病歷質(zhì)量缺陷原因及改進措施

　　【摘要】目的：闡述病歷質(zhì)量中存在的缺陷，并對其如何改進提供具體的對策。方法：抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產(chǎn)科病歷作為研究目標，分析病歷出現(xiàn)的問題，并加以改進。結(jié)果：620份病歷中總計出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷情況342例，占比為55.16%。結(jié)論:探究病歷質(zhì)量缺陷情況，并且實施針對性的培訓工作、加強監(jiān)督，建立信息化檔案等方法，以此提高病歷質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量;缺陷;原因;改進對策

　　病歷含義為：醫(yī)務(wù)人員在整個的醫(yī)療活動中，其借助體格檢查，問診，診斷以及治療和檢查、護理等產(chǎn)生的病歷文書，需要在每一個階段均將治療與護理工作記錄下來，也就是形成詳細的資料加以收藏、保存[1-2]。雖然現(xiàn)在的一些醫(yī)院中在一定程度上基本能夠完成常規(guī)的文書記錄，但是其在實際的記錄中也會出現(xiàn)一系列的不同問題，導致整個文書的專業(yè)性較低，會發(fā)生資料缺失，不但會影響患者的治療，也會造成醫(yī)院各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)脫軌情況，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。鑒于此，文章本對如今醫(yī)院病歷中較為常見的質(zhì)量缺陷問題進行分析，探究其相應的改進措施，詳情如下所示：

　　1資料和方法

　　1.1 研究資料

　　抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產(chǎn)科病歷作為研究目標，其中包含婦科病歷300份，產(chǎn)科病歷320份。

　　1.2 方法

　　本研究主要是根據(jù)衛(wèi)生部2010年新頒布的《病案書寫基本規(guī)范》，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等指標展開病歷質(zhì)量的評價工作。

　　醫(yī)學病歷論文范例：醫(yī)院電子病歷的安全風險管理和防范

　　2結(jié)果

　　2.1 病歷缺陷情況比較

　　620份病歷中，病案首頁出現(xiàn)缺陷50份，占比8.06%;出院小結(jié)出現(xiàn)缺陷55份，占比8.87%;輔助檢查出現(xiàn)缺陷8份，占比1.29%;術(shù)前審批出現(xiàn)缺陷2份，占比0.32%;術(shù)前討論缺陷2份，占比0.32%;首次病程缺陷75份，占比12.09%;入院記錄缺陷35份，占比5.64%;醫(yī)囑單缺陷5份，占比0.80%;手術(shù)評估缺陷7份，占比1.12%;術(shù)前小結(jié)缺陷2份，占比0.10%;上級醫(yī)師查房缺陷57份，占比為9.19%;知情同意書缺陷2份，占比為0.32%;產(chǎn)后病程缺陷6份，占比為0.96%;術(shù)后診斷缺陷12份，占比為1.94%;診療計劃缺陷6份，占比為0.97%;臨床路徑缺陷3份，占比為0.48%;住院計劃書缺陷11份，占比為1.77%;醫(yī)患溝通缺陷2份，占比為0.32%;會診單缺陷2份，占比為0.32%。

　　討論

　　3.1 出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的因素

　　第一，醫(yī)務(wù)人員認識程度不夠，對于臨床醫(yī)生而言，其有一部分醫(yī)生沒有了解到病歷質(zhì)量對整個醫(yī)療行為的重要性，其也會給社會功能造成影響。其中主要四因為病歷為國家規(guī)定法定文書之一，重要的是當時發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，病歷是呈現(xiàn)治療過程的重要工作，也是解決糾紛的法律依據(jù)，具有不可代替的重要意義。

　　第二，醫(yī)院的專項培訓不足，在各大醫(yī)院中應該每年均會安排病歷書寫的培訓，但是也有部分醫(yī)院過于松懈，忽視了培訓工作，使得一些年資較低的醫(yī)生和護士的經(jīng)驗不足，導致其在記錄病歷的時候出現(xiàn)質(zhì)量參差不齊現(xiàn)狀，導致醫(yī)院的病歷質(zhì)量征整體下降。

　　第三，病歷制度執(zhí)行與監(jiān)督有所欠缺，當前對于病歷的質(zhì)量控制方法多是以終末質(zhì)量檢查為主，但是在實際中其執(zhí)行力則不足，使得質(zhì)控受到影響;同時醫(yī)院監(jiān)督部門也未盡職盡責，造成病歷質(zhì)量遲遲得不到提升。

　　3.2 病歷質(zhì)量改進對策分析

　　第一，對于病歷質(zhì)量提升而言，其應該重點控制病案首頁的質(zhì)量，在了解患者基本信息的時候，需要依照醫(yī)院規(guī)定的格式進行書寫，以此確保獲得的信息是準確的，同時醫(yī)生也需要根據(jù)規(guī)范要求進行診斷過程、結(jié)果以及手術(shù)操作一系列診療信息的填寫，當進行信息化輸錄的時候，對于不符合的書寫格式需加以剔除，并打回重新書寫;同時在進行病案首頁書寫的時候，需將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，進而可以形成有效的病例數(shù)據(jù)，從而確保能夠為日后的治療以及案例分析提供數(shù)據(jù)資料支撐。

　　第二，提高醫(yī)護人員的重視程度，加強醫(yī)護人員的整體病歷質(zhì)量管理水平。在醫(yī)院在紅病歷質(zhì)量的好壞能夠體現(xiàn)醫(yī)院的整個醫(yī)療質(zhì)量，同時也能夠為醫(yī)院新進人員實習與帶教提供理論依據(jù)，具有重要作用。在醫(yī)院的臨床治療中，需要讓醫(yī)務(wù)人員知道病歷存在的重要性，而醫(yī)院則實施質(zhì)量意識教育，學習如何進行質(zhì)量控制方法，開展"三基三嚴"的培訓工作，當培訓完成之后，則要實施病歷知識考核，注意應該理論與實踐相結(jié)合，進一步的勞實醫(yī)務(wù)人員基本理論，知識和基本的職業(yè)技能水平，以此升病歷質(zhì)量[3]。

　　第三，建立信息化病歷，提高質(zhì)控效果。如今進入了信息化時代，云資源的應用更加廣泛，各個行業(yè)也在逐漸轉(zhuǎn)向電子化管理,醫(yī)院自然也跟隨時代潮流，開始建立了電子病歷，信息化病歷與傳統(tǒng)病歷優(yōu)勢更佳，其信息傳遞更加快速，即電子病歷的應用可以幫助疑難重癥患者的就診，即在患者入院之后，通過調(diào)取信息化病歷能夠知曉患者的過往疾病史，對其后續(xù)治療具有重要作用;信息技術(shù)對的應用還可以為主治醫(yī)師尋找最佳治療方案作為循證依據(jù)，從而給予患者針對性更高的治療方案，尤其是對慢性病患者而言，對患者自我改善也存在一定的指導效果，幫助患者更好的恢復健康

　　[4]。

　　第四，進一步健全病歷的質(zhì)控反饋、追蹤整改的制度。由于病歷質(zhì)量的控制是通過檢查終末質(zhì)量實現(xiàn)的，為此需要由進一步的晚上制度，即形成一套病歷質(zhì)控→反饋→追蹤→整改的完整制度，一旦發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題，需要與相應的科室與病歷輸入人員進行反饋與交流，之后追蹤其修改進度，檢查病歷的整改情況，以此提升臨床病歷的質(zhì)量[5]。

　　參考文獻：

　　[1]俞宏彬,鄭振佺,梁江萍, 等.6827份終末病案缺陷分析及改進措施[J].中國病案,2018,19(12):1

　　[2]陳青山,張燕宏,胡曉星, 等.胸外科病案質(zhì)量缺陷分析及改進[J].中國病案,2019,20(10):12-15.

　　[3]戴峰.病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進實踐淺析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2019,30(2):190-192.

　　[4]姚媛英,陳珍初,丁光霞, 等.安徽省某三甲醫(yī)院住院病歷質(zhì)量分析[J].中國病案,2020,21(7):15-18.

　　[5]吳超容,劉泳意.探討醫(yī)院輸血病歷中存在的問題并提出改進措施[J].糖尿病天地,2020,17(3):193,195.

　　作者:李桂花 曾銀晶

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