本文摘要：摘要：目的了解冠心病患者參與心臟康復(fù)感知的障礙，為臨床干預(yù)提供參考。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法對12例冠心病患者進行深度訪談，分析資料并提煉主題。結(jié)果冠心病患者參與心臟康復(fù)的感知障礙可歸納為4個主題：患者缺乏參與的信息及動力，社會支持不足
摘要：目的了解冠心病患者參與心臟康復(fù)感知的障礙，為臨床干預(yù)提供參考。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法對12例冠心病患者進行深度訪談，分析資料并提煉主題。結(jié)果冠心病患者參與心臟康復(fù)的感知障礙可歸納為4個主題：患者缺乏參與的信息及動力，社會支持不足，后勤保障不充分，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不完善。結(jié)論冠心病患者參與心臟康復(fù)存在多重障礙，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強對患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)，幫助患者解決疑惑和實際困難，促進患者積極參與心臟康復(fù)。
關(guān)鍵詞：冠心病;患者參與;心臟康復(fù);心臟康復(fù)依從性;障礙;質(zhì)性研究
心血管疾病是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，占全球死亡人數(shù)的31%,冠心病是其中最常見的類型，約占全球死亡人數(shù)的13%m。心臟康復(fù)(CardiacRehabilitation,CR)是臨床實踐指南中的I級A級推薦，涉及多種干預(yù)措施，其重點是運動、藥物管理、營養(yǎng)咨詢、風(fēng)險因素管理和心理社會咨詢[2]，旨在改善心臟病患者的臨床結(jié)局，優(yōu)化患者的二級預(yù)防。心臟康復(fù)有助于穩(wěn)定、減緩甚至逆轉(zhuǎn)潛在動脈粥樣硬化的進程，有效降低發(fā)病率和病死率，改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量[3]。
然而，心臟康復(fù)依從性顯著低于推薦水平，且全球僅38.8%的國家開展了心臟康復(fù)[<]，僅30%符合條件的患者參與心臟康復(fù)[5]。我國關(guān)于冠心病患者參與心臟康復(fù)的研究較少。鑒此，筆者通過質(zhì)性研究的方法深人了解冠心病患者參與心臟康復(fù)的障礙，以期為開展心臟康復(fù)提供參考。
1對象與方法
1.1對象
2019年1〜5月，采用目的抽樣法選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科冠心病患者作為研究對象。納人標(biāo)準(zhǔn)：①按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為冠心病;②經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評估并推薦進行心臟康復(fù)治療;③年齡>18歲，能理解本次訪談的內(nèi)容;④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腦、腎等臟器或其他嚴(yán)重軀體疾病，或嚴(yán)重焦慮、抑郁等無法配合訪談;②語言溝通障礙。樣本量以信息飽和為準(zhǔn)，共訪談12例患者。男8例，女4例;年齡39〜68(46.7土12.5)歲;小學(xué)2例，初中及高中6例，大專及本科4例;經(jīng)皮冠狀動脈介人治療術(shù)后6例，冠狀動脈搭橋術(shù)后2例，其余未采取手術(shù)措施;冠心病病程<1年2例，1〜3年6例，>3年4例;NYHA心功能I級1例，n級9例，DI級2例;因冠心病住院1〜7(3.0士0.89)次;患者依次編碼為P1〜P12。
1.2方法
12.1資料收集方法
采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，對研究對象進行一對一深度訪談。通過文獻回顧和專家咨詢確定訪談提綱：①您對心臟康復(fù)有哪些了解?②您平時通過哪些途徑獲取關(guān)于心臟康復(fù)的知識?③您平時做出了哪些努力去改善自己的心臟功能?④您在做出是否要參與心臟康復(fù)的決定過程中遇到了哪些困難?⑤您認(rèn)為這些障礙對您產(chǎn)生了什么影響?如果去除這些障礙，您會積極參與到其中嗎?與受訪者約定時間，訪談地點安排在科室的小型會議室，保證環(huán)境安靜，不受打擾。訪談前由研究者向被訪談?wù)呓榻B研究目的，保證被訪內(nèi)容保密，征得其同意并簽署知情同意書。訪談過程中訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱和受訪者情況，靈活調(diào)整訪談提問順序和方式。訪談?wù)哒J(rèn)真傾聽，仔細觀察受訪者肢體語言并記錄，每個個案訪談45〜60min，全程訪談同步錄音。
1.2.2資料分析
方法訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi七步分析法M分析訪談資料。
2結(jié)果
2.1患者缺乏參與的信息及動力
2.1.1自身健康狀況
患者對自身狀態(tài)的感知，認(rèn)為自己還沒有完全康復(fù)以及自身合并癥、心臟病史、吸煙等會影響患者參與康復(fù)。P2:“自從這次住院以后，常常感到疲倦，渾身沒勁，有時候胸口隱隱作痛，以我這樣的狀態(tài)肯定不能去參與康復(fù)吧!”P5:“我吸煙已經(jīng)30多年了，之前戒了一段時間，后來忍不住又開始吸了，心臟康復(fù)需要戒煙，一下子哪能戒得了啊!”
2.1.2負(fù)性心理狀態(tài)
心理狀態(tài)是影響身體活動和社會功能的最重要因素之一。冠心病患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，這種心理作為控制行為的危險因素會顯著影響患者參與心臟康復(fù)。P3:“我平時不抽煙，也沒有什么不良的習(xí)慣啊，怎么就得了這個病，我都快要崩潰了。”P7:“自從得了這個病，生活、飲食、工作、活動處處都限制，我真的很煩，根本不想去參加心臟康復(fù)。”患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，生活在患病的陰影下。P8:“我最近總是胡思亂想，吃不下飯，睡覺也不好，我怕過幾天這個心梗又復(fù)發(fā)了，那種感覺真的是太難受了(嘆氣)。’’
2.1.3缺乏健康信念及改變現(xiàn)狀的動機患者的信念和態(tài)度是影響參與的一個重要因素。個人對改變現(xiàn)狀缺乏動機和信心，對自己能力的負(fù)面判斷，認(rèn)為參與心臟康復(fù)是不必要的，影響患者參與心臟康復(fù)。P8:“我都這么大年紀(jì)了，參與那有啥用，能活多久活多久吧，我早就看開了。”P3:“我5年前就放了2個支架，你看，我現(xiàn)在也沒事吧，我很好，沒事的。”P7:“我平時也知道，但就是煙和酒戒不了，我也不打算活多久，活個三五年就行，也不想拖累家人，要是癱在床上起不來，還不如死了呢!”
2.1.4對心臟康復(fù)知之甚少疾病自我管理行為以患者對疾病的認(rèn)知表現(xiàn)為指導(dǎo)，患者對疾病各階段癥狀及治療方案的了解和認(rèn)知，對疾病治愈起著重要作用。許多患者缺乏對自身疾病及心臟康復(fù)必要性的了解，并未意識到心臟康復(fù)計劃提供服務(wù)的全面性，甚至完全不確定心臟康復(fù)程序。P5:“護士，這個心臟康復(fù)是干嘛的啊，你能給我具體講講嗎?我以前沒聽說過，參與這個有什么好處啊?”P12:“我有個朋友做過心臟康復(fù)，說有專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)，康復(fù)中心有好多器械，鍛煉也有人監(jiān)督，她說挺好的，具體的內(nèi)容我也不太清楚。”P9:“以前知道二級預(yù)防，這個心臟康復(fù)還真不了解，這個具體是怎么做的呢?”
2.2社會支持不足
2.2.1缺乏家庭及社會支持家庭支持在心臟病患者康復(fù)中具有重要作用，缺乏家庭支持以及照顧者角色沖突會給患者帶來更多的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，阻礙患者參與心臟康復(fù)。P1:“孩子每天放學(xué)我得去接他啊，沒人給我?guī)�，我得照顧他，也沒時間來參加。”P6:“等病好了我就得去工作了，還有一家子人得養(yǎng)活呢，沒有多余精力去心臟康復(fù)了。”
2.2.2工作沖突部分患者尤其是較年輕的患者在經(jīng)歷過心臟事件后要重返崗位，回歸社會，由于時間沖突，很難參與心臟康復(fù)。P6:“我是公務(wù)員，每周一到周五得上班，也不好請假，和咱們這的康復(fù)時間正好有沖突。”P11:“我才39歲，得繼續(xù)工作呀，要是來做心臟康復(fù)，得耽誤好多時間呀，我自己慢慢調(diào)養(yǎng)吧。”P6:“這個康復(fù)周期太長，你說要是一兩個月我還能堅持，時間太長，我很難去協(xié)調(diào)。”
2.2.3社會經(jīng)濟條件支持不足研究表明，社會經(jīng)濟條件較差，缺乏醫(yī)療保險的患者參與心臟康復(fù)的水平較低[7]，社會經(jīng)濟條件較低的患者對疾病缺乏了解.對疾病的感知更注重改善癥狀和生存，較少注重身體表現(xiàn)和疾病管理。心臟康復(fù)活動需要較高成本，且未納人醫(yī)保，大大增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和壓力，成為患者參與的重要阻礙因素。P2:“我這次住院就花了不少錢，還得供孩子上大學(xué)呢，也沒有額外的錢來做康復(fù)了。”P9:“這做一次就得好幾百，幾個月下來得不少錢呢，也沒有醫(yī)療保險，還是不做了。”P4:“我就是個農(nóng)民，現(xiàn)在年紀(jì)越來越大了，地也種不了了，老婆身體也不好，哪還有閑錢來康復(fù)呢。”
2.3后勤保障不充分
2.3.1距離遠，交通不便
住在農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者通常面臨交通問題，出院后再做心臟康復(fù)需要大量的時間和成本。P2:“我家不住在市區(qū)，我出院就回家了，來一趟太麻煩了，僅坐車就花好幾個小時。”P10:“我一般也就每年來住院復(fù)查一次，每周都來的話太麻煩了，腿腳也不好，還得麻煩孩子接送。”
2.3.2社會資源的可用性為醫(yī)院康復(fù)提供了替代
隨著時代的發(fā)展，社區(qū)資源豐富便捷，患者可以通過許多方式實現(xiàn)自己的鍛煉目標(biāo)。P10:“我家小區(qū)門口就有很多健身器材，我平時也每天慢走，打太極拳，來這太麻煩了。”P1:“我平時就有鍛煉的習(xí)慣，這回出院后我還會繼續(xù)堅持，感覺有什么不舒服就去社區(qū)醫(yī)院看一看。”P11:“我在家里或者健身房都能鍛煉，而且特別方便，只要醫(yī)生告訴我這個度就行。”
2.4醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不完善
2.4.1缺乏轉(zhuǎn)診
目前，我國心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診率仍然較低，且心臟康復(fù)中心大多在三甲綜合醫(yī)院，尚未建立心臟康復(fù)三級服務(wù)體系，缺乏完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，許多患者沒有及時轉(zhuǎn)診至康復(fù)中心。P3:“我以前在縣醫(yī)院看病，醫(yī)生沒有和我說過心臟康復(fù)啊.我們那好像也沒有康復(fù)中心，這次來你們醫(yī)院看，才給我推薦心臟康復(fù)。”
2.4.2缺乏醫(yī)務(wù)人員的支持心內(nèi)科醫(yī)生的推薦以及充足的醫(yī)患溝通對于患者參與心臟康復(fù)至關(guān)重要。目前，我國心臟康復(fù)體系尚處于探索階段，缺乏完善的心臟康復(fù)培訓(xùn)和準(zhǔn)人體系，缺乏專業(yè)團隊，醫(yī)生對心臟康復(fù)的了解較少，擔(dān)心患者安全問題，未向患者建議參與心臟康復(fù)，成為患者參與的一大阻礙。P11:“我的主治醫(yī)師也沒有推薦我心臟康復(fù)，我也不知道我需不需要。”P4:“我就是個農(nóng)民，也不懂醫(yī)學(xué)，住院就聽醫(yī)生的，醫(yī)生和護士沒有給我講過這個心臟康復(fù)啊。”P12:“那天，我問我的主管醫(yī)生關(guān)于治療的情況，她說我現(xiàn)在的狀態(tài)挺好的，回家好好調(diào)養(yǎng)就行，沒有和我說要在醫(yī)院心臟康復(fù)，具體的原因我也不清楚。”
3討論
3.1協(xié)助患者改善情緒狀態(tài)，提升健康信念及參與認(rèn)知本次訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個人自身原因是冠心病患者參與心臟康復(fù)的主要阻礙，其中包括患者的疾病類型及嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、健康信念及對心臟康復(fù)活動的認(rèn)知，與1^51^^0(：丨611等[8]研究結(jié)果一致。抑郁是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險因素[9]，心臟康復(fù)旨在改善患者的心理和社會狀態(tài)，最大限度地控制并減少冠狀動脈疾病的癥狀。Milani等[1°]發(fā)現(xiàn)與非參與者相比，心臟康復(fù)后抑郁患者的抑郁癥狀和病死率分別下降了63%和73%。
因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視冠心病患者的心理狀態(tài)，早期識別和篩查抑郁癥狀，篩查結(jié)果呈陽性者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診并進行相應(yīng)治療，此外，要為其提供更多的情感和心理支持，最大限度地幫助患者克服心理障礙。根據(jù)健康信念模型，患者的態(tài)度及其對疾病和治療的認(rèn)知和情緒反應(yīng)可以獨立預(yù)測健康行為，因此，患者在住院康復(fù)期間，首先要讓患者了解患病的原因，醫(yī)務(wù)人員要評估患者對疾病可預(yù)防性的感知，通過教育及心理社會干預(yù)措施增強患者參與心臟康復(fù)的信心，確保其不會成為阻礙因素。
劉瑋楚等[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者生活質(zhì)量影響因素中自我管理效應(yīng)最大，其次是健康素養(yǎng)，這提示要重點加強患者的健康教育，努力提高其健康素養(yǎng)和自我效能。本研究顯示，患者缺乏心臟康復(fù)認(rèn)知是阻礙其參與的重要影響因素，且教育水平較低的患者理解和掌握心臟康復(fù)知識更困難，與Pio等[5]研究結(jié)果一致。
因此，應(yīng)側(cè)重關(guān)注受教育程度較低的患者，并采用通俗易懂的形式以增強其參與認(rèn)知�；颊呓逃媱澬问娇梢允钦n堂或家庭，團體或個人，個性或通用;可以通過書籍、健康手冊、病友案例分享、視頻以及基于互聯(lián)網(wǎng)和手機的應(yīng)用程序等來向患者提供包括營養(yǎng)，運動，風(fēng)險因素調(diào)整，社會心理健康和藥物治療等教育信息，促使其理解心臟康復(fù)的益處，從而積極參與到其中。
3.2構(gòu)建符合國情的心臟康復(fù)模式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)本研究發(fā)現(xiàn)，交通距離和時間沖突是患者參與心臟康復(fù)的重要障礙，探索一套符合國情、遵照患者意愿的心臟康復(fù)模式勢在必行。Anderson等[121的一項Meta分析結(jié)果顯示，基于家庭的和傳統(tǒng)的基于心臟康復(fù)中心的形式在改善心肌梗死、血循環(huán)重建、心力衰竭患者的臨床和健康相關(guān)生活質(zhì)量結(jié)果方面同樣有效，且家庭形式與更高的患者滿意度相關(guān)，更具成本效益。
一項研究對全球111/203(54.7%)個國家/地區(qū)的心臟康復(fù)計劃進行了在線管理試點調(diào)查，發(fā)現(xiàn)85個(76.6%)提供監(jiān)督計劃;51個(45.9%)提供替代模式;38個(34.2%)提供家庭計劃;106個(63.9%)提供某種形式的電子心臟康復(fù)(6〇0;25個(22.5%)提供社區(qū)計劃[13]，可見，探索和實施新的模式已成為國際發(fā)展趨勢。以患者為中心的遠程康復(fù)模式應(yīng)用越來越廣泛，如SmartCare-CAD技術(shù)D4]將互聯(lián)網(wǎng)、傳感器技術(shù)和視頻咨詢等現(xiàn)代技術(shù)與基于證據(jù)的行為改變策略相結(jié)合，用于患者按需指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)以及運動訓(xùn)練和身體指導(dǎo)的后效評價。
我國也應(yīng)該不斷探索新的康復(fù)模式，如醫(yī)患康護一體化康復(fù)模式，以家庭或社區(qū)為主導(dǎo)的康復(fù)模式、醫(yī)聯(lián)體模式、聯(lián)盟模式等，通過充分利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可穿戴技術(shù)以及開發(fā)新的技術(shù)來最大限度地實現(xiàn)資源共享，從而提高患者參與心臟康復(fù)的依從性，真正實現(xiàn)以患者需求為中心的康復(fù)理念�？梢酝ㄟ^基于電話、互聯(lián)網(wǎng)、視頻咨詢、短信等形式的遠程心臟康復(fù)，為患者提供客觀反饋并允許患者檢查身體活動相關(guān)數(shù)據(jù)、與醫(yī)務(wù)人員共享數(shù)據(jù)，從而促使其調(diào)整康復(fù)目標(biāo)，提高自我管理技能，建立可持續(xù)的行為改變。
3.3組建多學(xué)科團隊，構(gòu)建心臟康復(fù)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化體系
本次訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對心臟康復(fù)的認(rèn)知局限以及缺乏完善的轉(zhuǎn)診制度嚴(yán)重阻礙了患者參與心臟康復(fù)。我國心臟康復(fù)活動相較于國外起步晚、發(fā)展慢，據(jù)調(diào)查，我國83%的公眾不了解心臟康復(fù)，僅25%的醫(yī)生經(jīng)常實踐心臟康復(fù)，只有33%的醫(yī)生給予相對全面的處方建議[15]。因此，要大力加強對醫(yī)務(wù)人員的知識教育，可以通過晨間會議、講座、培訓(xùn)、大型�？茣h等方式展開，幫助醫(yī)務(wù)人員了解心臟康復(fù)的適應(yīng)證、益處、轉(zhuǎn)診障礙、目前開展的程度、促進及障礙因素等。鼓勵其在心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診前與患者充分溝通，根據(jù)患者具體情況探討個性化康復(fù)方案，充分優(yōu)化轉(zhuǎn)診實踐，真正地將理論知識投入到臨床實踐。
組建由心臟康復(fù)醫(yī)師、護理人員、物理治療師、臨床運動專家、心理治療師組成的多學(xué)科團隊，充分發(fā)揮團隊成員的作用.為患者提供更有價值的指導(dǎo)。此外，目前我國轉(zhuǎn)診率偏低，缺乏完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)及有效的醫(yī)患溝通給轉(zhuǎn)診帶來了很大阻礙。因此，我國需探索適合國情的轉(zhuǎn)診機制，可以將自動和聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診與心臟康復(fù)計劃相結(jié)合來提高轉(zhuǎn)診率。也可以學(xué)習(xí)國外的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式，由大醫(yī)院的康復(fù)中心為患者提供床旁康復(fù)以及就近就醫(yī)康復(fù)，患者通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)診到居家社區(qū)附近進行康復(fù)訓(xùn)練，待患者進人穩(wěn)定期后.由相關(guān)健康機構(gòu)或社區(qū)醫(yī)院進行長期危險因素管理。此外，我國要努力構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化心臟康復(fù)三級服務(wù)體系，充分發(fā)揮三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)及家庭在患者不同康復(fù)時期的作用，最大程度地實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享、互利發(fā)展。
4小結(jié)
本研究通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，冠心病患者參與心臟康復(fù)存在負(fù)性心理狀態(tài)、對心臟康復(fù)認(rèn)知不足、缺乏社會及家庭支持、缺乏轉(zhuǎn)診、醫(yī)務(wù)人員支持不足等多重障礙。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該完善轉(zhuǎn)診制度，讓所有需要心臟康復(fù)的患者都有機會參與其中，多學(xué)科團隊、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強對患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)，協(xié)助解決患者的疑惑及實際障礙.建立醫(yī)護康患的一體化心臟康復(fù)模式，將參與障礙轉(zhuǎn)化為冠心病患者參與心臟康復(fù)的內(nèi)在動力。
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相關(guān)論文投稿刊物：《康復(fù)學(xué)報》(雙月刊)是由福建中醫(yī)藥大學(xué)、中國科技出版?zhèn)髅焦煞萦邢薰?科學(xué)出版社)共同主辦的國家級學(xué)術(shù)刊物(雙月刊)，由國家新聞出版廣電總局于 2015 年 1 月 8 日批準(zhǔn)，刊號CN35-1329/R，ISSN 2096-0328。
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