本文摘要：【摘 要】 目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石86例的臨床資料。結(jié)果 72例原位碎石成功,成功率83.7%,平均碎石時間(12. 55. 0)min,術(shù)后1個月結(jié)石排凈率100%。結(jié)論 氣壓彈道
【摘 要】 目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石86例的臨床資料。結(jié)果 72例原位碎石成功,成功率83.7%,平均碎石時間(12. 5±5. 0)min,術(shù)后1個月結(jié)石排凈率100%。結(jié)論 氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效、容易操作、術(shù)后住院日短、康復快等特點,是一種治療輸尿管上段結(jié)石理想的方法之一。
【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;氣壓彈道碎石
輸尿管鏡氣壓彈道腔內(nèi)碎石(URSL)是目前應用最多的輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù),可使絕大部分輸尿管結(jié)石免于開放手術(shù)，但目前臨床上主要應用于輸尿管中下段結(jié)石，用于上段輸尿管結(jié)石的治療報導并不多，而且需要更多的手術(shù)技巧。我院2004年2月至2008年2月收治輸尿管上段結(jié)石86例,采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組86例,男性47例,女性39例,年齡22～71歲,平均年齡46.5歲。結(jié)石位于左輸尿管上段46例,右輸尿管上段32例,雙側(cè)8例,其中輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石6例,孤立腎合并輸尿管上段結(jié)石1例,輸尿管結(jié)石并息肉15例。病程0.5～36個月,平均15.4個月。全組均行B超、泌尿系平片及靜脈腎盂造影檢查,其中55例提示同側(cè)腎積水及輸尿管上段擴張, 8例同側(cè)腎及輸尿管未顯影, 4例伴腎功能不全。結(jié)石最小為0.6 cm×0.8cm,最大1.0cm×1.5cm，距離腎盂開口約1.5cm～10cm。
1.2 手術(shù)方法 使用德國WOLF F8/9. 8硬性輸尿管鏡(URS)、WOLF氣壓彈道碎石機。在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位,監(jiān)視器下邊注水邊將URS經(jīng)尿道插入膀胱,在F3輸尿管導管引導下采用旋轉(zhuǎn)直入法將URS插入輸尿管,減小水壓甚至關(guān)閉注水直視下進鏡至輸尿管結(jié)石下方,然后經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入碎石器探桿,將探桿頭直接與結(jié)石表面密切接觸,并稍用微力將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁,使之相對固定,盡量將結(jié)石擊碎，一般將結(jié)石粉碎至長徑0.3cm以下,較大的結(jié)石盡可能用取石鉗取出。常規(guī)留置F5雙J管。對雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石于同期用同法處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)有輸尿管息肉樣組織者,用鱷嘴鉗鉗夾并取出送病理檢查,術(shù)畢膀胱留置F16氣囊導尿管。術(shù)后第1天拔除導尿管, 2周后復查KUB,根據(jù)排石情況2～4周拔除雙J管或者行ESWL治療。輔以排石中藥使結(jié)石逐漸排清。
2 結(jié)果
本組86例94側(cè)輸尿管上段結(jié)石中, 72例結(jié)石原位碎石成功, 14例失敗,成功率為83.7%,平均碎石時間為(12.5±5.0)min,其中有6例結(jié)石較小,被沖入腎盂,術(shù)后行1～3次ESWL治療, 1月后結(jié)石排凈,拔除雙J管; 2例輸尿管鏡插入輸尿管口困難,改行開放手術(shù)治療; 3例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管管腔嚴重扭曲未能順利進鏡到達結(jié)石部位,術(shù)中留置雙J管,經(jīng)術(shù)中KUB片證實雙J管位置正確,術(shù)后行ESWL治療;1例結(jié)石因被肉芽組織包裹難以碎石,改為開放手術(shù); 2例炎性息肉堵塞管腔,無法探及結(jié)石,改開放手術(shù)治療。所有患者經(jīng)過1個月的隨訪,結(jié)石均排凈。本組有2例術(shù)中放輸尿管導管時出現(xiàn)輸尿管粘膜下?lián)p傷,放置雙J管2周后治愈; 7例術(shù)后發(fā)生泌尿系感染、高熱,經(jīng)對癥處理治愈。4例合并梗阻性腎功能不全,術(shù)后1周復查腎功能有明顯改善或恢復正常。本組未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫、輸尿管斷裂等嚴重并發(fā)癥。對所有病例術(shù)后隨訪6～12個月,未見輸尿管狹窄及結(jié)石復發(fā)。
3 討論
目前輸尿管上段結(jié)石的治療方法有：ESWL;輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石取石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)及開放手術(shù)等。
ESWL治療輸尿管結(jié)石的方法已廣泛運用于臨床,其效果較滿意,但并非所有輸尿管上段結(jié)石均適宜ESWL治療,如結(jié)石合并息肉包裹、輸尿管狹窄、輸尿管彎曲過大等結(jié)石下方尿路梗阻因素時,ESWL成功率明顯降低[1]。
腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)具有一次性取凈結(jié)石、療效確切的優(yōu)勢,是近來逐漸開展的新技術(shù);很多作者采用經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石亦取得滿意效果。經(jīng)皮腎鏡和腹腔鏡都屬于微創(chuàng)手術(shù),但仍需在患者體表作一定長度的切口,也存在結(jié)石殘留甚至大出血以及吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥, 由于技術(shù)要求高、費用昂貴,這兩項技術(shù)目前開展尚不普遍。開放手術(shù)則由于創(chuàng)傷大、恢復慢，在臨床中應用已日漸減少。
氣壓彈道碎石機是20世紀90年代開始應用的一種新型碎石系統(tǒng)，近幾年來,輸尿管鏡和氣壓彈道碎石聯(lián)合應用治療輸尿管結(jié)石取得了很大進展。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的子彈體，使子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石將結(jié)石擊碎。由于氣壓能轉(zhuǎn)換成機械能的過程中不產(chǎn)生電能，很少產(chǎn)生熱能，故URSL的效力強，且沖擊前后振幅不超過2mm，對粘膜只產(chǎn)生輕微的損傷，無長期不良影響，具有取石徹底、損傷小、恢復快等優(yōu)點,其成功率在80.0% ～90.0%[2],成功率的高低與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗有密切關(guān)系，本組上段結(jié)石的碎石成功率為83.7%。我們認為URSL手術(shù)成功取決于3個方面：順利插入輸尿管鏡;防止結(jié)石移位進入腎下盞;防止穿孔、大出血、粘膜撕脫等并發(fā)癥。結(jié)合臨床資料分析我們有以下幾點體會。
(1)引導輸尿管鏡進入輸尿管開口及通過狹窄段時,可用F3輸尿管導管引導,在盲視下輕微抽拉導管,若導管松動好,說明進鏡通道準確,一般可硬性擴張通過;若導管稍與腔鏡成角,即不能抽動,此時不能硬性上行。(2)鏡體一進入輸尿管后要調(diào)整灌注液的壓力和流量,只要視野清楚即可,并采用間歇性灌注,可明顯減少結(jié)石上移。術(shù)者控制進水開關(guān),可不注水或少注水，保證視野清晰的情況下進鏡。(3)進入輸尿管上段時可嘗試托高患腎或患側(cè)肋下加壓使患腎上移,可使大部分扭曲輸尿管伸直,防止盲目推進導致穿孔。(4)在進鏡后受阻,視野不清或灌注壓力大時,切不可用力過大,保證視野清晰是防止輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷離穿孔及出血的關(guān)鍵。鏡體進入上段后盡量減少反復進出取石操作,退鏡時如阻力較大可加大液壓沖洗以擴張輸尿管,并緩慢退出鏡體,防止粘膜撕脫。(5)對有息肉包裹的結(jié)石,可適當短暫加壓注水,沖開部分飄浮息肉,只要看到部分結(jié)石,即可在其中心位置進行碎石,當導管可通過時,碎石就可比較安全地進行。(6)為避免已松動的結(jié)石被沖擊時不斷上移,可用沖擊桿將結(jié)石近端壓在輸尿管壁,再由近及遠進行粉碎。沖擊桿可直接沖擊碎石,成角壓于結(jié)石也有碎石效能。(7)結(jié)石較小可以取石鉗取出或以碎石探桿頂住結(jié)石后單脈沖碎石,結(jié)石較大者多有嵌頓可多脈沖碎石。
本組病例術(shù)后常規(guī)留置雙J管,雙J管不僅可起引流、支撐作用,而且小結(jié)石可沿雙J管下滑,有利于結(jié)石排出[3]。術(shù)畢留置導尿管,術(shù)后第1天拔除導尿管。本組72例原位碎石成功,成功率83.7%,平均碎石時間(12.5±5.0)min,術(shù)后1個月結(jié)石排凈率100%。并未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫、輸尿管斷裂等嚴重并發(fā)癥。
我們認為，氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效、容易操作、術(shù)后住院日短、康復快等特點,只要掌握適當?shù)氖中g(shù)技巧，是一種治療輸尿管上段結(jié)石理想的方法之一。
【參考文獻】
[1] ParMJ, Pye SD, RitchyieWS, etal Mechanisms responsible for diminished fragmentation of ureteral calculi： an experimental and clinical study[J]. JUro,l 1992, 148: 1079.
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