本文摘要：摘 要：對產(chǎn)科一例病人因未更改輸液泵流速造成不良反應(yīng)進(jìn)行分析，根據(jù)RCA步驟，從事件發(fā)生時(shí)間序列表、魚骨圖、防控對策實(shí)施等方面分析該事件發(fā)生的根本原因，優(yōu)化工作流程，制定相應(yīng)對策，增強(qiáng)了員工的安全意識，提高患者的滿意度。 關(guān)鍵詞：產(chǎn)科;輸液泵;不
摘 要：對產(chǎn)科一例病人因未更改輸液泵流速造成不良反應(yīng)進(jìn)行分析，根據(jù)RCA步驟，從事件發(fā)生時(shí)間序列表、魚骨圖、防控對策實(shí)施等方面分析該事件發(fā)生的根本原因，優(yōu)化工作流程，制定相應(yīng)對策，增強(qiáng)了員工的安全意識，提高患者的滿意度。
關(guān)鍵詞：產(chǎn)科;輸液泵;不良事件
根本原因分析(RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。
1、事件還原
事件發(fā)生當(dāng)天中班護(hù)士于17:34遵醫(yī)囑予NS100ml+25%硫酸鎂20ml靜滴(30分鐘滴完)，中班護(hù)士使用輸液泵，以240ml/h泵入。18:16輸液結(jié)束后，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予NS100ml+25%硫酸鎂60ml靜滴(持續(xù)10小時(shí))。18:20患者主訴頭疼、燥熱，中班護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)未更改輸液速度，予立即調(diào)至16ml/h，敲腱反射存在，測血壓137/73mmHg，呼吸18次/分。予心理安慰，協(xié)助患者飲水500ml，18：30患者主訴癥狀緩解，無其他不適。中班護(hù)士未及時(shí)向值班醫(yī)生和護(hù)士長報(bào)告，26日患者向護(hù)士長反映情況，27日護(hù)士長調(diào)查事情經(jīng)過后情況屬實(shí)匯報(bào)大科護(hù)士長。
2、近端原因辨識
針對此次事件，質(zhì)控組先后召開3次會議。利用頭腦風(fēng)暴，對此次事件可能發(fā)生的原因展開深入的討論和分析，從人員、設(shè)備、方法、外界4方面列出近端原因。經(jīng)討論投票確定4條近端原因(1)護(hù)士工作責(zé)任心差，思想不集中，沒有嚴(yán)格的三查七對;(2)護(hù)士對�？扑幬镏R掌握不全，對警示標(biāo)識不重視;(3)護(hù)士未能嚴(yán)格執(zhí)行輸液泵的操作流程;(4)護(hù)士存在慣性思維，應(yīng)變能力差。
通過反復(fù)提問，解開問題的本質(zhì)，達(dá)到探究問題根本原因的目的。RCA小組一致認(rèn)為本事件發(fā)生的根本原因有(1)護(hù)士長及質(zhì)控組成員安全意識不夠，對產(chǎn)科特殊藥物重視不夠;(2)年輕護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識差，工作責(zé)任心不強(qiáng)、流于形式，對警示標(biāo)識不重視;(3)年輕護(hù)士對�？扑幬镏R掌握不全，存在慣性思維，應(yīng)變能力差;(4)部分護(hù)士不能嚴(yán)格執(zhí)行輸液泵的操作流程;(5)護(hù)理管理不到位。
4、整改措施
(1)加強(qiáng)全科護(hù)士的安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識。
(2)制定特殊藥物使用細(xì)則，組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)并放于護(hù)士站醒目位置。
(3)組織科內(nèi)護(hù)士再次學(xué)習(xí)產(chǎn)科特殊藥物的規(guī)范并組織考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。
(4)再次學(xué)習(xí)輸液泵使用流程，強(qiáng)調(diào)更換輸液時(shí)再次嚴(yán)格執(zhí)行輸液泵操作流程。
(5)使用注射泵、輸液泵時(shí)，要求雙人上泵，雙簽名。
(6)護(hù)士長、組長加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)整改。
5、追蹤評價(jià)
在進(jìn)行了一系列的整改措施后產(chǎn)科內(nèi)未在發(fā)生類似不良情況。護(hù)士長和質(zhì)控組督查及時(shí)，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。
6、結(jié)論
在臨床工作中，不可避免地會發(fā)生一些不可預(yù)知的不良事件。偶然發(fā)生的意事件，總是因?yàn)樵诙鄬用娴亩鄠�(gè)工作環(huán)節(jié)中存在潛在失誤，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、攔截，造成嚴(yán)重的后果【1】。工作的失誤是一個(gè)復(fù)雜的過程，與人為因素、設(shè)備因素、可控或不可控的外在環(huán)境因素、機(jī)構(gòu)管理制度因素等有著密切關(guān)系【2】。已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧性分析，更加容易找出不良事件發(fā)生的根本原因，有利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)管理缺陷，為制定干預(yù)措施提供正確的方向【3】。本研究中，通過根因分析，找出不良事件發(fā)生的根本原因，并對發(fā)生原因逐一制定應(yīng)對措施，安排專人定時(shí)檢查、考核，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員安全意識，從根源上杜絕了此類事件的再次發(fā)生。
該管理方法改變了管理者的管理理念和處理問題的方法 ，使管理者的管理理念由“過錯(cuò)在人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;過錯(cuò)在流程”，【4】當(dāng)問題發(fā)生時(shí)，更多地考慮現(xiàn)行流程有無漏洞、如何優(yōu)化;這種無懲罰的不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)員工將發(fā)生的不良事件積極上報(bào)主管部門，便于主管部門及時(shí)對不良事件進(jìn)行根本原因分析，以發(fā)現(xiàn)工作中潛在的不安全問題，進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，完善工作制度，減輕工作人員心理壓力，增強(qiáng)工作積極性。
護(hù)理論文投稿刊物：護(hù)理實(shí)踐與研究是征稿護(hù)理論文的專業(yè)期刊，2004年在河北省石家莊市創(chuàng)刊，主要征稿和閱讀人群是從事臨床護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理科學(xué)研究、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)的廣大護(hù)理工作者。
讓不良事件由負(fù)面事件轉(zhuǎn)變?yōu)閷氋F的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，營造“人人當(dāng)家作主，人人參與安全管理”的氛圍，培養(yǎng)科室人員的主人翁意識【5】，也加強(qiáng)了管理者與被管理者、醫(yī)護(hù)之間的溝通、團(tuán)結(jié)、協(xié)作關(guān)系，提高了小組成員的執(zhí)行力及依從性。在患者安全日益受到重視的當(dāng)前 ，雖然RCA不能阻止錯(cuò)誤的發(fā)生，但仍然能起到亡羊補(bǔ)牢的作用【6】。采用RCA檢查醫(yī)護(hù)工作流程中潛在的不安全因素，能更好地確�；颊甙踩�，提高患者滿意度。
參考文獻(xiàn)
【1】唐輝，侯寧醫(yī)院用藥差錯(cuò)的系統(tǒng)分析與對策[J]中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(3)：256-257.
【2】鄭小偉，王 泠.根本原因分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理， 2009，19(6)：66-68.
【3】張華，王愛玲、不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011， 8(23)：30-31.
【4】黃玉華，劉 莉.根本原因分析法在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17(20)：2582-2585.
作者：陳晨
轉(zhuǎn)載請注明來自發(fā)表學(xué)術(shù)論文網(wǎng)：http:///yxlw/25182.html
