本文摘要：【摘要】 推進基層醫(yī)防深度融合，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。本文以高血壓、 糖尿病健康管理為突破口，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，探索基層醫(yī)防融合健康管理服務(wù)模式。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)內(nèi)部的管理融、隊伍融、服務(wù)融、績
【摘要】 推進基層醫(yī)防深度融合，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。本文以高血壓、 糖尿病健康管理為突破口，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，探索基層醫(yī)防融合健康管理服務(wù)模式。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)內(nèi)部的“管理融、隊伍融、服務(wù)融、績效融、信息融”，實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊統(tǒng)攬醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，做到一次 門診既滿足患者診療需求，同時也完成必需的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)防“五融合”提供“防、治、管”一體的健康管理， 既有利于提升服務(wù)質(zhì)量，增強居民獲得感，又有利于推動機構(gòu)內(nèi)部橫向的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的融合及機構(gòu)外部 縱向的醫(yī)療資源整合。
【關(guān)鍵詞】 初級衛(wèi)生保健;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);衛(wèi)生服務(wù)研究;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);醫(yī)防融合;慢性病管理;健康 管理服務(wù)模式;重慶
基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)雖然同屬基層醫(yī)療衛(wèi) 生機構(gòu)的工作范疇，但兩者仍是功能式、分段式的服務(wù)，難以形成患者就診時連續(xù)性一體化的全程管理，特別是 高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理醫(yī)防脫節(jié)的問題 十分突出。醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)不能很好融合，給基層 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升帶來阻礙，進而影響著群眾滿 意度[1]，給我國分級診療制度建設(shè)帶來阻礙。
2018 年以來，國家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布文件，提出穩(wěn)妥推進基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合試點，要求各地重點在醫(yī)防 融合服務(wù)模式、激勵機制、健康教育方式、信息化應(yīng)用 等方面積極探索，加強基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手 抓”，探索促進醫(yī)防融合的服務(wù)模式和激勵機制。發(fā)揮 家庭醫(yī)生團隊優(yōu)勢，以家庭醫(yī)生團隊為載體，以高血壓、 糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫(yī)防融合，家 庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務(wù)時，要將健康檔案管 理、慢性病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療 服務(wù)整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生 要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務(wù)中滿 足患者診療需求，提升服務(wù)效率[2-4]。
近年來，各地積極探索醫(yī)防融合服務(wù)模式。云南省 創(chuàng)建了高血壓防治“行政 - 疾控 - 專病醫(yī)院”三位一體 管理構(gòu)架和“醫(yī)院 - 疾控 - 基層”間的信息轉(zhuǎn)介及分工 協(xié)作機制，建立基層臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī) 生、社區(qū)護士等以家庭醫(yī)生團隊形式開展基層疾病防治 管理新模式[5];廣東省深圳市寶安區(qū)由慢性病防治院 牽頭，充分發(fā)揮基層醫(yī)療集團等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體 系和區(qū)域“院辦院管”的社區(qū)健康服務(wù)管理體制優(yōu)勢， 從培訓(xùn)支持、必備藥物配備等多方面建立機制，將高血 壓隨訪與門診結(jié)合，實現(xiàn)“醫(yī)防融合”的新型高血壓管 理模式[6]。
湖南省懷化市踐行基層慢性病醫(yī)防融合“一 個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康 咨詢和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道”要求，構(gòu)建 基層慢性病醫(yī)防融合新模式[7];安徽省界首模式是在 醫(yī)共體內(nèi)由 1 名村醫(yī)、1 名鄉(xiāng)醫(yī)和 1 名縣級醫(yī)生共同簽 約履約，且簽約群眾享受門診費用標準提高 1 倍、門診 報補提高 10%、住院報補提高 5%、免費遠程門診等 8 項優(yōu)惠政策，將部分醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保資金前置為疾病預(yù)防 經(jīng)費，提高各級醫(yī)生防病及履約的積極性，從而提高慢 性病管理率，實現(xiàn)防病、治病的深度融合[8]。
從各地服務(wù)模式實踐來看，均在宏觀層面進行了有 益探索，但較少介紹基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)防融合 實踐經(jīng)驗，而推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)防融合， 提升服務(wù)能力，提高居民獲得感和滿意度，是目前基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的重要問題之一。自2018年6月開始， 重慶市沙坪壩區(qū)渝碚路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“管理融、 隊伍融、服務(wù)融、績效融、信息融”醫(yī)防“五融合”健 康管理服務(wù)模式實踐，形成了醫(yī)療與公共衛(wèi)生互促共進 的工作機制，希望該模式能為全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī) 防融合工作提供借鑒。
1 醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)模式構(gòu)建
1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況
中心始建于 2011 年 3 月，服務(wù) 8 個社區(qū)、7.4 萬人，編制床位 40 張，設(shè)置了綜 合辦公室、財務(wù)科、醫(yī)教藥劑科、預(yù)防保健科、全科醫(yī)學(xué) 科、醫(yī)技科 6 個科室，3 個家庭醫(yī)生大團隊和 12 個家庭 醫(yī)生小組。職工總數(shù) 71 人，其中，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 64人(90.1%)，行政后勤人員 7 人(9.9%);研究生學(xué)歷 2 人(2.8%)，本科學(xué)歷 15 人(21.1%)，大專學(xué)歷 54 人(76.1%);副高級職稱 4 人(5.6%)，中級職稱 11 人 (15.5%)，初級職稱 49 人(69.0%)。
全科醫(yī)師 15 人， 中醫(yī)及康復(fù)醫(yī)師 3 人，口腔醫(yī)師 1 人，婦科醫(yī)師 1 人，外 科醫(yī)師 1 人，藥劑師 4 人，檢驗醫(yī)師 3 人，公共衛(wèi)生醫(yī)師 3 人，影像醫(yī)師 3 人，護士 30 人。配置了全自動生化儀、 彩超、DR 等基本設(shè)備。2017 年成功創(chuàng)建全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)示 范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
1.2 醫(yī)防“五融合”實踐舉措
1.2.1 調(diào)整職能分工，實現(xiàn)“管理融”
成立領(lǐng)導(dǎo)小組， 由中心黨支部書記、主任任組長，全面負責(zé)推進醫(yī)防融 合改革，統(tǒng)籌有關(guān)組織架構(gòu)、績效分配、流程設(shè)計等， 建立協(xié)調(diào)和保障機制;中心副主任任副組長，協(xié)助組長 開展工作;各科室(團隊)負責(zé)全面落實具體工作。調(diào) 整領(lǐng)導(dǎo)班子的職能分工，各成員既分管部分醫(yī)療工作， 也分管部分公共衛(wèi)生服務(wù)項目，還負責(zé)部分行政后勤管 理，打通機構(gòu)內(nèi)部頂層管理融合的壁壘。針對 12 個家 庭醫(yī)生小組共同開展的老年人、高血壓、糖尿病、中醫(yī) 藥健康管理、居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 6 個項 目，設(shè)置了 6 名項目總監(jiān)，負責(zé)項目的指導(dǎo)培訓(xùn)、質(zhì)量 控制等，保證服務(wù)質(zhì)量。
1.2.2 重設(shè)組織架構(gòu)，實現(xiàn)“隊伍融”
將原來的 8 個 科室重組為現(xiàn)在的 6 個科室，將醫(yī)教科和藥劑科合并為 醫(yī)教藥劑科，撤銷公共衛(wèi)生科，將人員及工作分流到全 科醫(yī)學(xué)科和預(yù)防保健科。在全科醫(yī)學(xué)科下設(shè) 2 個家庭醫(yī) 生大團隊、10 個家庭醫(yī)生小組，承擔門診和住院醫(yī)療 服務(wù)，以及按社區(qū)劃分的老年人、高血壓、糖尿病等項 目，為重點人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。
預(yù)防保健科下設(shè) 1 個 家庭醫(yī)生大團隊、2 個家庭醫(yī)生小組，分別負責(zé)婦兒科 門診、孕產(chǎn)婦兒童健康管理及嚴重精神障礙患者、肺結(jié) 核患者健康管理。另外，為每個大團隊配備了包括公共 衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、上級專家、藥劑師、志愿者、社 區(qū)干部、健康管理師在內(nèi)的共享成員，協(xié)助家庭醫(yī)生小 組開展相關(guān)工作，形成“6 個科室 +3 個家庭醫(yī)生大團 隊 +12 個家庭醫(yī)生小組”的新組織架構(gòu)，即“6 科 3 團 12 組”醫(yī)防融合組織架構(gòu)。
1.2.3 再造就診流程，實現(xiàn)“服務(wù)融”
在中心內(nèi)設(shè) 2 室 3 站 6 區(qū)。
(1)“2 室”指家 庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門診室。家庭醫(yī)生工作室負責(zé) 門診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點 人群健康管理，開展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門診室由 中心的全科家庭醫(yī)生與上級醫(yī)院派駐專家組建，形成以 疾控中心為指導(dǎo)、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 為網(wǎng)底的“三位一體”管理模式，實現(xiàn)高血壓和糖尿病 的優(yōu)先就診和雙向轉(zhuǎn)診。
(2)“3 站”指在門診大廳 和簽約服務(wù)中心設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服 務(wù)工作站。家庭醫(yī)生助手在工作站負責(zé)登記 / 掛號服務(wù) 的同時，完成篩查、建檔、隨訪、預(yù)約、項目宣傳、簽 約履約等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測量及分診工作。所有來院患者及居民必須經(jīng)過工作站才能進入家 庭醫(yī)生工作室就診或接受預(yù)防接種和免費體檢等服務(wù)， 使健康服務(wù)全面覆蓋到門診區(qū)、簽約服務(wù)區(qū)、接種區(qū)、 住院區(qū)、醫(yī)技區(qū)、中醫(yī)區(qū)“6 個區(qū)域”的每一個前來就診和接受公共衛(wèi)生服務(wù)的居民，徹底打破傳統(tǒng)的“掛號 →候診→就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，再造“登記 / 掛號→候 診→公共衛(wèi)生服務(wù)→就醫(yī)”醫(yī)防融合新服務(wù)流程。
1.2.4 整合醫(yī)防考核，實現(xiàn)“績效融”
團(組)核心 成員的績效均由醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分構(gòu)成。 在指標設(shè)計上，醫(yī)療部分的績效設(shè)置了門診人次、出院 人次、簽約居民門診就診率、預(yù)約診療、上門出診、醫(yī) 療質(zhì)量和患者滿意度等指標;公共衛(wèi)生部分的績效設(shè)置 了項目服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、規(guī)范化管理率、簽約率、知曉 率、滿意度等指標。
在考核方式上，采取“三級管理、 交叉考核、自主分配”的方式，形成中心對科室(團隊)、 科室(團隊)對小組、小組對成員的三級考核體制;科 室(團隊)之間交叉考核分值用于科室(團隊)績效核 算，科室(團隊)內(nèi)部逐級考核分值用于小組、成員的 績效核算;在中心的監(jiān)督下，充分尊重科室負責(zé)人、團 隊長、家庭醫(yī)生組長的人事、用工和分配權(quán)。
1.2.5 強化智能建設(shè)，實現(xiàn)“信息融”
中心配備有全 區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷、公共衛(wèi)生服務(wù)、 家庭醫(yī)生簽約、遠程影像診斷等系統(tǒng);全市統(tǒng)一的預(yù)防 接種、二三級醫(yī)院號源池、醫(yī)保結(jié)算、藥品采購管理等 系統(tǒng)，還有全國統(tǒng)一的嚴重精神障礙患者管理和傳染病直報等系統(tǒng)。
為充分實現(xiàn)內(nèi)部信息共享，自配了智能體 檢、醫(yī)學(xué)檢驗信息管理系統(tǒng)(LIS)、遠程會診等共享系統(tǒng)。 目前，居民可通過掃描身份證和識別二維碼完成全程體 檢，結(jié)果自動寫入電子健康檔案，家庭醫(yī)生可與簽約居 民、�？漆t(yī)生、上級醫(yī)院互動交流，醫(yī)療和公共衛(wèi)生信 息互通調(diào)閱;行政管理上實現(xiàn)了動態(tài)監(jiān)測、抽查、數(shù)據(jù) 統(tǒng)計分析等功能，初步實現(xiàn)信息融合。
2 討論
2.1 醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)模式的優(yōu)勢
基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”，承擔著城鄉(xiāng) 居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在新型冠狀病毒 肺炎疫情防控中發(fā)揮了不可替代的“哨點”作用。堅持 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位必須將“醫(yī)、防”貫穿于 服務(wù)全過程，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，為慢性病、 老年人等重點人群提供全面的“防、治、管”一體的健 康管理服務(wù)，對提升服務(wù)質(zhì)量，提高居民知曉率和獲得 感，推動內(nèi)部橫向的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生融合和外 部縱向的醫(yī)療資源整合具有重要的實踐價值。
2.1.1 促進基層全科醫(yī)生的角色和執(zhí)業(yè)定位轉(zhuǎn)變
醫(yī)防 “五融合”服務(wù)模式，使基層的全科醫(yī)生完全接納健康 “守門人”角色和全科執(zhí)業(yè)定位，積極踐行“防治結(jié)合、 預(yù)防為先”的策略。
2.1.2 改善群眾就醫(yī)體驗
醫(yī)防融合服務(wù)新流程將基本 公共衛(wèi)生服務(wù)植入到醫(yī)療服務(wù)全過程，有效利用患者的 候診時間，一次門診既完成疾病診治，又完成慢性病的 篩查、隨訪、健康教育、免費體檢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)， 緩解群眾候診的焦慮情緒，節(jié)省居民就醫(yī)時間成本。
2.1.3 提高醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量
2019 年，門診服 務(wù) 80 866 人次，同比增長 24.7%;家庭醫(yī)生簽約 21 582 人，同比增長 30.4%，簽約率 29.2%;新服務(wù)流程中發(fā) 現(xiàn)并納入管理的高血壓、糖尿病患者數(shù)同比分別增長 147.3% 和 132.1%。
2.1.4 初步形成上下互動互聯(lián)的分級診療格局
組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建醫(yī)防融合的區(qū)位優(yōu)勢，形成上下互動互 聯(lián)和分級診療格局，建立三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 良性互動機制是落實雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵[9]。本次實踐過 程中，中心先后與 2 所二級醫(yī)院、4 所三級醫(yī)院、3 所 醫(yī)學(xué)院校和 2 個社會組織建立了教學(xué)培訓(xùn)基地和醫(yī)聯(lián)體 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。
上級醫(yī)院“定人、定時”安排專家 到中心坐診、查房、教學(xué)，開通了免費遠程會診，全科 醫(yī)生參加上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)研討，并輪流選送 至上級醫(yī)院免費進修，提升理論水平和操作技能;預(yù)留 專家號、預(yù)約大型檢查、開通轉(zhuǎn)診綠色通道等，實現(xiàn)了 全科醫(yī)生 + 市級專家、社區(qū)診療 + 遠程醫(yī)療的銜接，讓 居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)付一級醫(yī)院的費用享受到三級 甲等醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)[10]。
2.1.5 職工和患者滿意度提高
2020 年二季度職工滿 意度為 99.2%，同比增長 4.1 個百分點;患者滿意度為 96.4%，同比增長 3.8 個百分點。
2.2 醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)模式的不足
2.2.1 智能信息建設(shè)滯后
目前，縣、市、省和國家級 衛(wèi)生行政管理部門都在推進信息化建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)由不同部門配備的醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)、日常管理等 信息系統(tǒng)繁多，數(shù)據(jù)標準不一，難以互聯(lián)互通，重復(fù)采 集現(xiàn)象突出，利用率不高，還有些系統(tǒng)功能不完善，特別是直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能在基層共享，對推進醫(yī)防融合帶 來信息溝通的障礙[11]。
醫(yī)療論文范例：醫(yī)療器械人因工程與可用性測試
2.3 進一步完善醫(yī)防融合的政策建議
2.3.1 高位推動醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)
借鑒醫(yī)保系統(tǒng)全 國聯(lián)網(wǎng)共享、異地辦卡結(jié)算等經(jīng)驗，從國家層面統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)規(guī)范和功能標準，統(tǒng)一開發(fā)使用具有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能的信息系統(tǒng)，各地根據(jù)本地實際 在國家基本功能上開發(fā)適合本地區(qū)特點的補充功能，形 成“國家基本功能 + 地方補充功能”的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并適時將普遍適用的地方補充功能上升為國家基本 功能，促進系統(tǒng)不斷完善，以全面、全程整合記錄人民 群眾全生命周期在不同醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保健的電子健康檔案，完善基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、預(yù)約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結(jié)果查詢、健康狀況評估、用藥信 息查詢和指導(dǎo)等自助服務(wù)，完善信息歸集和共享，有效量化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依托電子健康檔案提供線上服務(wù)的工作量，開展績效評價，有效引導(dǎo)和推進電子健康檔案的應(yīng)用[13]。
參考文獻
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作者：王顯君 1 ，唐智友 1 ，楊文梅 1 ，肖智 1 ，湯帆帆 1 ，胡彬 2*
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