骨科無(wú)痛病房護(hù)理工作模式的建立

　　摘要：目的：提升護(hù)士疼痛管理理念, 使患者得到優(yōu)質(zhì)的無(wú)痛服務(wù)。方法：構(gòu)建骨科無(wú)痛病房護(hù)理工作模式, 具體方法包括:明確組織架構(gòu)與職責(zé), 進(jìn)行持續(xù)性的人員培訓(xùn)、教育與考核, 制訂及實(shí)施疼痛控制程序, 落實(shí)疼痛教育, 進(jìn)行階段總結(jié)與反饋。結(jié)果：無(wú)痛病房護(hù)理工作模式建立后, 護(hù)士在疼痛評(píng)估、疼痛一般知識(shí)、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)、疼痛知識(shí)的綜合應(yīng)用4個(gè)指標(biāo)的得分均高于此模式建立前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。實(shí)施無(wú)痛病房管理后, 患者接受調(diào)查時(shí)、過(guò)去24h、手術(shù)后所經(jīng)歷的最嚴(yán)重疼痛程度均在5分以下 (0～10級(jí)評(píng)分) ;患者對(duì)疼痛治療方式、疼痛照顧、止痛效果的滿意度評(píng)分在4分以上 (5級(jí)評(píng)分) , 患者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量滿意度評(píng)分高于實(shí)施前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。結(jié)論：骨科無(wú)痛病房以患者為中心, 實(shí)施規(guī)范化的疼痛管理, 提高了護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和技能, 提高了患者的疼痛控制質(zhì)量, 患者得到了優(yōu)質(zhì)的無(wú)痛護(hù)理服務(wù)。

　　關(guān)鍵詞： 疼痛 矯形外科護(hù)理 護(hù)理管理研究

　　臨床工作中, 疼痛是骨科患者最常見(jiàn)的主訴之一, 創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定與特殊體位、功能鍛煉、特殊治療等均可引發(fā)疼痛。合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響, 促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。因此, 疼痛管理是骨科病房護(hù)理管理的重要內(nèi)容, 是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。為了提升護(hù)士疼痛管理理念, 減輕或消除患者疼痛, 使其在無(wú)痛或盡可能輕的疼痛中獲得治療, 更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練, 改善功能, 提高生活質(zhì)量, 我院骨科在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程中, 建立了無(wú)痛病房護(hù)理工作模式, 近半年以來(lái)取得了滿意的臨床護(hù)理效果, 現(xiàn)介紹如下。

　　1 人員管理與培訓(xùn)

　　1.1 人員安排、分工與職責(zé)

　　無(wú)痛病房工作由科主任、骨科醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)共同完成。病區(qū)按護(hù)士床位比0.43∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)士, 按助理護(hù)士、主管護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行分工。

　　(1) 責(zé)任組長(zhǎng)由高年資、具備護(hù)師以上技術(shù)職稱的護(hù)士擔(dān)任, 工作職責(zé)包括以下內(nèi)容。①除做好本組患者的無(wú)痛治療護(hù)理工作外, 有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促和評(píng)價(jià)本組護(hù)士的義務(wù)。②組織無(wú)痛護(hù)理個(gè)案點(diǎn)評(píng)、護(hù)理業(yè)務(wù)查房, 促進(jìn)疼痛護(hù)理的循證實(shí)踐, 回答有關(guān)疼痛治療的問(wèn)題, 識(shí)別疑難疼痛控制問(wèn)題并加以解決。③通過(guò)講授不同題目, 促進(jìn)護(hù)士有關(guān)疼痛控制與管理的繼續(xù)教育。

　　(2) 主管護(hù)士由注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任, 每名主管護(hù)士負(fù)責(zé)8~15例患者, 工作職責(zé)是與骨科醫(yī)師共同完成對(duì)患者入院到出院的無(wú)痛治療和護(hù)理, 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑, 主管護(hù)士應(yīng)用掌握的疼痛相關(guān)知識(shí)與技能作出決策、提出護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃, 并評(píng)價(jià)疼痛治療護(hù)理的有效性。按照其角色職能, 工作職責(zé)包括以下內(nèi)容。①評(píng)估患者疼痛狀態(tài)。②具體落實(shí)止痛措施。③與其他專業(yè)人員協(xié)作。④教育和指導(dǎo)患者及家屬。

　　(3) 助理護(hù)士由尚未獲得注冊(cè)資格的護(hù)理人員擔(dān)任, 工作職責(zé)是協(xié)助主管護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理, 共同為患者提供舒適護(hù)理。

　　1.2 人員培訓(xùn)、教育與考核

　　我們按護(hù)士核心能力培養(yǎng)的要求設(shè)計(jì)培訓(xùn)與教育方案, 人員的培訓(xùn)與教育貫穿在無(wú)痛病房建立與實(shí)踐的整個(gè)過(guò)程。首先, 在實(shí)施前了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后疼痛的知識(shí)和態(tài)度;然后, 針對(duì)不同層次護(hù)理人員能力及需求的不同, 確定培訓(xùn)內(nèi)容, 制訂培訓(xùn)方案, 著重突出能力的培養(yǎng), 并提出培訓(xùn)要求。理論知識(shí)邀請(qǐng)?zhí)弁粗委熥o(hù)理專家集中講授, 包括疼痛的病理生理、疼痛評(píng)估與干預(yù)、藥物作用與不良反應(yīng)、人文關(guān)懷及疼痛控制理論、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念、患者和家屬的教育與咨詢等相關(guān)知識(shí)。另外, 運(yùn)用情景模擬演練、角色扮演、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、病例討論、實(shí)踐指導(dǎo)等多種形式提高臨床實(shí)踐能力。每名護(hù)士共需參加20~40學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)與研討。

　　人員考核將日常工作督導(dǎo)和定期考核相結(jié)合。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)審核護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行疼痛評(píng)估的情況、疼痛護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量、無(wú)痛護(hù)理措施實(shí)施情況及調(diào)查患者疼痛控制的滿意度等, 綜合評(píng)價(jià)護(hù)士的疼痛護(hù)理能力, 進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的改進(jìn), 使各層次護(hù)士在疼痛護(hù)理工作中各盡其能。

　　2 無(wú)痛病房工作程序

　　2.1 疼痛控制程序

　　2.1.1 疼痛評(píng)估

　　從患者的入院評(píng)估到出院評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)、持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程, 包括患者一般情況的評(píng)估、各大系統(tǒng)癥狀體征的評(píng)估和專科情況評(píng)估, 疼痛作為第五大生命體征被列為無(wú)痛病房必評(píng)項(xiàng)目。疼痛評(píng)估的量表主要有數(shù)字評(píng)定量表 (Numerical Rating Scale, NRS) 、詞語(yǔ)描述量表 (Verbal Descriptor Scale, VDS) 和修訂版面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale Revised, FPS-R) , 其實(shí)用性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)。為更好地評(píng)估疼痛, 我們將FPS-R、VDS、NRS合并, 制成“簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺”, 均采用0~10級(jí)計(jì)量

　　2.1.2 實(shí)施疼痛干預(yù)

　　對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估后, 與主管醫(yī)師一起, 實(shí)施疼痛干預(yù)。措施包括以下內(nèi)容。①保持病室環(huán)境安靜舒適, 減輕患者心理負(fù)擔(dān)。②建立良好的護(hù)患關(guān)系。以同情、安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者, 運(yùn)用同情、傾聽(tīng)等技巧與患者進(jìn)行溝通。③避免引起疼痛加重的因素, 如體位不當(dāng)、固定過(guò)緊、傷肢的位置、角度異常、操作頻繁等。④實(shí)施非藥物干預(yù)措施, 如患者教育、物理治療 (冷敷、按摩、熱敷等) 、心理疏導(dǎo)、音樂(lè)療法、分散注意力等。⑤遵醫(yī)囑采用藥物治療, 原則是多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛, 按時(shí)給藥而不是按需給藥。

　　2.1.3 效果評(píng)價(jià)及措施修訂

　　為患者進(jìn)行疼痛干預(yù)后, 注意觀察患者的依從性, 評(píng)價(jià)措施實(shí)施后的效果, 如患者是否已轉(zhuǎn)變了自己的觀念與行為, 是否達(dá)到了患者期待的鎮(zhèn)痛效果等。效果評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容是患者的疼痛控制情況, 即是否達(dá)到疼痛控制的目標(biāo), 包括疼痛評(píng)分<5分、24h疼痛頻率≤3次、24h內(nèi)需要臨時(shí)止痛藥物≤2次、消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒、除要求制動(dòng)以外的患者能盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉。如果措施無(wú)法實(shí)施或無(wú)效果, 未達(dá)到疼痛控制目標(biāo), 要分析原因, 重新制訂新的護(hù)理措施并記錄。

　　2.2 落實(shí)疼痛教育

　　因此, 對(duì)患者及家屬的疼痛教育應(yīng)貫穿住院過(guò)程的始終。在病房張貼無(wú)痛病房相關(guān)宣傳資料, 派發(fā)疼痛教育小冊(cè)子。在入院8h內(nèi)完成首次疼痛教育, 主管護(hù)士了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求, 向患者講解鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評(píng)估的方法。術(shù)前教會(huì)患者非藥物鎮(zhèn)痛方法的措施, 術(shù)后有針對(duì)性地強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)的教育, 重點(diǎn)是講解藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)、功能鍛煉與疼痛的控制等。讓不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的部分患者解除疑慮和擔(dān)憂, 保證疼痛治療的有效性, 同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬參與疼痛的管理過(guò)程。

　　2.3 階段總結(jié)與反饋

　　護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行疼痛護(hù)理管理總結(jié)與反饋, 內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。①組織管理方面:護(hù)士按照分工履行疼痛護(hù)理職責(zé)。②過(guò)程管理方面:護(hù)士進(jìn)行無(wú)痛護(hù)理服務(wù)的行為過(guò)程是否符合工作程序的標(biāo)準(zhǔn), 如疼痛護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量、無(wú)痛護(hù)理措施實(shí)施情況。③患者對(duì)疼痛控制的滿意度 (患者對(duì)疼痛治療方式的滿意度、住院期間疼痛照顧的滿意度、對(duì)止痛效果的滿意度) 及對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度。

　　3 效果

　　無(wú)痛病房護(hù)理工作模式實(shí)施前后, 采用“護(hù)理人員的疼痛知識(shí)和態(tài)度問(wèn)卷”進(jìn)行調(diào)查, 比較實(shí)施前后護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度有無(wú)差異。問(wèn)卷由Ferrell等制訂, 共計(jì)39個(gè)條目。其中, 33個(gè)條目為客觀性題目, 6個(gè)條目為主觀性條目。33個(gè)客觀性條目中又分為疼痛評(píng)估知識(shí) (2條) 、疼痛一般知識(shí) (9條) 、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí) (18條) 及綜合應(yīng)用知識(shí) (2個(gè)案例分析, 共含4個(gè)條目) 。主觀性條目單獨(dú)進(jìn)行分析。

　　計(jì)分方法:客觀性問(wèn)卷?xiàng)l目, 護(hù)士回答正確者計(jì)1分, 未回答或回答錯(cuò)誤者計(jì)0分, 總分33分, 得分越高, 表示護(hù)理人員的疼痛知識(shí)和態(tài)度越好;主觀性條目, 計(jì)算每個(gè)選項(xiàng)的選擇者百分比。該問(wèn)卷在國(guó)外使用廣泛, 其內(nèi)在一致性為0.70~0.73, 重測(cè)信度r=0.80[7-8]。本研究以客觀性條目得分進(jìn)行比較。分, 經(jīng)t檢驗(yàn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。

　　4 討論

　　目前, 我國(guó)護(hù)士的疼痛知識(shí)水平與實(shí)踐尚待改善[20-21]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[22-23]建議借鑒國(guó)外疼痛�？谱o(hù)士的培養(yǎng)、使用及美國(guó)疼痛治療認(rèn)證的做法, 加強(qiáng)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)教育和在職培訓(xùn), 發(fā)展疼痛�？谱o(hù)理, 培養(yǎng)疼痛�？谱o(hù)理人才。各醫(yī)院使用疼痛評(píng)估的工具各式各樣, 疼痛管理培訓(xùn)課程的質(zhì)量參差不齊, 疼痛記錄也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), 這一系列的因素均影響臨床上疼痛管理實(shí)踐的效果。

　　護(hù)理方向論文范例：優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在婦科護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

　　由此, 我們提出如下建議：

　　①?gòu)尼t(yī)院甚至政府管理部門(mén)的層面上制定疼痛控制規(guī)章制度和實(shí)踐指南, 將疼痛管理各個(gè)實(shí)踐過(guò)程及細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化、系統(tǒng)化, 減少疼痛管理的差異。

　　②在醫(yī)院建立疼痛護(hù)理專業(yè)架構(gòu), 成立疼痛�？谱o(hù)理小組。專業(yè)架構(gòu)包括組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、小組成員組成、任職資格與崗位職責(zé)、目的、目標(biāo)、活動(dòng)計(jì)劃、會(huì)診制度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。疼痛�？谱o(hù)理小組致力于發(fā)展疼痛專業(yè), 培養(yǎng)疼痛�？谱o(hù)士, 提高疼痛專科知識(shí), 建立疼痛�？谱o(hù)理工作指引, 制訂并審核疼痛護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 規(guī)范護(hù)理行為等。

　�、墼诟鲗？仆茝V骨科無(wú)痛病房護(hù)理工作模式, 結(jié)合實(shí)際對(duì)開(kāi)展無(wú)痛病房的人員結(jié)構(gòu)、工作分工、人員職責(zé)、人員培訓(xùn)、工作程序進(jìn)行明確的規(guī)定, 同時(shí)進(jìn)行無(wú)痛病房的持續(xù)質(zhì)量控制, 與疼痛專科護(hù)理小組緊密配合, 促進(jìn)疼痛管理水平的整體提高。

　　作者：孫文莉

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