%的家長覺得開的藥偏貴;42.34%的家長表示開了很多抗生素，與報(bào)道中抗菌藥物使用的比例相近[5]。有數(shù)據(jù)顯示，1.75%的兒童用藥處方存在無指征使用抗菌藥，約1.50%的處方存在聯(lián)合用藥不合理，一個患者用藥種類越多，產(chǎn)生不良反應(yīng)也就越多，兒童在這方面的風(fēng)險(xiǎn)更大[5-6]。此外，在下達(dá)醫(yī)囑環(huán)節(jié)，48.29%的患兒家長反映在就醫(yī)過程中醫(yī)生使用較多專業(yè)術(shù)語，使其不能充分理解用藥方法和用藥禁忌，這很可能導(dǎo)致家長用藥環(huán)節(jié)的用藥錯誤。
3.1.3用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)
此環(huán)節(jié)主要反映了藥患溝通不足和患兒家長對藥師認(rèn)知度低等問題。6.88%的患兒家長在離開醫(yī)院時不是很清楚藥品的用法用量，甚至有0.57%的患兒家長表示完全不清楚。雖然比例較低，但這為后續(xù)患兒家長用藥環(huán)節(jié)埋下了隱患。其次，在被問及患兒就醫(yī)時向誰詢問藥品的用法用量時，78.99%選擇了醫(yī)師，16.61%的患兒家長選擇了藥師�？梢钥闯鼋^大部分患兒家長對藥師認(rèn)知度低，藥師用藥指導(dǎo)作用未得到充分發(fā)揮。此外，還有小部分患兒家長反映取藥時藥師語速太快聽不懂，時間緊迫沒有時間詳細(xì)講解等問題。
3.2家長用藥過程患兒家長調(diào)研結(jié)果
調(diào)研結(jié)果顯示，此環(huán)節(jié)突出的兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在家長自主用藥、隔代用藥、用藥行為不規(guī)范和藥品管理不當(dāng)四個方面。
3.2.1患兒家長自主用藥存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研
結(jié)果顯示，在兒童發(fā)病未經(jīng)明確就診的情況下，絕大部分家長會出現(xiàn)不同程度的自行給藥行為。兒童呼吸道感染或消化道感染時，37%左右的患兒家長會自行使用青霉素或頭孢類等抗菌藥物。此外，存在18.84%的患兒家長未經(jīng)詢問藥師或醫(yī)生自行查看說明書后將成人藥減量給兒童服用。
4兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)原因討論
4.1兒科醫(yī)師數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的限制
我國平均每千名兒童只有0.43位兒科醫(yī)生，若是參照美國每千名兒童有1.36名兒科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，我國目前至少還短缺20萬名兒科醫(yī)生，兒科醫(yī)生缺口巨大且人才流失嚴(yán)重，全面二孩政策下使得這種不均衡愈加明顯[7-8]。2015年我國兒科門急診量為4.71億人次，占全國門急診總量的9.84%，而我國兒科醫(yī)師比重僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比重的4%[9]。兒科醫(yī)師供需不平衡和兒科醫(yī)療資源的緊張導(dǎo)致兒科醫(yī)師每天都要接待超量的患兒，就只能壓縮每個患兒的問診時間。同時，高強(qiáng)度的工作使得兒科醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量變低，醫(yī)患溝通不足。
4.2醫(yī)院內(nèi)藥學(xué)服務(wù)機(jī)制和藥師能力限制
我國醫(yī)師對處方擁有絕對的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)師的專業(yè)知識是否豐富、用藥經(jīng)驗(yàn)及本人職業(yè)道德水準(zhǔn)都關(guān)系到能否合理用藥;醫(yī)師作為臨床用藥的主體，其不規(guī)范的職業(yè)行為、缺乏對藥學(xué)知識足夠的了解和缺乏相關(guān)監(jiān)管制度和制衡都是造成兒童不合理用藥的重要原因[10-12]。其次，我國藥師整體技術(shù)水平偏低，執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育過于簡單化，無法滿足開展藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)知識水平和實(shí)際操作水平;且由于兒童用藥本身的特殊性，藥師審方能力和藥學(xué)服務(wù)整體水平偏低[13-15]，致使醫(yī)師常常不夠重視藥師的意見，藥師也很難真正發(fā)揮作用。
最后，我國目前還沒有出臺《執(zhí)業(yè)藥師法》，藥師法律地位不高，致使藥師權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，權(quán)威性顯著不足，對不合理用藥的干預(yù)程度有限。以上幾點(diǎn)原因也是我國醫(yī)師處方不合理，患兒家長對藥師認(rèn)知水平低，藥師藥學(xué)服務(wù)水平不足的重要原因。
4.3信息溝通協(xié)同機(jī)制與設(shè)施的缺失
院內(nèi)院間的信息系統(tǒng)建設(shè)不完善是導(dǎo)致醫(yī)、藥、患三方溝通常常出現(xiàn)問題的原因之一。有調(diào)查顯示[16]，63.3%藥師表示審方時無法作出科學(xué)判斷是由于能夠及時看到的患者的信息有限。其次，患兒家長用藥行為不當(dāng)甚至錯誤很大程度上是由藥師用藥指導(dǎo)不足和藥患溝通不當(dāng)?shù)仍斐傻摹Ｔ洪g信息系統(tǒng)建設(shè)的不完善使醫(yī)師每次都要重復(fù)詢問患兒的一些基本信息，但患兒家長對于兒童用藥的專業(yè)知識有限，并不一定能清楚詳盡的表述，給醫(yī)師診斷帶來一定的困難，從而影響用藥安全。
5優(yōu)化兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范體系的思考與建議
多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，任一兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)都不是獨(dú)立產(chǎn)生的，是由各個環(huán)節(jié)中某一因素或多個因素導(dǎo)致[3]�？偨Y(jié)各主體風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：兒科高素質(zhì)人才匱乏，藥師技術(shù)水平較低，難以滿足需求;醫(yī)生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機(jī)制，院內(nèi)院間信息系統(tǒng)不完善;藥師的權(quán)、責(zé)、利、地位不明確，兒童用藥監(jiān)管制度不完善等�？偨Y(jié)起來主要體現(xiàn)于人、制度、信息3個方面。兒童臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)當(dāng)貫穿于兒童用藥的整個過程，同時需要醫(yī)生、藥師有效的配合以及患兒家屬的積極參與[17]。
6小結(jié)
兒童用藥安全是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、藥師、患者家長等多個主體的共同努力，同時要從人員素質(zhì)、信息系統(tǒng)以及制度約束激勵等多個要素不斷優(yōu)化。本研究針對患兒家長開展調(diào)查研究，從他們的視角和體驗(yàn)對醫(yī)生診斷環(huán)節(jié)、用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)、用藥管理等方面的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行了調(diào)查總結(jié)，目前我國兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)主要來自于醫(yī)生問診質(zhì)量與時間、醫(yī)生處方、醫(yī)院用藥指導(dǎo)以及家庭藥品使用和管理等環(huán)節(jié)，因此我國兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)防范需要各個風(fēng)險(xiǎn)主體和社會各界的共同參與，并在人力資源培養(yǎng)、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)生與藥師激勵措施等方面不斷改革與創(chuàng)新。本研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論主要來自于針對患兒家長的調(diào)研，在一定程度上影響了研究的普遍性，后續(xù)研究可以針對其他各風(fēng)險(xiǎn)主體進(jìn)行調(diào)研。
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醫(yī)藥方向論文投稿刊物：《黑龍江醫(yī)藥科學(xué)》Heilongjiang Medicine and Pharmacy(雙月刊)曾用刊名：佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1972年創(chuàng)刊，是公開發(fā)行的綜合性醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)性刊物。主要刊載最新科研成果、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，文章應(yīng)具有理論研究價值或臨床指導(dǎo)意義，旨在開展學(xué)術(shù)交流，提高我國的醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)水平。
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