本文摘要：摘要：目的了解冠心病患者參與心臟康復感知的障礙，為臨床干預提供參考。方法采用質性研究中的現(xiàn)象學方法對12例冠心病患者進行深度訪談，分析資料并提煉主題。結果冠心病患者參與心臟康復的感知障礙可歸納為4個主題：患者缺乏參與的信息及動力，社會支持不足
摘要：目的了解冠心病患者參與心臟康復感知的障礙，為臨床干預提供參考。方法采用質性研究中的現(xiàn)象學方法對12例冠心病患者進行深度訪談，分析資料并提煉主題。結果冠心病患者參與心臟康復的感知障礙可歸納為4個主題：患者缺乏參與的信息及動力，社會支持不足，后勤保障不充分，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不完善。結論冠心病患者參與心臟康復存在多重障礙，醫(yī)務人員應該加強對患者的健康宣教及心理疏導，幫助患者解決疑惑和實際困難，促進患者積極參與心臟康復。
關鍵詞：冠心病;患者參與;心臟康復;心臟康復依從性;障礙;質性研究
心血管疾病是世界范圍內導致死亡和殘疾的主要原因之一，占全球死亡人數(shù)的31%,冠心病是其中最常見的類型，約占全球死亡人數(shù)的13%m。心臟康復(CardiacRehabilitation,CR)是臨床實踐指南中的I級A級推薦，涉及多種干預措施，其重點是運動、藥物管理、營養(yǎng)咨詢、風險因素管理和心理社會咨詢[2]，旨在改善心臟病患者的臨床結局，優(yōu)化患者的二級預防。心臟康復有助于穩(wěn)定、減緩甚至逆轉潛在動脈粥樣硬化的進程，有效降低發(fā)病率和病死率，改善心血管疾病患者的生活質量[3]。
然而，心臟康復依從性顯著低于推薦水平，且全球僅38.8%的國家開展了心臟康復[<]，僅30%符合條件的患者參與心臟康復[5]。我國關于冠心病患者參與心臟康復的研究較少。鑒此，筆者通過質性研究的方法深人了解冠心病患者參與心臟康復的障礙，以期為開展心臟康復提供參考。
1對象與方法
1.1對象
2019年1〜5月，采用目的抽樣法選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內科冠心病患者作為研究對象。納人標準：①按WHO診斷標準明確診斷為冠心病;②經(jīng)醫(yī)務人員評估并推薦進行心臟康復治療;③年齡>18歲，能理解本次訪談的內容;④知情同意參與本研究。排除標準：①合并嚴重的肝、腦、腎等臟器或其他嚴重軀體疾病，或嚴重焦慮、抑郁等無法配合訪談;②語言溝通障礙。樣本量以信息飽和為準，共訪談12例患者。男8例，女4例;年齡39〜68(46.7土12.5)歲;小學2例，初中及高中6例，大專及本科4例;經(jīng)皮冠狀動脈介人治療術后6例，冠狀動脈搭橋術后2例，其余未采取手術措施;冠心病病程<1年2例，1〜3年6例，>3年4例;NYHA心功能I級1例，n級9例，DI級2例;因冠心病住院1〜7(3.0士0.89)次;患者依次編碼為P1〜P12。
1.2方法
12.1資料收集方法
采用質性研究中的現(xiàn)象學方法，對研究對象進行一對一深度訪談。通過文獻回顧和專家咨詢確定訪談提綱：①您對心臟康復有哪些了解?②您平時通過哪些途徑獲取關于心臟康復的知識?③您平時做出了哪些努力去改善自己的心臟功能?④您在做出是否要參與心臟康復的決定過程中遇到了哪些困難?⑤您認為這些障礙對您產(chǎn)生了什么影響?如果去除這些障礙，您會積極參與到其中嗎?與受訪者約定時間，訪談地點安排在科室的小型會議室，保證環(huán)境安靜，不受打擾。訪談前由研究者向被訪談者介紹研究目的，保證被訪內容保密，征得其同意并簽署知情同意書。訪談過程中訪談者根據(jù)訪談提綱和受訪者情況，靈活調整訪談提問順序和方式。訪談者認真傾聽，仔細觀察受訪者肢體語言并記錄，每個個案訪談45〜60min，全程訪談同步錄音。
1.2.2資料分析
方法訪談結束后24h內將錄音轉錄為文字，采用Colaizzi七步分析法M分析訪談資料。
2結果
2.1患者缺乏參與的信息及動力
2.1.1自身健康狀況
患者對自身狀態(tài)的感知，認為自己還沒有完全康復以及自身合并癥、心臟病史、吸煙等會影響患者參與康復。P2:“自從這次住院以后，常常感到疲倦，渾身沒勁，有時候胸口隱隱作痛，以我這樣的狀態(tài)肯定不能去參與康復吧!”P5:“我吸煙已經(jīng)30多年了，之前戒了一段時間，后來忍不住又開始吸了，心臟康復需要戒煙，一下子哪能戒得了啊!”
2.1.2負性心理狀態(tài)
心理狀態(tài)是影響身體活動和社會功能的最重要因素之一。冠心病患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，這種心理作為控制行為的危險因素會顯著影響患者參與心臟康復。P3:“我平時不抽煙，也沒有什么不良的習慣啊，怎么就得了這個病，我都快要崩潰了。”P7:“自從得了這個病，生活、飲食、工作、活動處處都限制，我真的很煩，根本不想去參加心臟康復。”患者擔心疾病復發(fā)，生活在患病的陰影下。P8:“我最近總是胡思亂想，吃不下飯，睡覺也不好，我怕過幾天這個心梗又復發(fā)了，那種感覺真的是太難受了(嘆氣)。’’
2.1.3缺乏健康信念及改變現(xiàn)狀的動機患者的信念和態(tài)度是影響參與的一個重要因素。個人對改變現(xiàn)狀缺乏動機和信心，對自己能力的負面判斷，認為參與心臟康復是不必要的，影響患者參與心臟康復。P8:“我都這么大年紀了，參與那有啥用，能活多久活多久吧，我早就看開了。”P3:“我5年前就放了2個支架，你看，我現(xiàn)在也沒事吧，我很好，沒事的。”P7:“我平時也知道，但就是煙和酒戒不了，我也不打算活多久，活個三五年就行，也不想拖累家人，要是癱在床上起不來，還不如死了呢!”
2.1.4對心臟康復知之甚少疾病自我管理行為以患者對疾病的認知表現(xiàn)為指導，患者對疾病各階段癥狀及治療方案的了解和認知，對疾病治愈起著重要作用。許多患者缺乏對自身疾病及心臟康復必要性的了解，并未意識到心臟康復計劃提供服務的全面性，甚至完全不確定心臟康復程序。P5:“護士，這個心臟康復是干嘛的啊，你能給我具體講講嗎?我以前沒聽說過，參與這個有什么好處啊?”P12:“我有個朋友做過心臟康復，說有專業(yè)的醫(yī)生指導，康復中心有好多器械，鍛煉也有人監(jiān)督，她說挺好的，具體的內容我也不太清楚。”P9:“以前知道二級預防，這個心臟康復還真不了解，這個具體是怎么做的呢?”
2.2社會支持不足
2.2.1缺乏家庭及社會支持家庭支持在心臟病患者康復中具有重要作用，缺乏家庭支持以及照顧者角色沖突會給患者帶來更多的心理和經(jīng)濟負擔，阻礙患者參與心臟康復。P1:“孩子每天放學我得去接他啊，沒人給我?guī)В业谜疹櫵�，也沒時間來參加。”P6:“等病好了我就得去工作了，還有一家子人得養(yǎng)活呢，沒有多余精力去心臟康復了。”
2.2.2工作沖突部分患者尤其是較年輕的患者在經(jīng)歷過心臟事件后要重返崗位，回歸社會，由于時間沖突，很難參與心臟康復。P6:“我是公務員，每周一到周五得上班，也不好請假，和咱們這的康復時間正好有沖突。”P11:“我才39歲，得繼續(xù)工作呀，要是來做心臟康復，得耽誤好多時間呀，我自己慢慢調養(yǎng)吧。”P6:“這個康復周期太長，你說要是一兩個月我還能堅持，時間太長，我很難去協(xié)調。”
2.2.3社會經(jīng)濟條件支持不足研究表明，社會經(jīng)濟條件較差，缺乏醫(yī)療保險的患者參與心臟康復的水平較低[7]，社會經(jīng)濟條件較低的患者對疾病缺乏了解.對疾病的感知更注重改善癥狀和生存，較少注重身體表現(xiàn)和疾病管理。心臟康復活動需要較高成本，且未納人醫(yī)保，大大增加了患者的經(jīng)濟負擔和壓力，成為患者參與的重要阻礙因素。P2:“我這次住院就花了不少錢，還得供孩子上大學呢，也沒有額外的錢來做康復了。”P9:“這做一次就得好幾百，幾個月下來得不少錢呢，也沒有醫(yī)療保險，還是不做了。”P4:“我就是個農(nóng)民，現(xiàn)在年紀越來越大了，地也種不了了，老婆身體也不好，哪還有閑錢來康復呢。”
2.3后勤保障不充分
2.3.1距離遠，交通不便
住在農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者通常面臨交通問題，出院后再做心臟康復需要大量的時間和成本。P2:“我家不住在市區(qū)，我出院就回家了，來一趟太麻煩了，僅坐車就花好幾個小時。”P10:“我一般也就每年來住院復查一次，每周都來的話太麻煩了，腿腳也不好，還得麻煩孩子接送。”
2.3.2社會資源的可用性為醫(yī)院康復提供了替代
隨著時代的發(fā)展，社區(qū)資源豐富便捷，患者可以通過許多方式實現(xiàn)自己的鍛煉目標。P10:“我家小區(qū)門口就有很多健身器材，我平時也每天慢走，打太極拳，來這太麻煩了。”P1:“我平時就有鍛煉的習慣，這回出院后我還會繼續(xù)堅持，感覺有什么不舒服就去社區(qū)醫(yī)院看一看。”P11:“我在家里或者健身房都能鍛煉，而且特別方便，只要醫(yī)生告訴我這個度就行。”
2.4醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不完善
2.4.1缺乏轉診
目前，我國心臟康復的轉診率仍然較低，且心臟康復中心大多在三甲綜合醫(yī)院，尚未建立心臟康復三級服務體系，缺乏完善的轉診系統(tǒng)，許多患者沒有及時轉診至康復中心。P3:“我以前在縣醫(yī)院看病，醫(yī)生沒有和我說過心臟康復啊.我們那好像也沒有康復中心，這次來你們醫(yī)院看，才給我推薦心臟康復。”
2.4.2缺乏醫(yī)務人員的支持心內科醫(yī)生的推薦以及充足的醫(yī)患溝通對于患者參與心臟康復至關重要。目前，我國心臟康復體系尚處于探索階段，缺乏完善的心臟康復培訓和準人體系，缺乏專業(yè)團隊，醫(yī)生對心臟康復的了解較少，擔心患者安全問題，未向患者建議參與心臟康復，成為患者參與的一大阻礙。P11:“我的主治醫(yī)師也沒有推薦我心臟康復，我也不知道我需不需要。”P4:“我就是個農(nóng)民，也不懂醫(yī)學，住院就聽醫(yī)生的，醫(yī)生和護士沒有給我講過這個心臟康復啊。”P12:“那天，我問我的主管醫(yī)生關于治療的情況，她說我現(xiàn)在的狀態(tài)挺好的，回家好好調養(yǎng)就行，沒有和我說要在醫(yī)院心臟康復，具體的原因我也不清楚。”
3討論
3.1協(xié)助患者改善情緒狀態(tài)，提升健康信念及參與認知本次訪談結果發(fā)現(xiàn)，個人自身原因是冠心病患者參與心臟康復的主要阻礙，其中包括患者的疾病類型及嚴重程度、心理狀態(tài)、健康信念及對心臟康復活動的認知，與1^51^^0(：丨611等[8]研究結果一致。抑郁是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險因素[9]，心臟康復旨在改善患者的心理和社會狀態(tài)，最大限度地控制并減少冠狀動脈疾病的癥狀。Milani等[1°]發(fā)現(xiàn)與非參與者相比，心臟康復后抑郁患者的抑郁癥狀和病死率分別下降了63%和73%。
因此，醫(yī)務人員應高度重視冠心病患者的心理狀態(tài)，早期識別和篩查抑郁癥狀，篩查結果呈陽性者應立即轉診并進行相應治療，此外，要為其提供更多的情感和心理支持，最大限度地幫助患者克服心理障礙。根據(jù)健康信念模型，患者的態(tài)度及其對疾病和治療的認知和情緒反應可以獨立預測健康行為，因此，患者在住院康復期間，首先要讓患者了解患病的原因，醫(yī)務人員要評估患者對疾病可預防性的感知，通過教育及心理社會干預措施增強患者參與心臟康復的信心，確保其不會成為阻礙因素。
劉瑋楚等[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者生活質量影響因素中自我管理效應最大，其次是健康素養(yǎng)，這提示要重點加強患者的健康教育，努力提高其健康素養(yǎng)和自我效能。本研究顯示，患者缺乏心臟康復認知是阻礙其參與的重要影響因素，且教育水平較低的患者理解和掌握心臟康復知識更困難，與Pio等[5]研究結果一致。
因此，應側重關注受教育程度較低的患者，并采用通俗易懂的形式以增強其參與認知�；颊呓逃媱澬问娇梢允钦n堂或家庭，團體或個人，個性或通用;可以通過書籍、健康手冊、病友案例分享、視頻以及基于互聯(lián)網(wǎng)和手機的應用程序等來向患者提供包括營養(yǎng)，運動，風險因素調整，社會心理健康和藥物治療等教育信息，促使其理解心臟康復的益處，從而積極參與到其中。
3.2構建符合國情的心臟康復模式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)本研究發(fā)現(xiàn)，交通距離和時間沖突是患者參與心臟康復的重要障礙，探索一套符合國情、遵照患者意愿的心臟康復模式勢在必行。Anderson等[121的一項Meta分析結果顯示，基于家庭的和傳統(tǒng)的基于心臟康復中心的形式在改善心肌梗死、血循環(huán)重建、心力衰竭患者的臨床和健康相關生活質量結果方面同樣有效，且家庭形式與更高的患者滿意度相關，更具成本效益。
一項研究對全球111/203(54.7%)個國家/地區(qū)的心臟康復計劃進行了在線管理試點調查，發(fā)現(xiàn)85個(76.6%)提供監(jiān)督計劃;51個(45.9%)提供替代模式;38個(34.2%)提供家庭計劃;106個(63.9%)提供某種形式的電子心臟康復(6〇0;25個(22.5%)提供社區(qū)計劃[13]，可見，探索和實施新的模式已成為國際發(fā)展趨勢。以患者為中心的遠程康復模式應用越來越廣泛，如SmartCare-CAD技術D4]將互聯(lián)網(wǎng)、傳感器技術和視頻咨詢等現(xiàn)代技術與基于證據(jù)的行為改變策略相結合，用于患者按需指導預防復發(fā)以及運動訓練和身體指導的后效評價。
我國也應該不斷探索新的康復模式，如醫(yī)患康護一體化康復模式，以家庭或社區(qū)為主導的康復模式、醫(yī)聯(lián)體模式、聯(lián)盟模式等，通過充分利用物聯(lián)網(wǎng)技術，可穿戴技術以及開發(fā)新的技術來最大限度地實現(xiàn)資源共享，從而提高患者參與心臟康復的依從性，真正實現(xiàn)以患者需求為中心的康復理念。可以通過基于電話、互聯(lián)網(wǎng)、視頻咨詢、短信等形式的遠程心臟康復，為患者提供客觀反饋并允許患者檢查身體活動相關數(shù)據(jù)、與醫(yī)務人員共享數(shù)據(jù)，從而促使其調整康復目標，提高自我管理技能，建立可持續(xù)的行為改變。
3.3組建多學科團隊，構建心臟康復預防標準化體系
本次訪談結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對心臟康復的認知局限以及缺乏完善的轉診制度嚴重阻礙了患者參與心臟康復。我國心臟康復活動相較于國外起步晚、發(fā)展慢，據(jù)調查，我國83%的公眾不了解心臟康復，僅25%的醫(yī)生經(jīng)常實踐心臟康復，只有33%的醫(yī)生給予相對全面的處方建議[15]。因此，要大力加強對醫(yī)務人員的知識教育，可以通過晨間會議、講座、培訓、大型�？茣h等方式展開，幫助醫(yī)務人員了解心臟康復的適應證、益處、轉診障礙、目前開展的程度、促進及障礙因素等。鼓勵其在心臟康復轉診前與患者充分溝通，根據(jù)患者具體情況探討個性化康復方案，充分優(yōu)化轉診實踐，真正地將理論知識投入到臨床實踐。
組建由心臟康復醫(yī)師、護理人員、物理治療師、臨床運動專家、心理治療師組成的多學科團隊，充分發(fā)揮團隊成員的作用.為患者提供更有價值的指導。此外，目前我國轉診率偏低，缺乏完善的轉診系統(tǒng)及有效的醫(yī)患溝通給轉診帶來了很大阻礙。因此，我國需探索適合國情的轉診機制，可以將自動和聯(lián)絡轉診與心臟康復計劃相結合來提高轉診率。也可以學習國外的心臟康復轉診模式，由大醫(yī)院的康復中心為患者提供床旁康復以及就近就醫(yī)康復，患者通過轉診系統(tǒng)轉診到居家社區(qū)附近進行康復訓練，待患者進人穩(wěn)定期后.由相關健康機構或社區(qū)醫(yī)院進行長期危險因素管理。此外，我國要努力構建標準化心臟康復三級服務體系，充分發(fā)揮三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)及家庭在患者不同康復時期的作用，最大程度地實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享、互利發(fā)展。
4小結
本研究通過質性訪談發(fā)現(xiàn)，冠心病患者參與心臟康復存在負性心理狀態(tài)、對心臟康復認知不足、缺乏社會及家庭支持、缺乏轉診、醫(yī)務人員支持不足等多重障礙。醫(yī)療衛(wèi)生機構應該完善轉診制度，讓所有需要心臟康復的患者都有機會參與其中，多學科團隊、醫(yī)務人員應該加強對患者的健康宣教及心理疏導，協(xié)助解決患者的疑惑及實際障礙.建立醫(yī)護康患的一體化心臟康復模式，將參與障礙轉化為冠心病患者參與心臟康復的內在動力。
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相關論文投稿刊物：《康復學報》(雙月刊)是由福建中醫(yī)藥大學、中國科技出版?zhèn)髅焦煞萦邢薰?科學出版社)共同主辦的國家級學術刊物(雙月刊)，由國家新聞出版廣電總局于 2015 年 1 月 8 日批準，刊號CN35-1329/R，ISSN 2096-0328。
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