兒科急診信息化二次分診流程的建立

　　摘要：目的探討信息化二次分診流程在兒科急診中的實(shí)踐效果。方法抽取2018年1~3月就診的400例患兒設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)的分診流程;2018年5~7月就診的400例患兒設(shè)為觀察組，實(shí)施信息化二次分診流程就診(設(shè)二次分診崗及巡診崗、建立信息智能化二次分診系統(tǒng)和信息化二次分診流程)。

　　比較兩組患兒家屬滿(mǎn)意度、急診患兒候診時(shí)間及患兒候診期間意外事件發(fā)生率。結(jié)果觀察組患兒家屬滿(mǎn)意度較對(duì)照組顯著提高，觀察組患兒候診期間意外事件發(fā)生率及急診患兒候診時(shí)間較對(duì)照組顯著下降(P<0.05,P<0.01)。結(jié)論信息化二次分診流程能有效保證危急重癥患兒得到及時(shí)、有效的治療，降低兒科急診患兒在候診期間病情變化導(dǎo)致意外事件的發(fā)生率，縮短候診等候時(shí)間，提高候診患兒家屬滿(mǎn)意度。

　　關(guān)鍵詞：二次分診;兒科急診;信息化分診系統(tǒng);流程改良;患者安全

　　兒科急診作為急危重癥患兒聚集地，具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)預(yù)檢分診流程是患兒到達(dá)急診后分診護(hù)士快速對(duì)患兒初篩以決定患兒是否立即接受醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，對(duì)危重患兒開(kāi)放綠色通道安排其優(yōu)先就診，普通急診患兒按照掛號(hào)順序依次就診，均存在不同程度的等待�；純杭覍僭诤蛟\的過(guò)程中往往情緒焦慮、易怒、就醫(yī)體驗(yàn)差。而急診患兒的病情輕重程度不一，由于缺乏規(guī)范的分診再評(píng)估，他們只能按初次分診的病情分級(jí)對(duì)應(yīng)的次序就診，易造成候診過(guò)程中因病情變化或初次分診錯(cuò)誤而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[2]。

　　二次分診是指分診護(hù)士根據(jù)患兒的病情，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理評(píng)估將患者二次分配，可減少急診患兒的候診時(shí)間，提高診療效率[3]。動(dòng)態(tài)評(píng)估可早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患兒并進(jìn)行有效的干預(yù)治療，減少急診患兒候診時(shí)間，保障醫(yī)療安全，降低候診不良事件發(fā)生率。我院門(mén)診辦公室聯(lián)合信息科構(gòu)建了急診患兒信息化二次分診流程，于2018年5月起在急診兒科實(shí)施執(zhí)行，效果良好，報(bào)告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　2018年1〜3月的49827例急診就診患兒，隨機(jī)抽取400例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(對(duì)照組)，采用傳統(tǒng)的分診就診流程;2018年5〜7月的48569例患兒中隨機(jī)抽取400例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(觀察組)，采用信息化二次分診就診流程。排除年齡>14歲、退號(hào)離開(kāi)或分診至其他專(zhuān)科的患兒。所有患兒(患兒家屬或陪伴者)對(duì)急診分診知情同意。兩組患兒性別、年齡;陪伴或監(jiān)護(hù)人年齡及文化程度，初次分診患兒病情嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　1.2分診方法

　　兩組均由高年資護(hù)士(取得護(hù)師資格證3年以上)承擔(dān)預(yù)檢分診工作。對(duì)照組采用傳統(tǒng)二次分診流程。觀察組實(shí)施信息化二次分診流程。

　　1.2.1傳統(tǒng)分診流程

　　對(duì)照組采用傳統(tǒng)分診流程，即預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)普通急診候診患兒進(jìn)行分診，主要通過(guò)“一看、二問(wèn)、三查體”的方式收集病情資料進(jìn)行初次分診。在候診過(guò)程中.由巡視護(hù)士根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)收集的資料進(jìn)行分析，判斷是否存在病情變化，根據(jù)病情輕重程度給予再次分診、處理和就診安排。

　　1.2.2信息化二次分診流程

　　1.2.2.1設(shè)二次分診崗及巡診崗設(shè)置2名護(hù)士擔(dān)任分診工作。一名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)二次分診崗工作，測(cè)量患兒生命體征等信息后錄人到信息化分診系統(tǒng)中，填寫(xiě)系統(tǒng)中急診預(yù)檢分診單.根據(jù)五級(jí)分診指南[<]及系統(tǒng)的預(yù)檢金三角法則(PAT)[5]設(shè)計(jì)的評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、神志、生命體征及伴隨癥狀決定病情分級(jí)及候診時(shí)間：病情I級(jí)患兒(危急)立即搶救;n級(jí)患兒(重癥)15min內(nèi)診治;DI級(jí)患兒(緊急)1h內(nèi)診治;IV患兒(亞急)2h內(nèi)診治;V級(jí)患兒(普通)3h內(nèi)診治。同時(shí)負(fù)責(zé)巡診質(zhì)量的把控，負(fù)責(zé)病區(qū)突發(fā)事件的處理與搶救。

　　另外1名較低年資護(hù)士負(fù)責(zé)普通急診候診患兒的巡診工作，包括對(duì)候診區(qū)患兒病情的再評(píng)估及患兒家屬的健康教育與疾病指導(dǎo)護(hù)理工作，協(xié)助二次分診崗護(hù)士處理突發(fā)事件。夜班二次分診巡診可由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任此工作，以保證二次分診質(zhì)量。2名護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)上崗前均需經(jīng)過(guò)分診培訓(xùn)和考核，熟練掌握信息化系統(tǒng)的分診方法。

　　1.2.2.2建立信息化二次分診系統(tǒng)醫(yī)院信息科結(jié)合

　　兒科急診的具體情況建立信息化二次分診系統(tǒng)，包括門(mén)診患兒信息界面及管理員后臺(tái)界面。門(mén)診患者信息界面由患兒信息、病情分級(jí)、數(shù)據(jù)共享3個(gè)模塊組成。①患兒信息：包括患兒ID號(hào)，姓名年齡，患兒及家屬的主訴及生命體征。

　�、谥悄芊旨�(jí)：結(jié)合國(guó)內(nèi)兒科急診就診現(xiàn)狀，制定了5級(jí)預(yù)檢分級(jí)系統(tǒng)界面、PAT分診評(píng)估表，包括患兒一般情況(意識(shí)、面色、反應(yīng))、呼吸系統(tǒng)(呼吸頻率、深度、呼吸音)、循環(huán)系統(tǒng)(皮膚溫度濕度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量等)。根據(jù)患兒家屬的描述，二次分診護(hù)士勾選相應(yīng)的患兒的臨床癥狀后系統(tǒng)給予相對(duì)應(yīng)的評(píng)分并自動(dòng)生成病情分級(jí)，為護(hù)士提供分診參考。病情I級(jí)患兒，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)患兒信息標(biāo)注紅色，立即搶救字樣;病情n級(jí)患兒，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)注黃色;病情m級(jí)患兒標(biāo)注藍(lán)色，病情iv、v級(jí)標(biāo)注綠色。對(duì)不同分級(jí)患兒解釋就診等候時(shí)間，并指導(dǎo)v級(jí)患兒到普通診室就診。

　�、蹟�(shù)據(jù)共享：經(jīng)二次分診評(píng)估的患兒，生命體征及臨床癥狀病情分級(jí)等相關(guān)信息數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)傳輸?shù)结t(yī)生系統(tǒng)工作站。護(hù)士的問(wèn)診記錄及測(cè)量數(shù)據(jù)自動(dòng)匹配到患兒的電子病歷中。所有就診患兒經(jīng)二次分診后，系統(tǒng)根據(jù)患兒報(bào)到順序及分診分級(jí)評(píng)分自動(dòng)生成最新的患兒就診序列號(hào)，醫(yī)生則按照順序叫號(hào)就診。分診護(hù)士管理后臺(tái)界面及顯示屏信息，顯示患兒病情分級(jí)及候診人數(shù)時(shí)間，護(hù)士及患兒家屬能第一時(shí)間知曉就診序列號(hào)及患兒病情分級(jí)。

　　1.2.2.3再造二次分診流程兒科急診專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

　　結(jié)合我院兒科門(mén)診實(shí)際情況以及分診巡診護(hù)士、門(mén)診醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，討論制定了我院兒科急診信息化二次分診流程:①患者自助掛號(hào)或預(yù)約取號(hào)后到兒科急診候診大廳刷卡報(bào)到。②二次分診護(hù)士采集患兒信息后勾選量表中的項(xiàng)目評(píng)估患兒，將患兒生命體征及癥狀錄人二次分診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)患兒分診評(píng)分給予不同的候診分級(jí)建議。護(hù)士審核系統(tǒng)建議的分級(jí)建議后點(diǎn)擊“分診完成”，病情危重患兒立即通知醫(yī)生送至搶救室搶救。

　�、鄯衷\后系統(tǒng)自動(dòng)打印2份分診標(biāo)簽，一份粘貼于病歷上，標(biāo)簽上注明生命體征、病情分級(jí)、分診時(shí)間以及再評(píng)估時(shí)間，告知患兒及家屬再次評(píng)估時(shí)間到來(lái)后仍未進(jìn)人診室就診需再次評(píng)估分級(jí)。病情n級(jí)患兒初次分診后5min,病情ID級(jí)患兒初次分診后15min,病情IV級(jí)患兒初次分診后30min。告知病情II〜IV級(jí)患兒的家屬再次評(píng)估時(shí)間到仍未進(jìn)人診室就診需再次評(píng)估分級(jí)。發(fā)現(xiàn)病情明顯變化，應(yīng)根據(jù)5級(jí)預(yù)檢分診指標(biāo)，將再次評(píng)估數(shù)據(jù)錄人二次分診系統(tǒng)中調(diào)整患者病情分級(jí)及等候時(shí)間;另一份交給患兒家屬標(biāo)明分診等級(jí)，掃碼標(biāo)簽中二維碼了解患兒就診序號(hào)及候診人數(shù)。

　�、芏�次分診護(hù)士安排已經(jīng)進(jìn)行信息登記并分級(jí)的患兒進(jìn)人候診區(qū)等待醫(yī)生叫號(hào)就診，不同分級(jí)的患兒安排就坐于不同顏色分區(qū)的候診座椅上，便于巡視護(hù)士集中管理及時(shí)觀察患兒情況。⑤醫(yī)生根據(jù)診療系統(tǒng)中自動(dòng)生成的病情分級(jí)及掛號(hào)順序進(jìn)行叫號(hào)，核對(duì)患兒信息后看診。⑥巡診護(hù)士通過(guò)移動(dòng)終端負(fù)責(zé)候診區(qū)不同分級(jí)患兒的再評(píng)估及數(shù)據(jù)錄人。

　　發(fā)現(xiàn)病情危重及變化的患兒及時(shí)通知醫(yī)生做好處理。對(duì)候診區(qū)不同分級(jí)的患兒做不同的健康指導(dǎo)教育，對(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)的患兒家屬做好解釋及安撫工作，減少其焦慮情緒。同時(shí)，我科在候診區(qū)設(shè)置母嬰室、圖書(shū)角、手工坊，為患兒營(yíng)造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，轉(zhuǎn)移患兒注意力以減少其哭鬧.滿(mǎn)足患兒的人文需求，提升患兒家屬候診期間的就醫(yī)體驗(yàn)。

　　1.3評(píng)價(jià)方法

　�、賰嚎萍痹\候診患兒家屬滿(mǎn)意度。采用醫(yī)院自制的兒科急診候診患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)討論并修改，最后問(wèn)卷包括患兒一般資料和滿(mǎn)意度兩個(gè)部分。一般資料包括患兒家屬性別、年齡、家屬文化程度、患兒急診病情程度分級(jí)等基本信息。滿(mǎn)意度共9個(gè)條目，所有條目采用Likert5級(jí)評(píng)分，從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”分別為1〜5分。內(nèi)部問(wèn)卷一致性為0.883,結(jié)構(gòu)效度為0.902。

　　由1名有科研經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士每個(gè)周一發(fā)放與回收調(diào)查問(wèn)卷，兩組各隨機(jī)發(fā)放400份，回收問(wèn)卷過(guò)程中檢查信息是否完整，不完整者請(qǐng)患兒家長(zhǎng)及時(shí)補(bǔ)，問(wèn)卷均有效回收。②候診期間意外事件發(fā)生率。意外事件指普通急診患兒(病情ID〜V級(jí))在候診期間，二次分診護(hù)士未發(fā)現(xiàn)其病情變化，但由門(mén)急診醫(yī)生識(shí)別或家屬自行發(fā)現(xiàn)病情變化，確認(rèn)為病情危重患兒(病情I〜n級(jí))的總例數(shù)。③比較兩組候診時(shí)間，即從初次分診到患兒看診的時(shí)間。對(duì)照組候診時(shí)間為掛號(hào)后到分診臺(tái)報(bào)到經(jīng)初次分診至患兒到診室就診的時(shí)間，經(jīng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)后臺(tái)界面統(tǒng)計(jì);觀察組候診時(shí)間為掛號(hào)后到分診臺(tái)報(bào)到至二次分診護(hù)士登記錄入信息系統(tǒng)自動(dòng)生成最新的就診序列號(hào)后患兒到診室就診的時(shí)間，通過(guò)信息化二次分診系統(tǒng)后臺(tái)界面統(tǒng)計(jì)。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行;檢驗(yàn)、X_檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患兒家屬滿(mǎn)意度評(píng)分比較。

　　2.2兩組候診期間意外事件發(fā)生率的比較觀察組的候診期間意外發(fā)生率〇.25%(1/400)，低于對(duì)照組2.06%(8/400)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(乂2=4.046,P=0.019)。

　　3討論

　　3.1構(gòu)建信息化二次分診流程的必要性國(guó)內(nèi)急診

　　資料分析表明，在急診科就診的患者中只有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者是非急診患者[6]。而急診科擁擠問(wèn)題在兒科中尤為突出。傳統(tǒng)的分診方法由于缺乏及統(tǒng)一實(shí)施指南及詳細(xì)規(guī)范細(xì)節(jié)，大多停留在預(yù)檢護(hù)士的主觀判斷上，分診結(jié)果易受護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平及掌握程度等因素的影響。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院對(duì)分診護(hù)士的資質(zhì)要求普遍較低[7]。在實(shí)際的分診候診過(guò)程中，II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)患兒的病情是可以相互轉(zhuǎn)換的，由于沒(méi)有可靠的系統(tǒng)和措施來(lái)跟蹤和管理患兒病情分級(jí)和優(yōu)先就診次序，導(dǎo)致分診效率低下，影響分診的質(zhì)量。

　　現(xiàn)代門(mén)診注重二次分診和再評(píng)估，即初次分診后，在一定時(shí)間內(nèi)或患兒出現(xiàn)癥狀改變后重新進(jìn)行評(píng)估分類(lèi)M。急診患兒在候診過(guò)程中易發(fā)生高危情況.危重癥患兒的管理更是門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的核心，做好患兒安全評(píng)估是保障安全的前提。分診評(píng)估工作是影響患者安全的重要因素，而及時(shí)有效的救治十分重要。應(yīng)用規(guī)范的預(yù)檢分診系統(tǒng)工具進(jìn)行二次分診，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化的病情分診，不僅能夠保證急危重癥患兒優(yōu)先得到診治，而且使分診過(guò)程更加科學(xué)，分診管理更加規(guī)范，保障危重癥患兒的生命安全[9]。

　　3.2信息化二次分診流程在我院兒科急診應(yīng)用中的效果

　　3.2.1實(shí)施信息化二次分診流程能有效降低患兒候診意外事件發(fā)生率，縮短候診時(shí)間在實(shí)施信息化二次分診流程后，患兒候診期間意外事件發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。自信息化二次分診流程實(shí)施以來(lái)，111、]V級(jí)病情患兒平均等候時(shí)間顯著縮短(均P<0.0〗)。研究表明.分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，5級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)在急診兒科中的良好應(yīng)用，都能在一定程度上使急I級(jí)危重癥患兒立即分診并就診，縮短患兒等候時(shí)間[1°]。信息化系統(tǒng)建立后，分診護(hù)士根據(jù)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)的評(píng)估量表.使預(yù)檢分診更客觀.能迅速做出分級(jí)判斷。

　　同時(shí)醫(yī)生可共享護(hù)士評(píng)估結(jié)果，無(wú)需重復(fù)采集記錄患兒信息.縮短醫(yī)生就診時(shí)間。信息化二次分診流程將5級(jí)分診及PAT標(biāo)準(zhǔn)編人智能化的分級(jí)系統(tǒng)，在保證病情分級(jí)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)調(diào)整患兒病情分級(jí)，調(diào)整候診時(shí)間及順序。通過(guò)智能化分診系統(tǒng)的各個(gè)模塊.操作簡(jiǎn)單且記錄信息完整，同時(shí)產(chǎn)生數(shù)據(jù)共享，節(jié)省分診和看診時(shí)間，能有效提高醫(yī)生和護(hù)士工作效率。

　　巡診護(hù)士的再評(píng)估，能有效甄別“潛在危重病患兒”，使病情變化的患兒能及時(shí)得到就診，保障患兒安全.減少候診意外事件的發(fā)生。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，盡管急診信息化的智能分診系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)增加了分診護(hù)士評(píng)估內(nèi)容及工作量，但在整個(gè)過(guò)程中優(yōu)化了急診工作流程，提升了分診的效能。同時(shí)，二次分診可發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的早期信號(hào)、隱匿的病情，可調(diào)動(dòng)分診護(hù)士參與患兒安全的積極性及主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了護(hù)士決策力及主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)。

　　3.2.2實(shí)施信息化二次分診流程能提高患兒家屬滿(mǎn)意度

　　信息化二次分診流程實(shí)施后.患兒家屬滿(mǎn)意度顯著提高(pco.os.pco.oi)。研究表明，患者從醫(yī)護(hù)人員中獲得足夠的咨詢(xún)信息和相關(guān)的解釋有利于提高患者的滿(mǎn)意度[1112]。本研究設(shè)置了二次分診和巡診崗.通過(guò)運(yùn)用五級(jí)預(yù)檢分診及PAT方法動(dòng)態(tài)采集患兒病情信息后向評(píng)估后長(zhǎng)時(shí)間等待的家屬解釋其分診級(jí)別的意義。良好的醫(yī)患溝通可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高患者護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度[13\患兒及家屬在進(jìn)入急診后往往伴隨環(huán)境陌生及焦慮緊張恐懼感受.而傳統(tǒng)接診模式的弊端如分診簡(jiǎn)單，服務(wù)不主動(dòng)都可能加重家屬不滿(mǎn)情緒。

　　實(shí)施信息化分診系統(tǒng)中的分診及再評(píng)估使護(hù)士耐心聽(tīng)取家屬主訴增加了醫(yī)患溝通，消除陌生感.緩解安撫患兒家屬的焦慮情緒。同時(shí)，在候診區(qū)流動(dòng)播放流感、手足口病的防治等視頻，巡視護(hù)士發(fā)放疾病健康教育單頁(yè)配合分診，普及兒科常見(jiàn)傳染病的相關(guān)知識(shí)，也減少了患兒家屬等待焦慮。護(hù)士的主動(dòng)巡視及健康教育.提升了患兒照顧者疾病相關(guān)知識(shí).也贏得家屬信任。

　　4小結(jié)

　　大數(shù)據(jù)時(shí)代電子信息系統(tǒng)正廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院，我院兒科急診順應(yīng)時(shí)代發(fā)展信息化分診系統(tǒng)。信息化二次分診系統(tǒng)和流程建立后在我院兒科急診中發(fā)揮積極應(yīng)用，效果良好。

　　但智能化二次分診系統(tǒng)病情分級(jí)、數(shù)據(jù)共享必須依靠信息網(wǎng)絡(luò)，在人員高峰期，網(wǎng)絡(luò)繁忙、故障或是停電等情況下.容易運(yùn)作不良或是數(shù)據(jù)丟失;分診系統(tǒng)界面模塊較多、巡視再評(píng)估要求護(hù)士對(duì)分級(jí)分診指征熟練掌握，因而需要護(hù)士集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)。信息化的二次分診流程會(huì)導(dǎo)致患者就診順序的調(diào)整，容易引起患兒家屬的情緒波動(dòng)，在分診及再評(píng)估過(guò)程中要對(duì)患兒家屬加以說(shuō)明。

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　　護(hù)理方向評(píng)職知識(shí)：河南護(hù)理晉副高論文發(fā)表什么要求

　　晉升副高職稱(chēng)如果具備了規(guī)定學(xué)歷，資歷的人員需要發(fā)表論文2篇，如果單位評(píng)職競(jìng)爭(zhēng)壓力較大，那么需要提供3篇論文，有的甚至是需要在核心刊物發(fā)表論文。對(duì)于不具備規(guī)定學(xué)歷或者資歷的護(hù)理人員，評(píng)定副高職稱(chēng)需要發(fā)表論文3篇以上，論文字?jǐn)?shù)要求在3000～6000字以?xún)?nèi)，一律按要求的文本格式打印，并提供論文寫(xiě)作的電子版。

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