醫(yī)學(xué)論文淺析椎間盤(pán)突出癥的治療

　　本篇文章是由《國(guó)際中醫(yī)中藥雜志》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，為中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所主辦的國(guó)際醫(yī)學(xué)系列雜志之一，系國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。連續(xù)兩屆榮獲北大核心期刊：北大核心期刊(1996)、北大核心期刊(1992)。

　　【摘要】椎間盤(pán)突出癥是嚴(yán)重影響病人勞動(dòng)力和生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)有效的治療方法為外科開(kāi)放手術(shù)治療，但因其創(chuàng)傷大，手術(shù)恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥較高，近年來(lái)逐步被微創(chuàng)技術(shù)治療取代。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)(PLDD)利用激光能量使病變的髓核組織汽化、碳化及固化，達(dá)到減輕髓核對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓力，從而達(dá)到治療目的。因其具有微創(chuàng)傷，激光能量易控制，操作安全，效果確切，恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，目前已得到迅速發(fā)展。我院自2008年9月～2009年6月為34例椎間盤(pán)突出患者實(shí)施PLDD手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

　　【關(guān)鍵詞】 椎間盤(pán)突出癥;PLDD術(shù);護(hù)理配合

　　1 臨床資料

　　本組患者34例，男23例，女11例，年齡31～68歲，平均年齡47. 5歲。病程3～24個(gè)月，其中L3～L4椎間盤(pán)突出5例，L4～L5椎間盤(pán)突出23例， L5～S1椎間盤(pán)突出6例。主要癥狀體征包括：持續(xù)性腰腿痛，皮膚感覺(jué)障礙，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)有椎間盤(pán)突出，排除椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)、既往有手術(shù)史、髓核明顯粘連等禁忌癥，經(jīng)保守治療2個(gè)月以上療效不佳，采用PLDD治療，34例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間15～30min，未發(fā)生手術(shù)中和手術(shù)后并發(fā)癥。參照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià),優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，恢復(fù)工作;良：術(shù)前癥狀部分緩解，但不影響日常生活;差：治療無(wú)效或癥狀加重。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月(平均9個(gè)月)。本組優(yōu)19例，占55. 9%;良10例，占29. 4%;差5例，占14. 7%;優(yōu)良率達(dá)85. 3%。穿刺全部成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

　　2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

　　所有手術(shù)均采用半導(dǎo)體激光儀。激光波長(zhǎng)800nm，最大功率15w，光纖直徑400um，穿刺針直徑600 um。手術(shù)體位俯臥位或側(cè)臥位，在C型臂X光機(jī)透視下，在病變椎體后正中線患側(cè)旁開(kāi)6～8cm處定位，甲紫標(biāo)識(shí)穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因5～10ml經(jīng)皮沿穿刺途徑作局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針在C型臂X光機(jī)透視監(jiān)控下，在穿刺點(diǎn)與脊柱冠狀面成45°角進(jìn)針，經(jīng)上關(guān)節(jié)突，脊神經(jīng)根和椎間盤(pán)后緣構(gòu)成的“安全三角區(qū)”進(jìn)入椎間盤(pán)[2]，C型臂正位透視，證實(shí)穿刺點(diǎn)位置正確，即針尖位置在椎間隙左右間之中心，退出穿刺針芯，置入光纖露出針尖約5mm固定，插入光纖釋放激光，激光功率為15W，脈沖持續(xù)時(shí)間1s，脈沖間隔時(shí)間0. 5s，總能量因人而異，一般一個(gè)椎體間隙約釋能1500～2000J之間，達(dá)到治療能量后退出光纖和穿刺針，消毒局部皮膚，創(chuàng)口貼覆蓋。

　　3 手術(shù)配合

　　3. 1 術(shù)前準(zhǔn)備

　　3. 1. 1 術(shù)前訪視 PLDD作為一門(mén)新興技術(shù)，目前還不被廣大患者認(rèn)知，加之患者對(duì)術(shù)中疼痛、射線作用及術(shù)后療效的擔(dān)憂而出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼，表現(xiàn)為煩躁、失眠等，巡回護(hù)士作術(shù)前訪視時(shí)，認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，判斷患者及家屬對(duì)手術(shù)的接受、理解程度，針對(duì)存在疑慮，向其說(shuō)明本手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，按手術(shù)要求重點(diǎn)解釋手術(shù)前注意事項(xiàng)，手術(shù)目的、方法、過(guò)程、時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)體位及術(shù)中可能經(jīng)歷的感覺(jué)等，告知C型臂X光機(jī)透視，對(duì)患者而言放射劑量是安全的。為使術(shù)中X線圖像清晰，利于操作，囑術(shù)前3～4h禁食水，不吃產(chǎn)氣過(guò)多食物，進(jìn)食不要過(guò)飽。使患者了解有關(guān)手術(shù)知識(shí)，消除其顧慮，提高治療順應(yīng)性及對(duì)手術(shù)的應(yīng)激水平。以良好的身心狀態(tài)迎接手術(shù)。

　　3. 1. 2 特殊器械的準(zhǔn)備 PLDD的特殊器械主要由：穿刺定位引導(dǎo)系統(tǒng)，光纖系統(tǒng)組成，所有進(jìn)入椎間盤(pán)的穿刺定位引導(dǎo)系統(tǒng)器械均經(jīng)高壓蒸汽滅菌，光纖因其不耐熱采用2%戊二醛加熱熏蒸10小時(shí)以上達(dá)到滅菌目的。有效的防止手術(shù)部位感染，確保手術(shù)安全。

　　3. 2 手術(shù)中配合

　　3. 2. 1 手術(shù)體位安置 PLDD手術(shù)穿刺定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而手術(shù)體位的正確安置是保證穿刺定位準(zhǔn)確的前提保證。本組除L5～S1椎間盤(pán)突出者為俯臥位以外，其余病人均于C型臂X光機(jī)透視采取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。巡回護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)體位安置時(shí)，遵循舒適安全、固定牢靠、暴露充分、呼吸循環(huán)通暢、操作方便及避免損傷等原則[3]，指導(dǎo)患者側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上，脊柱屈曲，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲，便于手術(shù)操作。在患者腰部置一小軟墊使其腰椎保持自然生理弧度，以保證患者的肩關(guān)節(jié)、髂嵴和踝關(guān)節(jié)位于一條直線上，保證側(cè)臥位透視下椎體、椎間孔等結(jié)構(gòu)無(wú)“雙邊”出現(xiàn)[4]。俯臥位時(shí),在雙肩及髂前上棘處骨突部,雙膝下及足部分別墊軟墊保護(hù),使胸腹部懸空,同時(shí)注意雙眼不受壓。

　　3. 2. 2 心理護(hù)理 本手術(shù)因其為局麻操作，手術(shù)全程患者意識(shí)清楚，心理特點(diǎn)主要是猜疑、恐懼、茫然。對(duì)出現(xiàn)的任何不適認(rèn)為與穿刺不當(dāng)，麻醉不夠有關(guān)。巡回護(hù)士在不妨礙術(shù)者操作的情況下，采取非藥物輔助干預(yù)措施，密切觀察患者，及時(shí)有效溝通并實(shí)施撫觸，利用移情作用，轉(zhuǎn)移分散對(duì)手術(shù)的注意力，降低患者的焦慮水平，減少麻醉劑量的需求量，增加患者的舒適度。

　　3. 2. 3 疼痛護(hù)理 PLDD手術(shù)在治療過(guò)程中因激光熱量產(chǎn)生氣體積聚，患者出現(xiàn)腰腿痛或漲麻、發(fā)熱等不適感，參照目前較為常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)疼痛或稍感不適;Ⅰ級(jí)為輕微疼痛可忍受;Ⅱ級(jí)為明顯疼痛仍可忍受;Ⅲ級(jí)為劇烈疼痛不可忍受[5]。巡回忽視護(hù)士術(shù)中密切觀察，鼓勵(lì)患者說(shuō)出真實(shí)感受，如出現(xiàn)腿痛的癥狀應(yīng)提醒醫(yī)生注意光纖的位置。若患者疼痛明顯提醒醫(yī)生拔出光纖，暫停激光照射并抽氣散發(fā)局部熱量。減低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕疼痛。同時(shí)調(diào)整激光儀參數(shù)，延長(zhǎng)脈沖間隔時(shí)間。如疼痛引起全身反應(yīng)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予少量鎮(zhèn)定麻醉藥品。

　　3. 2. 4 儀器和特殊器械的使用 手術(shù)使用C型臂X光機(jī)，半導(dǎo)體激光儀及穿刺針、光纖等特殊器械。巡回護(hù)士確定各儀器的擺放位置，將腳踏開(kāi)關(guān)用塑料套保護(hù)好置于術(shù)者右側(cè)，便于術(shù)者操作。使用前檢查并正確連接各系統(tǒng)連線，保證儀器的順利運(yùn)行。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，巡回護(hù)士將無(wú)水酒精給予術(shù)者擦拭并檢查光纖，確保光纖的正確使用，使手術(shù)順利進(jìn)行。穿刺過(guò)程中，囑病人平穩(wěn)呼吸，不要咳嗽、打噴嚏，以免刺破血管及腹膜。在激光輸出過(guò)程中，提醒室內(nèi)人員勿松動(dòng)或斷開(kāi)電源及光纖接頭。

　　4 討 論

　　4. 1 良好的護(hù)理配合保證了PLDD手術(shù)的順利進(jìn)行 PLDD手術(shù)是一門(mén)新興技術(shù)，涉及到脊柱外科、放射、微創(chuàng)等技術(shù)，對(duì)手術(shù)護(hù)理配合提出了新的要求。針對(duì)手術(shù)特點(diǎn)，手術(shù)組護(hù)士在熟悉手術(shù)全過(guò)程的前提下，充分掌握半導(dǎo)體激光儀的操作程序、參數(shù)調(diào)節(jié)、各種配件的使用方法、連線方式、注意事項(xiàng)及緊急情況下的處理等。完善術(shù)前訪視及特殊器械的準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察病人，及時(shí)與醫(yī)、患進(jìn)行有效溝通。主動(dòng)配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。有效率達(dá)85. 3%，無(wú)術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。良好的護(hù)理配合是手術(shù)成功的重要保證。

　　4. 2 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止院內(nèi)感染 該手術(shù)侵入椎間盤(pán)操作，若發(fā)生感染，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)療效，因此，術(shù)前對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔，空間和地面消毒,做好器械的滅菌處理，確保使用物品的滅菌質(zhì)量;病員入室前30分靜脈給予抗生素;C型臂覆蓋無(wú)菌保護(hù)套，避免碰觸污染。術(shù)中嚴(yán)格做好各環(huán)節(jié)的無(wú)菌操作，控制參觀人員，保持術(shù)中環(huán)境潔凈。

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