本文摘要：【摘要】目的：闡述病歷質(zhì)量中存在的缺陷，并對(duì)其如何改進(jìn)提供具體的對(duì)策。方法：抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產(chǎn)科病歷作為研究目標(biāo)，分析病歷出現(xiàn)的問題，并加以改進(jìn)。結(jié)果：620份病歷中總計(jì)出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷情況342例，占比為55.16%。結(jié)論:探究
【摘要】目的：闡述病歷質(zhì)量中存在的缺陷，并對(duì)其如何改進(jìn)提供具體的對(duì)策。方法：抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產(chǎn)科病歷作為研究目標(biāo)，分析病歷出現(xiàn)的問題，并加以改進(jìn)。結(jié)果：620份病歷中總計(jì)出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷情況342例，占比為55.16%。結(jié)論:探究病歷質(zhì)量缺陷情況，并且實(shí)施針對(duì)性的培訓(xùn)工作、加強(qiáng)監(jiān)督，建立信息化檔案等方法，以此提高病歷質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量;缺陷;原因;改進(jìn)對(duì)策
病歷含義為：醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)的醫(yī)療活動(dòng)中，其借助體格檢查，問診，診斷以及治療和檢查、護(hù)理等產(chǎn)生的病歷文書，需要在每一個(gè)階段均將治療與護(hù)理工作記錄下來，也就是形成詳細(xì)的資料加以收藏、保存[1-2]。雖然現(xiàn)在的一些醫(yī)院中在一定程度上基本能夠完成常規(guī)的文書記錄，但是其在實(shí)際的記錄中也會(huì)出現(xiàn)一系列的不同問題，導(dǎo)致整個(gè)文書的專業(yè)性較低，會(huì)發(fā)生資料缺失，不但會(huì)影響患者的治療，也會(huì)造成醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)脫軌情況，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。鑒于此，文章本對(duì)如今醫(yī)院病歷中較為常見的質(zhì)量缺陷問題進(jìn)行分析，探究其相應(yīng)的改進(jìn)措施，詳情如下所示：
1資料和方法
1.1 研究資料
抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產(chǎn)科病歷作為研究目標(biāo)，其中包含婦科病歷300份，產(chǎn)科病歷320份。
1.2 方法
本研究主要是根據(jù)衛(wèi)生部2010年新頒布的《病案書寫基本規(guī)范》，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等指標(biāo)展開病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)工作。
醫(yī)學(xué)病歷論文范例：醫(yī)院電子病歷的安全風(fēng)險(xiǎn)管理和防范
2結(jié)果
2.1 病歷缺陷情況比較
620份病歷中，病案首頁出現(xiàn)缺陷50份，占比8.06%;出院小結(jié)出現(xiàn)缺陷55份，占比8.87%;輔助檢查出現(xiàn)缺陷8份，占比1.29%;術(shù)前審批出現(xiàn)缺陷2份，占比0.32%;術(shù)前討論缺陷2份，占比0.32%;首次病程缺陷75份，占比12.09%;入院記錄缺陷35份，占比5.64%;醫(yī)囑單缺陷5份，占比0.80%;手術(shù)評(píng)估缺陷7份，占比1.12%;術(shù)前小結(jié)缺陷2份，占比0.10%;上級(jí)醫(yī)師查房缺陷57份，占比為9.19%;知情同意書缺陷2份，占比為0.32%;產(chǎn)后病程缺陷6份，占比為0.96%;術(shù)后診斷缺陷12份，占比為1.94%;診療計(jì)劃缺陷6份，占比為0.97%;臨床路徑缺陷3份，占比為0.48%;住院計(jì)劃書缺陷11份，占比為1.77%;醫(yī)患溝通缺陷2份，占比為0.32%;會(huì)診單缺陷2份，占比為0.32%。
討論
3.1 出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的因素
第一，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)程度不夠，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，其有一部分醫(yī)生沒有了解到病歷質(zhì)量對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為的重要性，其也會(huì)給社會(huì)功能造成影響。其中主要四因?yàn)椴v為國(guó)家規(guī)定法定文書之一，重要的是當(dāng)時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，病歷是呈現(xiàn)治療過程的重要工作，也是解決糾紛的法律依據(jù)，具有不可代替的重要意義。
第二，醫(yī)院的專項(xiàng)培訓(xùn)不足，在各大醫(yī)院中應(yīng)該每年均會(huì)安排病歷書寫的培訓(xùn)，但是也有部分醫(yī)院過于松懈，忽視了培訓(xùn)工作，使得一些年資較低的醫(yī)生和護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其在記錄病歷的時(shí)候出現(xiàn)質(zhì)量參差不齊現(xiàn)狀，導(dǎo)致醫(yī)院的病歷質(zhì)量征整體下降。
第三，病歷制度執(zhí)行與監(jiān)督有所欠缺，當(dāng)前對(duì)于病歷的質(zhì)量控制方法多是以終末質(zhì)量檢查為主，但是在實(shí)際中其執(zhí)行力則不足，使得質(zhì)控受到影響;同時(shí)醫(yī)院監(jiān)督部門也未盡職盡責(zé)，造成病歷質(zhì)量遲遲得不到提升。
3.2 病歷質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策分析
第一，對(duì)于病歷質(zhì)量提升而言，其應(yīng)該重點(diǎn)控制病案首頁的質(zhì)量，在了解患者基本信息的時(shí)候，需要依照醫(yī)院規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，以此確保獲得的信息是準(zhǔn)確的，同時(shí)醫(yī)生也需要根據(jù)規(guī)范要求進(jìn)行診斷過程、結(jié)果以及手術(shù)操作一系列診療信息的填寫，當(dāng)進(jìn)行信息化輸錄的時(shí)候，對(duì)于不符合的書寫格式需加以剔除，并打回重新書寫;同時(shí)在進(jìn)行病案首頁書寫的時(shí)候，需將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，進(jìn)而可以形成有效的病例數(shù)據(jù)，從而確保能夠?yàn)槿蘸蟮闹委熞约鞍咐治鎏峁⿺?shù)據(jù)資料支撐。
第二，提高醫(yī)護(hù)人員的重視程度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的整體病歷質(zhì)量管理水平。在醫(yī)院在紅病歷質(zhì)量的好壞能夠體現(xiàn)醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)院新進(jìn)人員實(shí)習(xí)與帶教提供理論依據(jù)，具有重要作用。在醫(yī)院的臨床治療中，需要讓醫(yī)務(wù)人員知道病歷存在的重要性，而醫(yī)院則實(shí)施質(zhì)量意識(shí)教育，學(xué)習(xí)如何進(jìn)行質(zhì)量控制方法，開展"三基三嚴(yán)"的培訓(xùn)工作，當(dāng)培訓(xùn)完成之后，則要實(shí)施病歷知識(shí)考核，注意應(yīng)該理論與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步的勞實(shí)醫(yī)務(wù)人員基本理論，知識(shí)和基本的職業(yè)技能水平，以此升病歷質(zhì)量[3]。
第三，建立信息化病歷，提高質(zhì)控效果。如今進(jìn)入了信息化時(shí)代，云資源的應(yīng)用更加廣泛，各個(gè)行業(yè)也在逐漸轉(zhuǎn)向電子化管理,醫(yī)院自然也跟隨時(shí)代潮流，開始建立了電子病歷，信息化病歷與傳統(tǒng)病歷優(yōu)勢(shì)更佳，其信息傳遞更加快速，即電子病歷的應(yīng)用可以幫助疑難重癥患者的就診，即在患者入院之后，通過調(diào)取信息化病歷能夠知曉患者的過往疾病史，對(duì)其后續(xù)治療具有重要作用;信息技術(shù)對(duì)的應(yīng)用還可以為主治醫(yī)師尋找最佳治療方案作為循證依據(jù)，從而給予患者針對(duì)性更高的治療方案，尤其是對(duì)慢性病患者而言，對(duì)患者自我改善也存在一定的指導(dǎo)效果，幫助患者更好的恢復(fù)健康
[4]。
第四，進(jìn)一步健全病歷的質(zhì)控反饋、追蹤整改的制度。由于病歷質(zhì)量的控制是通過檢查終末質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的，為此需要由進(jìn)一步的晚上制度，即形成一套病歷質(zhì)控→反饋→追蹤→整改的完整制度，一旦發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題，需要與相應(yīng)的科室與病歷輸入人員進(jìn)行反饋與交流，之后追蹤其修改進(jìn)度，檢查病歷的整改情況，以此提升臨床病歷的質(zhì)量[5]。
參考文獻(xiàn)：
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[5]吳超容,劉泳意.探討醫(yī)院輸血病歷中存在的問題并提出改進(jìn)措施[J].糖尿病天地,2020,17(3):193,195.
作者:李桂花 曾銀晶
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