本文摘要：[摘要]目的了解家庭醫(yī)生簽約服務制度的實施現(xiàn)狀，探索家庭醫(yī)生簽約服務制度優(yōu)化的路徑。方法將三圈理論與利益相關者理論結合起來，構建三圈管理模型。結果家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中價值圈中居民對家庭醫(yī)生簽約服務的理解度、認可度不夠，家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽
[摘要]目的了解家庭醫(yī)生簽約服務制度的實施現(xiàn)狀，探索家庭醫(yī)生簽約服務制度優(yōu)化的路徑。方法將“三圈理論”與利益相關者理論結合起來，構建“三圈管理”模型。結果家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中價值圈中居民對家庭醫(yī)生簽約服務的理解度、認可度不夠，家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度偏低，管理機構對國家層面政策理解過于片面;能力圈中人力資源、財力資源、醫(yī)療資源、服務環(huán)境能力有待提升;支持圈中各利益相關者支持仍需加強。結論在三圈管理模型視角下，明確認識是基礎、發(fā)展能力是關鍵，爭取支持是保障，這樣才能推動能力圈、支持圈向價值圈移動，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)的優(yōu)化發(fā)展。
[關鍵詞]家庭醫(yī)生簽約服務;三圈管理模型;現(xiàn)狀;優(yōu)化路徑
家庭醫(yī)生式服務是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與服務家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制服務[1]。
醫(yī)學方向評職知識： 中國現(xiàn)代醫(yī)生期刊發(fā)表論文水平
自2017年國務院醫(yī)改辦等7部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》發(fā)布以來，各地紛紛進行了家庭醫(yī)生簽約服務的試點與探索。但是，目前家庭醫(yī)生簽約服務制度仍然存在著“簽而不約”、配套政策不足、居民對家庭醫(yī)生簽約服務認知度、了解度不夠、家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務政策認可度不高[2]-[3]等問題。究其原因是沒有協(xié)調好家庭醫(yī)生簽約各利益相關者之間的利益，沒有平衡系統(tǒng)內外各因素的關系。
因此，有必要對家庭醫(yī)生簽約服務各利益主體、系統(tǒng)各組成要素的關系進行深入分析，了解其運行規(guī)律和特征。而三圈理論一直被廣泛用于分析政策的實施規(guī)律與特征，利益相關者理論應用于衛(wèi)生系統(tǒng)領域的各方面研究，具有很強的適用性[4]，可用于分析系統(tǒng)各利益主體的關系。因此，該研究將“三圈理論”與利益相關者理論相結合，構建家庭醫(yī)生 簽約服務制度優(yōu)化的“三圈管理”模型，從簽約醫(yī)生、簽約居民、政府、上級醫(yī)療機構四個利益相關主體出發(fā)，探索家庭醫(yī)生簽約服務制度優(yōu)化的路徑，從而為各地及政府進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務提供和借鑒。
1“家庭醫(yī)生簽約服務三圈管理模型”建構
“三圈理論”是美國哈佛大學肯尼迪政府學院馬克·莫爾(Mark.H.Moore)教授在1995年首創(chuàng)的戰(zhàn)略分析三概念:價值、能力和支持。提出在決策過程中要充分考慮這三個因素的有機統(tǒng)一，積極提升能力并獲得外部支持，以期實現(xiàn)社會公共價值[5]。
家庭醫(yī)生簽約服務政策的有序實施也是如此，需要協(xié)調好價值圈、能力圈、支持圈三圈的關系。在家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中，價值圈主要指居民、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構、管理機構等對家庭醫(yī)生服務的了解度、認可度;能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務制度有效實施所需要的各方面能力，主要包括家庭醫(yī)生服務提供的主體家庭醫(yī)生的服務能力以及所依托的基層醫(yī)療機構的硬件能力(醫(yī)療設備與藥物配備等);支持圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)內外對其支持現(xiàn)狀，主要包括系統(tǒng)外部各項 配套政策的完善度、居民的支持度，系統(tǒng)內部各項管理政策的支持情況、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構的參與積極性等。因此，筆者以“三圈理論”為基礎，在考慮家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中價值圈、能力圈、支持圈中各利益主體的前提下，引入利益相關者理論，構建家庭醫(yī)生簽約服務制度優(yōu)化的“三圈管理”模型。
2家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)三圈的現(xiàn)狀分析
2.1家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)價值圈的現(xiàn)狀
在家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中，價值圈的現(xiàn)狀主要包括居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉度、認可度;家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度;管理機構對家庭醫(yī)生簽約服務的理解度。從居民來看，由于家庭醫(yī)生對居民來說還是一個新生事物，居民了解、接受家庭醫(yī)生需要一個漫長的過程;同時居民受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，認為家庭醫(yī)生技術水平普遍不高。馮俊超[6]、王丹丹[7]等通過實證分析發(fā)現(xiàn):僅有22.6%的農村居民已與家庭醫(yī)生簽約;家庭醫(yī)生簽約服務的農村居民知曉率僅為46.2%。
因此，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的了解度、認可度仍然偏低。從家庭醫(yī)生角度來說，從普通醫(yī)生到家庭醫(yī)生角色的轉變，也需要一個適應的過程，同時加上居民對家庭醫(yī)生的接受度有限，家庭醫(yī)生收獲的滿足感、成就感有限。王榮英[8]對醫(yī)務人員家庭醫(yī)生簽約服務的認知調查研究發(fā)現(xiàn):僅有43.78%愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務。因此，表明家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度情況也不容樂觀。從管理機構來說，國家層面政策過于宏觀，對各地家庭醫(yī)生簽約服務實施的指導能力有限，而各地管理機構在管理過程中，對國家層面政策存在片面理解，過分追求家庭醫(yī)生的簽約率，而忽視了簽約的質量，出現(xiàn)大量的簽而不約的情況，這偏離了國家制定家庭醫(yī)生簽約服務政策的本質。
2.2家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀
在家庭醫(yī)生簽約服務的“三圈管理”模型中，能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務的執(zhí)行者家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構的各方面能力。包括人力資源、財力資源、醫(yī)療資源、服務環(huán)境等。人力資源方面，我國家庭醫(yī)生簽約服務制度長期存在家庭醫(yī)生數量不足，技術水平不高的問題。
據2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計，2017年，我國一共有全科醫(yī)生252717人，每萬人口全科醫(yī)生數近1.82人，這與國務院辦公廳發(fā)布《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中劃定的目標，到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2至3名合格的全科醫(yī)生;到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生還是有很大差距的。而全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生的主力軍，因此，全科醫(yī)生數量的不足制約了家庭醫(yī)生簽約服務制度的發(fā)展。財力資源方面，家庭醫(yī)生簽約服務制度籌資體系仍然不健全。
殷濤[9]等對我國32省的家庭醫(yī)生簽約服務籌資模式進行了研究，發(fā)現(xiàn)其中僅天津、河北、江西、海南、重慶、云南、青海、寧夏8地從省級層面規(guī)定了簽約服務費的具體籌資標準，籌資的來源主要是簽約服務費、財政補助等。這種有限的籌資來源、模糊的籌資標準，對家庭醫(yī)生簽約服務制度的發(fā)展是不夠的。隨著家庭醫(yī)生服務內容的不斷細化，家庭醫(yī)生工作量普遍加重，而收入卻不能同步增加，大大降低了家庭醫(yī)生的服務積極性。
醫(yī)療資源方面，家庭醫(yī)生簽約服務制度的發(fā)展主要受藥品資源不足的制約。由于基本藥物制度的建立，提供家庭醫(yī)生簽約服務的基層許多藥品缺乏，導致社區(qū)與二、三級醫(yī)療機構用藥無銜接，許多患者在二、三級醫(yī)療機構診治用藥后，無法到社區(qū)進行延續(xù)性用藥治療，很大程度上滿足不了簽約居民的服務需求[10]。服務環(huán)境方面，賀哲等[11]對家庭醫(yī)生簽約服務影響因素進行了調查研究，研究結果表明僅有三分之一左右的家庭醫(yī)生簽約服務工作人員對社區(qū)衛(wèi)生服務的工作環(huán)境滿意。
2.3家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)支持圈的現(xiàn)狀
在家庭醫(yī)生簽約服務的“三圈管理”模型中，支持圈主要是指各利益相關者對其支持程度。支持圈主要包括家庭醫(yī)生簽約服務制度各種配套政策的實施情況、居民對家庭醫(yī)生簽約服務的支持度以及家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構的參與度。從政府來看，家庭醫(yī)生簽約服務制度的相關配套政策是不完善的。
主要表現(xiàn)在政府對家庭醫(yī)生簽約服務的財政投入不足、激勵政策不到位、相關法律法規(guī)缺失等。我國2014年、2015年和2016年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金投入占比僅為9.78%、10.79%、10.84%，投入不足，在一定程度上減慢了家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展速度[12]。同時，目前的家庭醫(yī)生簽約服務大多是上級下達行政命令，規(guī)定簽約率等指標，沒有與績效工資、醫(yī)保支付、收入等有效銜接，這種激勵機制是不到位的，導致容易發(fā)生“簽而不約”的現(xiàn)象。
當前有關家庭醫(yī)生簽約服務制度監(jiān)管的法律法規(guī)缺失，無論是簽約醫(yī)生還是簽約居民都缺乏配套法律的保護與監(jiān)管。家庭醫(yī)生在診療過程中給患者造成損害或出現(xiàn)違約時，現(xiàn)行法并未對責任主體作出明文規(guī)定，僅在《指導意見》中將家庭醫(yī)生作為“第一責任人”，這會導致許多法律困境[13]。家庭醫(yī)生在提供簽約服務時，也缺乏相應的風險分擔機制與權責劃分機制，這導致家庭醫(yī)生、醫(yī)療機構間容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。從居民角度看，居民對家庭醫(yī)生簽約服務制度的接受、理解與信任程度有待提升。有許多學者就居民對家庭醫(yī)生簽約服務制度的態(tài)度進行了研究。
張麗等在2016年對江蘇省無錫、蘇州、南京、泰州、鹽城五個城市具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的居民進行了問卷調查，發(fā)現(xiàn)僅有8.5%的居民了解家庭醫(yī)生服務模式，高達51.1%的居民不清楚此項服務;還有87.7%的居民沒有簽署家庭醫(yī)生服務協(xié)議[14]。“鹽城模式”作為家庭醫(yī)生簽約服務五大典型模式之一，當地居民了解家庭醫(yī)生簽約服務制度應該較早，但是，調查結果表明居民對其了解度、接受度仍然偏低。這表明，宣傳不夠導致居民對家庭醫(yī)生簽約服務的支持度是較低的。家庭醫(yī)生與醫(yī)療機構的參與度也是家庭醫(yī)生簽約服務制度的關鍵支持力量。
從醫(yī)療機構看，由于取消 藥品加成，上級醫(yī)療機構為了創(chuàng)收，會通過醫(yī)聯(lián)體這個平臺，借助自身技術、人才、資源等優(yōu)勢，虹吸基層機構的病人，減少對家庭醫(yī)生的支持力度。而家庭醫(yī)生由于收入、工作量、工作的獲得感不能達到自己的預期，處于觀望或者不愿加入的態(tài)度。一項以參加全國基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學發(fā)展研討會的醫(yī)務人員(包括各級醫(yī)療機構管理者、專科醫(yī)生及全科醫(yī)生等)為調查對象的研究發(fā)現(xiàn):498名調查對象中，31.33%有參加家庭醫(yī)生簽約服務工作;43.78%未來愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務，56.22%不愿意參與[8]。這表明家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務制度的支持度也是不容樂觀的。
2.4家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)三圈運行效果現(xiàn)狀分析
從家庭醫(yī)生簽約服務的三圈管理模型看，價值圈、能力圈、支持圈是相互影響的，只有家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中三圈協(xié)調好關系，家庭醫(yī)生簽約服務才會達到良好效果。從目前家庭醫(yī)生簽約服務三圈的現(xiàn)狀來看，價值圈中，由于居民對家庭醫(yī)生簽約服務的了解度不夠、認可度不夠，必然會影響支持圈居民的參與度，從而出現(xiàn)部分地區(qū)簽約率不高的現(xiàn)象;由于家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度不高，導致能力圈中家庭醫(yī)生的工作積極性大大受到影響，從而出現(xiàn)服務質量不高，簽而不約的情況頻發(fā)，而這又反過來降低居民對家庭醫(yī)生簽約服務的理解度與認可度;管理機構由于對國家層面家庭醫(yī)生政策理解的片面性，制定地區(qū)管理政策違背當地家庭醫(yī)生簽約情況的實際，從而致使支持圈相關配套政策不完善。
能力圈中，由于家庭醫(yī)生服務能力較差、醫(yī)療機構的硬件設施不健全，導致居民對家庭醫(yī)生的信任度、滿意度低下，從而影響價值圈居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度。支持圈中，居民、各醫(yī)療機構對家庭醫(yī)生簽約服務的參與度低、配套政策的不完善，會影響能力圈家庭醫(yī)生服務能力的提升、醫(yī)療機構硬件能力的完善。因此，價值圈、能力圈、支持圈存在的不足，會影響系統(tǒng)中三圈的協(xié)調性，使家庭醫(yī)生的實施效果大打折扣，即三圈的重疊面積不足。
3家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)的優(yōu)化路徑
我國家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)雖然價值圈、能力圈、支持圈有一部分重疊。但是，推動家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)中三圈相互作用不是簡單的讓三圈有重疊就萬事大吉了，而是要將三圈向正確的有利的方向移動，即將能力圈向價值圈移動，將支持圈也向價值圈移動，使價值圈邊界更加清晰，努力提高公共價值所處位置的準確性和可靠性[15]。因此，家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)的優(yōu)化應該從改善系統(tǒng)中價值圈、能力圈、支持圈的現(xiàn)狀出發(fā)，推動價值圈、能力圈、支持圈相互靠攏，擴大三圈的重疊范圍。
3.1明確認識是基礎
從家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)價值圈的現(xiàn)狀來看，居民、家庭醫(yī)生、管理機構對家庭醫(yī)生簽約服務的認識是不夠明確的。因此，家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)的優(yōu)化明確認識是基礎。對于居民來說，宣傳是最有效的手段，應采取多種宣傳手段相結合的綜合宣傳方式，其中，講座、廣播、宣傳欄宣傳是基礎，在簽約服務過程中宣傳才是重中之重，在家庭醫(yī)生提供簽約服務過程中，家庭醫(yī)生應抓住有利時機，耐心服務，讓居民認識到、了解到家庭醫(yī)生簽約服務的優(yōu)越性，從而主動成為家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳者，從而產生“滾雪球效應”，改善居民對家庭醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，正確認識家庭醫(yī)生。
對于家庭醫(yī)生來說，政府可以公開各地實施家庭醫(yī)生簽約服務制度后，居民健康狀況、居民對基層滿意度等相關數據，讓家庭醫(yī)生了解家庭醫(yī)生簽約服務帶來的可喜變化，提升自己職業(yè)的成就感、自豪感，從而提升家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度。從管理機構來看，可以組織各地管理部門集中學習國家層面政策，讓他們理解國家層面政策的精髓，從而有效指導他們根據各地實際制定符合自身發(fā)展的家庭醫(yī)生簽約服務配套政策，如:籌資標準、支付標準、績效考核機制、人才培養(yǎng)政策等。
3.2能力提升是關鍵
通過對家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)能力圈仍然有很大提升空間。改善家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)的能力圈的現(xiàn)狀可以從提升家庭醫(yī)生的服務能力、拓寬籌資渠道、密切基層藥品與上級醫(yī)療機構的銜接、改善基層服務環(huán)境方面著手。
首先，應加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生的培養(yǎng)應包括兩方面:在職全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)與增加全科醫(yī)生的數量。在全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)上，應加大家庭醫(yī)生團隊所有成員的全科醫(yī)學、健康管理學等相關專業(yè)知識和技能的培訓力度，鼓勵社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務人員到上級醫(yī)院進修學習，加強家庭醫(yī)生團隊所有成員的服務能力[16]。在全科醫(yī)生的數量上，引進與培養(yǎng)相結合�？梢怨膭畲筢t(yī)院的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，各地區(qū)通過制定各種引進人才政策吸引多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍;同時，鼓勵中醫(yī)加入家庭醫(yī)生隊伍，緩解家庭醫(yī)生數量不足的問題。在人才培養(yǎng)上，各地可以與醫(yī)學院校合作，定點培養(yǎng)當地需要的全科人才。
其次，應改變單一的以簽約費、崗位津貼等籌資形式，可以在家庭醫(yī)生簽約服務機制中引入PPP模式，將社會資本增加為家庭醫(yī)生簽約服務的籌資來源。在基層藥品與上級醫(yī)療機構的銜接上，基層醫(yī)療機構可以使用一定數量較高質量的基本藥物通用名藥品，保障患者用藥需求[17]。最后，應改善基層的服務環(huán)境，包括軟件配備與硬件配備，也可以引入一定的文化活動，提升家庭醫(yī)生工作的舒適感和滿足感。
[參考文獻]
[1]許峻峰.《完善家庭醫(yī)生式服務模式工作方案》文件解讀[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(22):2543-2545.
[2]范轉轉，劉園園，楊倩，等.我國家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2018(11):54-56.
[3]王安琪，尹文強，馬廣斌，等.基于模糊-沖突模型的家庭醫(yī)生政策執(zhí)行困境分析[J].中國全科醫(yī)學，2019(33):1-8.
[4]顏丹丹，任建萍，衛(wèi)萍，等.利益相關者博弈理論在衛(wèi)生領域研究現(xiàn)況與進展[J].衛(wèi)生軟科學，2013，27(04):201-203.
[5]張顯.基于“三圈”理論視野的公務員考錄機制探析[J].中南林業(yè)科技大學學報(社會科學版)，2008，2(06):23-26.
[6]馮俊超，李偉，陳志鵬，等.農村居民對家庭醫(yī)生簽約服務認知及簽約意愿分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36(07):524-526.
[7]王丹丹，劉靜敏，尹文強，等.供需雙方視角下農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務關鍵問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36(06):443-445.
作者：譚萍芬1，王軍永1，劉霞1，蔡少華2△
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