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基于“三圈管理”模型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化研究

所屬分類:醫(yī)學(xué)論文 閱讀次 時間:2021-09-14 10:16

本文摘要:[摘要]目的了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施現(xiàn)狀,探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的路徑。方法將三圈理論與利益相關(guān)者理論結(jié)合起來,構(gòu)建三圈管理模型。結(jié)果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中價值圈中居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度、認可度不夠,家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽

  [摘要]目的了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施現(xiàn)狀,探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的路徑。方法將“三圈理論”與利益相關(guān)者理論結(jié)合起來,構(gòu)建“三圈管理”模型。結(jié)果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中價值圈中居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度、認可度不夠,家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度偏低,管理機構(gòu)對國家層面政策理解過于片面;能力圈中人力資源、財力資源、醫(yī)療資源、服務(wù)環(huán)境能力有待提升;支持圈中各利益相關(guān)者支持仍需加強。結(jié)論在三圈管理模型視角下,明確認識是基礎(chǔ)、發(fā)展能力是關(guān)鍵,爭取支持是保障,這樣才能推動能力圈、支持圈向價值圈移動,實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化發(fā)展。

  [關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生簽約服務(wù);三圈管理模型;現(xiàn)狀;優(yōu)化路徑

家庭醫(yī)生

  家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心,以居民健康管理為主要內(nèi)容,在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制服務(wù)[1]。

  醫(yī)學(xué)方向評職知識: 中國現(xiàn)代醫(yī)生期刊發(fā)表論文水平

  自2017年國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來,各地紛紛進行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點與探索。但是,目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍然存在著“簽而不約”、配套政策不足、居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認知度、了解度不夠、家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認可度不高[2]-[3]等問題。究其原因是沒有協(xié)調(diào)好家庭醫(yī)生簽約各利益相關(guān)者之間的利益,沒有平衡系統(tǒng)內(nèi)外各因素的關(guān)系。

  因此,有必要對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各利益主體、系統(tǒng)各組成要素的關(guān)系進行深入分析,了解其運行規(guī)律和特征。而三圈理論一直被廣泛用于分析政策的實施規(guī)律與特征,利益相關(guān)者理論應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域的各方面研究,具有很強的適用性[4],可用于分析系統(tǒng)各利益主體的關(guān)系。因此,該研究將“三圈理論”與利益相關(guān)者理論相結(jié)合,構(gòu)建家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)制度優(yōu)化的“三圈管理”模型,從簽約醫(yī)生、簽約居民、政府、上級醫(yī)療機構(gòu)四個利益相關(guān)主體出發(fā),探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的路徑,從而為各地及政府進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供和借鑒。

  1“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三圈管理模型”建構(gòu)

  “三圈理論”是美國哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院馬克·莫爾(Mark.H.Moore)教授在1995年首創(chuàng)的戰(zhàn)略分析三概念:價值、能力和支持。提出在決策過程中要充分考慮這三個因素的有機統(tǒng)一,積極提升能力并獲得外部支持,以期實現(xiàn)社會公共價值[5]。

  家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的有序?qū)嵤┮彩侨绱耍枰獏f(xié)調(diào)好價值圈、能力圈、支持圈三圈的關(guān)系。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中,價值圈主要指居民、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、管理機構(gòu)等對家庭醫(yī)生服務(wù)的了解度、認可度;能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度有效實施所需要的各方面能力,主要包括家庭醫(yī)生服務(wù)提供的主體家庭醫(yī)生的服務(wù)能力以及所依托的基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件能力(醫(yī)療設(shè)備與藥物配備等);支持圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)外對其支持現(xiàn)狀,主要包括系統(tǒng)外部各項 配套政策的完善度、居民的支持度,系統(tǒng)內(nèi)部各項管理政策的支持情況、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)的參與積極性等。因此,筆者以“三圈理論”為基礎(chǔ),在考慮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中價值圈、能力圈、支持圈中各利益主體的前提下,引入利益相關(guān)者理論,構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的“三圈管理”模型。

  2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)三圈的現(xiàn)狀分析

  2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)價值圈的現(xiàn)狀

  在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中,價值圈的現(xiàn)狀主要包括居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度、認可度;家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度;管理機構(gòu)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度。從居民來看,由于家庭醫(yī)生對居民來說還是一個新生事物,居民了解、接受家庭醫(yī)生需要一個漫長的過程;同時居民受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響,認為家庭醫(yī)生技術(shù)水平普遍不高。馮俊超[6]、王丹丹[7]等通過實證分析發(fā)現(xiàn):僅有22.6%的農(nóng)村居民已與家庭醫(yī)生簽約;家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村居民知曉率僅為46.2%。

  因此,居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度、認可度仍然偏低。從家庭醫(yī)生角度來說,從普通醫(yī)生到家庭醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變,也需要一個適應(yīng)的過程,同時加上居民對家庭醫(yī)生的接受度有限,家庭醫(yī)生收獲的滿足感、成就感有限。王榮英[8]對醫(yī)務(wù)人員家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知調(diào)查研究發(fā)現(xiàn):僅有43.78%愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。因此,表明家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度情況也不容樂觀。從管理機構(gòu)來說,國家層面政策過于宏觀,對各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施的指導(dǎo)能力有限,而各地管理機構(gòu)在管理過程中,對國家層面政策存在片面理解,過分追求家庭醫(yī)生的簽約率,而忽視了簽約的質(zhì)量,出現(xiàn)大量的簽而不約的情況,這偏離了國家制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的本質(zhì)。

  2.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀

  在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“三圈管理”模型中,能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行者家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的各方面能力。包括人力資源、財力資源、醫(yī)療資源、服務(wù)環(huán)境等。人力資源方面,我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度長期存在家庭醫(yī)生數(shù)量不足,技術(shù)水平不高的問題。

  據(jù)2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計,2017年,我國一共有全科醫(yī)生252717人,每萬人口全科醫(yī)生數(shù)近1.82人,這與國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中劃定的目標,到2020年,城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2至3名合格的全科醫(yī)生;到2030年,城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生還是有很大差距的。而全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生的主力軍,因此,全科醫(yī)生數(shù)量的不足制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展。財力資源方面,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度籌資體系仍然不健全。

  殷濤[9]等對我國32省的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)籌資模式進行了研究,發(fā)現(xiàn)其中僅天津、河北、江西、海南、重慶、云南、青海、寧夏8地從省級層面規(guī)定了簽約服務(wù)費的具體籌資標準,籌資的來源主要是簽約服務(wù)費、財政補助等。這種有限的籌資來源、模糊的籌資標準,對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展是不夠的。隨著家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的不斷細化,家庭醫(yī)生工作量普遍加重,而收入?yún)s不能同步增加,大大降低了家庭醫(yī)生的服務(wù)積極性。

  醫(yī)療資源方面,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展主要受藥品資源不足的制約。由于基本藥物制度的建立,提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層許多藥品缺乏,導(dǎo)致社區(qū)與二、三級醫(yī)療機構(gòu)用藥無銜接,許多患者在二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治用藥后,無法到社區(qū)進行延續(xù)性用藥治療,很大程度上滿足不了簽約居民的服務(wù)需求[10]。服務(wù)環(huán)境方面,賀哲等[11]對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響因素進行了調(diào)查研究,研究結(jié)果表明僅有三分之一左右的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作環(huán)境滿意。

  2.3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)支持圈的現(xiàn)狀

  在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“三圈管理”模型中,支持圈主要是指各利益相關(guān)者對其支持程度。支持圈主要包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度各種配套政策的實施情況、居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持度以及家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的參與度。從政府來看,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的相關(guān)配套政策是不完善的。

  主要表現(xiàn)在政府對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的財政投入不足、激勵政策不到位、相關(guān)法律法規(guī)缺失等。我國2014年、2015年和2016年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入占比僅為9.78%、10.79%、10.84%,投入不足,在一定程度上減慢了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展速度[12]。同時,目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大多是上級下達行政命令,規(guī)定簽約率等指標,沒有與績效工資、醫(yī)保支付、收入等有效銜接,這種激勵機制是不到位的,導(dǎo)致容易發(fā)生“簽而不約”的現(xiàn)象。

  當前有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度監(jiān)管的法律法規(guī)缺失,無論是簽約醫(yī)生還是簽約居民都缺乏配套法律的保護與監(jiān)管。家庭醫(yī)生在診療過程中給患者造成損害或出現(xiàn)違約時,現(xiàn)行法并未對責(zé)任主體作出明文規(guī)定,僅在《指導(dǎo)意見》中將家庭醫(yī)生作為“第一責(zé)任人”,這會導(dǎo)致許多法律困境[13]。家庭醫(yī)生在提供簽約服務(wù)時,也缺乏相應(yīng)的風(fēng)險分擔(dān)機制與權(quán)責(zé)劃分機制,這導(dǎo)致家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)間容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。從居民角度看,居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的接受、理解與信任程度有待提升。有許多學(xué)者就居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的態(tài)度進行了研究。

  張麗等在2016年對江蘇省無錫、蘇州、南京、泰州、鹽城五個城市具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民進行了問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)僅有8.5%的居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)模式,高達51.1%的居民不清楚此項服務(wù);還有87.7%的居民沒有簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議[14]。“鹽城模式”作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)五大典型模式之一,當?shù)鼐用窳私饧彝メt(yī)生簽約服務(wù)制度應(yīng)該較早,但是,調(diào)查結(jié)果表明居民對其了解度、接受度仍然偏低。這表明,宣傳不夠?qū)е戮用駥彝メt(yī)生簽約服務(wù)的支持度是較低的。家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的參與度也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的關(guān)鍵支持力量。

  從醫(yī)療機構(gòu)看,由于取消 藥品加成,上級醫(yī)療機構(gòu)為了創(chuàng)收,會通過醫(yī)聯(lián)體這個平臺,借助自身技術(shù)、人才、資源等優(yōu)勢,虹吸基層機構(gòu)的病人,減少對家庭醫(yī)生的支持力度。而家庭醫(yī)生由于收入、工作量、工作的獲得感不能達到自己的預(yù)期,處于觀望或者不愿加入的態(tài)度。一項以參加全國基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研討會的醫(yī)務(wù)人員(包括各級醫(yī)療機構(gòu)管理者、?漆t(yī)生及全科醫(yī)生等)為調(diào)查對象的研究發(fā)現(xiàn):498名調(diào)查對象中,31.33%有參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作;43.78%未來愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù),56.22%不愿意參與[8]。這表明家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的支持度也是不容樂觀的。

  2.4家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)三圈運行效果現(xiàn)狀分析

  從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的三圈管理模型看,價值圈、能力圈、支持圈是相互影響的,只有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中三圈協(xié)調(diào)好關(guān)系,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)才會達到良好效果。從目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三圈的現(xiàn)狀來看,價值圈中,由于居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度不夠、認可度不夠,必然會影響支持圈居民的參與度,從而出現(xiàn)部分地區(qū)簽約率不高的現(xiàn)象;由于家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度不高,導(dǎo)致能力圈中家庭醫(yī)生的工作積極性大大受到影響,從而出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量不高,簽而不約的情況頻發(fā),而這又反過來降低居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度與認可度;管理機構(gòu)由于對國家層面家庭醫(yī)生政策理解的片面性,制定地區(qū)管理政策違背當?shù)丶彝メt(yī)生簽約情況的實際,從而致使支持圈相關(guān)配套政策不完善。

  能力圈中,由于家庭醫(yī)生服務(wù)能力較差、醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施不健全,導(dǎo)致居民對家庭醫(yī)生的信任度、滿意度低下,從而影響價值圈居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度。支持圈中,居民、各醫(yī)療機構(gòu)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參與度低、配套政策的不完善,會影響能力圈家庭醫(yī)生服務(wù)能力的提升、醫(yī)療機構(gòu)硬件能力的完善。因此,價值圈、能力圈、支持圈存在的不足,會影響系統(tǒng)中三圈的協(xié)調(diào)性,使家庭醫(yī)生的實施效果大打折扣,即三圈的重疊面積不足。

  3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化路徑

  我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)雖然價值圈、能力圈、支持圈有一部分重疊。但是,推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中三圈相互作用不是簡單的讓三圈有重疊就萬事大吉了,而是要將三圈向正確的有利的方向移動,即將能力圈向價值圈移動,將支持圈也向價值圈移動,使價值圈邊界更加清晰,努力提高公共價值所處位置的準確性和可靠性[15]。因此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化應(yīng)該從改善系統(tǒng)中價值圈、能力圈、支持圈的現(xiàn)狀出發(fā),推動價值圈、能力圈、支持圈相互靠攏,擴大三圈的重疊范圍。

  3.1明確認識是基礎(chǔ)

  從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)價值圈的現(xiàn)狀來看,居民、家庭醫(yī)生、管理機構(gòu)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認識是不夠明確的。因此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化明確認識是基礎(chǔ)。對于居民來說,宣傳是最有效的手段,應(yīng)采取多種宣傳手段相結(jié)合的綜合宣傳方式,其中,講座、廣播、宣傳欄宣傳是基礎(chǔ),在簽約服務(wù)過程中宣傳才是重中之重,在家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)過程中,家庭醫(yī)生應(yīng)抓住有利時機,耐心服務(wù),讓居民認識到、了解到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)越性,從而主動成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳者,從而產(chǎn)生“滾雪球效應(yīng)”,改善居民對家庭醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念,正確認識家庭醫(yī)生。

  對于家庭醫(yī)生來說,政府可以公開各地實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后,居民健康狀況、居民對基層滿意度等相關(guān)數(shù)據(jù),讓家庭醫(yī)生了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的可喜變化,提升自己職業(yè)的成就感、自豪感,從而提升家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度。從管理機構(gòu)來看,可以組織各地管理部門集中學(xué)習(xí)國家層面政策,讓他們理解國家層面政策的精髓,從而有效指導(dǎo)他們根據(jù)各地實際制定符合自身發(fā)展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策,如:籌資標準、支付標準、績效考核機制、人才培養(yǎng)政策等。

  3.2能力提升是關(guān)鍵

  通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀進行分析,發(fā)現(xiàn)能力圈仍然有很大提升空間。改善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的能力圈的現(xiàn)狀可以從提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力、拓寬籌資渠道、密切基層藥品與上級醫(yī)療機構(gòu)的銜接、改善基層服務(wù)環(huán)境方面著手。

  首先,應(yīng)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)包括兩方面:在職全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)與增加全科醫(yī)生的數(shù)量。在全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)上,應(yīng)加大家庭醫(yī)生團隊所有成員的全科醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)力度,鼓勵社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí),加強家庭醫(yī)生團隊所有成員的服務(wù)能力[16]。在全科醫(yī)生的數(shù)量上,引進與培養(yǎng)相結(jié)合。可以鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),各地區(qū)通過制定各種引進人才政策吸引多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍;同時,鼓勵中醫(yī)加入家庭醫(yī)生隊伍,緩解家庭醫(yī)生數(shù)量不足的問題。在人才培養(yǎng)上,各地可以與醫(yī)學(xué)院校合作,定點培養(yǎng)當?shù)匦枰娜迫瞬拧?/p>

  其次,應(yīng)改變單一的以簽約費、崗位津貼等籌資形式,可以在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制中引入PPP模式,將社會資本增加為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的籌資來源。在基層藥品與上級醫(yī)療機構(gòu)的銜接上,基層醫(yī)療機構(gòu)可以使用一定數(shù)量較高質(zhì)量的基本藥物通用名藥品,保障患者用藥需求[17]。最后,應(yīng)改善基層的服務(wù)環(huán)境,包括軟件配備與硬件配備,也可以引入一定的文化活動,提升家庭醫(yī)生工作的舒適感和滿足感。

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  作者:譚萍芬1,王軍永1,劉霞1,蔡少華2△

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