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摘要：目的：通過對兒科門診常見小兒腹瀉(輕中度等滲脫水)患兒的臨床特點的分析，來做好診治小兒腹瀉的第一步:判斷與評價。方法：通過對兒科門診小兒腹瀉患兒臨床癥狀的觀察，找出這些患兒發(fā)病的內在因素、外在因素以及非感染因素，診斷并歸類小兒腹瀉的類型，判斷脫水的嚴重程度，以便患兒減少腹瀉的發(fā)生。結果：接受治療后的患兒排便次數(shù)減少至正常，腹瀉、嘔吐癥狀在短期內好轉，皮膚彈性改善，體溫逐漸恢復正常。
關鍵詞：小兒腹瀉;臨床特點;判斷與評價
急性腹瀉是一種世界性的常見疾病,全世界每年兒童腹瀉發(fā)病達15億例次以上,導致約160萬5歲以下兒童死亡,其中大多數(shù)死于脫水和電解質紊亂。口服補液治療在糾正腹瀉脫水和降低患兒死亡率方面具有重要意義[1]。
1 臨床特點
1.1 臨床表現(xiàn) (1)輕型腹瀉：起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每日10次左右，為黃色或黃綠色稀水便，有時伴有少量粘液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全身中毒癥狀。(2)中重型腹瀉:常急性起病，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水，電解質和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。
1.2 臨床病程 (1)急性腹瀉：病程〈2周。(2)遷延性腹瀉：病程2周-2個月。(3)慢性腹瀉：病程〉2個月。
2 常見病因
2.1 內在因素 (1)嬰幼兒時期: 胃腸道發(fā)育尚未成熟，胃酸分泌明顯較成人少，殺菌能力差。夏秋季節(jié)天氣較熱，出汗較多，不顯性失水增加，機體對水分的需求增加，而大量飲水或進食飲料，會使胃酸進一步稀釋，攝入的致病菌不易被胃酸殺滅，從而易發(fā)生腹瀉。(2) 小兒時期，由于生長迅速，對營養(yǎng)的需求量大，而通常營養(yǎng)物質的攝入需經(jīng)過胃腸道來消化吸收，因此腸胃負擔相對較重，更容易發(fā)生消化功能紊亂，導致腹瀉發(fā)生。(3) 小兒時期胃腸道中各種消化酶較少，不利于食物消化，易引起消化不良，繼而導致腹瀉。
2.2外在因素 ①腸道內感染的常見病原有病毒、細菌、真菌以及原蟲等，其中以病毒和細菌感染最為常見。病毒感染常見于秋冬季節(jié)，而夏季細菌感染較為常見。腸道內感染引起的腹瀉往往臨床癥狀較重，除胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水，電解質、酸堿平衡紊亂及全身感染中毒癥狀(如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至會出現(xiàn)驚厥、昏迷、休克、中毒性腦病而危及生命)。② 腸道外感染常見于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹瀉通常臨床癥狀較輕，多以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、水分增多(呈稀糊便、蛋花樣便、水樣便等)，可伴有溢乳、嘔吐及食欲不振，無脫水及全身中毒癥狀，多數(shù)可在數(shù)日內痊愈[1]。
2.3非感染因素 ①喂養(yǎng)不當(進食過多、過少、突然改變飲食品種等);②食物過敏或食物不耐受;③環(huán)境或氣溫變化;④藥物因素等。
此外，夏秋季節(jié)氣溫較高，細菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不當，也容易導致腹瀉發(fā)生。
2.4等滲脫水 失鈉≈失水，腹瀉 130～150 細胞外為主 (1)一般失水癥狀與體征(2)口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。(3)尿比重正常。
(一)感染性腹瀉
大多數(shù)病原微生物通過食入污染的水、食物或通過污染的手傳播而進入消化道。當機體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產生毒力時可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細胞受損，小腸粘膜回收水、電解質能力下降引起腹瀉;同時，繼發(fā)的雙糖酶分泌不足，使腸腔內的糖類消化不完全并被腸道內細菌分解，使腸液的滲透壓增高，進一步造成水和電解質的喪失，加重腹瀉。細菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產生腸毒素及侵襲力，發(fā)病機制尚不清楚。
(二)非感染性腹瀉
主要是由飲食不當引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當攝入食物的量、質突然改變超過消化道的承受能力時，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，造成內源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動增加，引起腹瀉及水電解質紊亂。
腹瀉相似的臨床表現(xiàn)
1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無全身癥狀。一天大便可達十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質不多，水分略多時大便呈 “ 蛋花湯 ” 樣。大便鏡檢可見大量脂肪球和少量白細胞。
2.重型腹瀉 多為腸道內感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。
(1)胃腸道癥狀 食欲低下，常伴有嘔吐，嚴重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。
(2)水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀
1)脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導致不同程度脫水(參閱第五章第三節(jié))由于腹瀉時水和電解質兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見。
2)代謝性酸中毒。由于腹瀉丟失大量堿性物質，攝入熱量不足引起酮血癥;血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積;腎血流不足，尿少，酸性產物潴留等，因此，腹瀉時，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。
3)低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時細胞內鉀向細胞外轉移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當輸入不含鉀的溶液時，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細胞外向細胞內轉移、利尿后排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀，血鉀迅速下降。一般當血鉀低于3.5mmol/L時，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。
4)低鈣、低鎂、低磷血癥： 腹瀉較久、營養(yǎng)不良或有活動性詢樓病的患兒，當脫水和酸中毒被糾正時，大多有鈣、磷缺乏，少數(shù)可有鎂缺乏。低血鈣(低血鎂)時表現(xiàn)為手足搐搐、驚厥;重癥低血磷時出現(xiàn)嗜睡、精神錯亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無力等，應注意糾正。大多數(shù)小兒腹瀉缺磷一般不嚴重，故不需要另外補充磷鹽即可恢復。
3.糾正水和電解質紊亂
(1)口服補液
(2)靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。
l)第 1天補液：
�、佥斠嚎偭浚阂话爿p度脫水約 90-120ml/kg，中度脫水約 120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/km.②溶液種類;根據(jù)脫水性質而定。等滲性脫水用1/2(2：3：1溶液)張含鈉液;低滲性脫水用2/3(4：3：2溶液)張含鈉液;高滲性脫水用1/3(1：2溶液)張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵循先快后慢原則[2]。
2)第2天及以后的補液：一般可改為口服補液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日 60～80ml/kg.
(3)糾正酸中毒：重度酸中毒或經(jīng)補液后仍有酸中毒癥狀者，應補充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。
(4)糾正低鉀血癥：一般按每日 3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)補給，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg，輕度脫水時可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。
(5)糾正低鈣或低鎂血癥：靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內注射25%硫酸鎂。
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