本文摘要：本篇文章是由《 分子診斷與治療 》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，(雙月刊)創(chuàng)刊于2009年，由中山大學(xué)主辦。本刊及時(shí)報(bào)道國(guó)內(nèi)外分子醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新知識(shí)和新進(jìn)展，集前瞻性、權(quán)威性、專(zhuān)業(yè)性于一身的學(xué)術(shù)期刊，是我國(guó)第一份以分子診斷與治療為主要內(nèi)容的正規(guī)科技學(xué)術(shù)期刊
本篇文章是由《分子診斷與治療》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，(雙月刊)創(chuàng)刊于2009年，由中山大學(xué)主辦。本刊及時(shí)報(bào)道國(guó)內(nèi)外分子醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新知識(shí)和新進(jìn)展，集前瞻性、權(quán)威性、專(zhuān)業(yè)性于一身的學(xué)術(shù)期刊，是我國(guó)第一份以分子診斷與治療為主要內(nèi)容的正規(guī)科技學(xué)術(shù)期刊，也是我國(guó)分子診斷與治療研究領(lǐng)域工作者的學(xué)術(shù)園地和交流平臺(tái)，成為我國(guó)分子診斷與治療研究領(lǐng)域工作者在學(xué)術(shù)上走向世界的橋梁。
【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)更為合理的診治方法。方法 回顧64例重癥胰腺炎的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析SAP診治的臨床效果。結(jié)果 本組非手術(shù)治療38例，死亡4例，手術(shù)治療26例，死亡3例，總病死率10.94%。結(jié)論 SAP的非手術(shù)治療有了顯著的進(jìn)步，需要外科治療的病例在逐漸減少，但應(yīng)視患者臨床特點(diǎn)制定治療對(duì)策，不可一味追求非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;診斷;治療
2003年3月至2009年3月我科共收治SAP患者64例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其治療進(jìn)行分析，探討其更為合理的治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 64例患者臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，伴局限性或彌漫性腹膜炎，經(jīng)血、尿淀粉酶、B超、CT檢查證實(shí)，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男38例，女26例，年齡18~75歲，平均44.3歲。發(fā)病原因：膽道疾病21例，暴飲暴食29例，高脂血癥9例，原因不明5例。
1.2 治療方法 非手術(shù)治療主要包括以下方法：①重癥監(jiān)護(hù);②禁食、胃腸減壓;③抗休克、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④應(yīng)用有效抗生素;⑤抑制胃酸和胰液分泌;⑥改善胰腺微循環(huán);⑦適時(shí)應(yīng)用激素;⑧動(dòng)態(tài)血清學(xué)及物理診斷學(xué)監(jiān)測(cè);⑨加強(qiáng)重要器官功能監(jiān)測(cè)等。手術(shù)治療方法主要采取壞死組織清創(chuàng)、灌洗引流， 膽囊切除、膽道“T”管引流或膽囊造瘺置管引流，胃、空腸造瘺，網(wǎng)膜囊造袋等。
2 結(jié)果
本組非手術(shù)治療38例，死亡4例，手術(shù)治療26例，死亡3例，總病死率10.94%，主要死因?yàn)榧毙员┌l(fā)性胰腺炎(FAP)、胰腺壞死繼發(fā)感染導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭等。隨訪1~3年，并發(fā)假性胰腺囊腫4例，其余無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。
3 討論
3.1 重癥急性胰腺炎(SAP)預(yù)后兇險(xiǎn)，病情發(fā)展迅速，可迅速出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭、代謝性酸中毒等，病死率高達(dá)20%~30%，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[2]。對(duì)SAP的診斷，除常規(guī)血、尿淀粉酶檢測(cè)外，更要依靠B超、CT等影像學(xué)檢查。一般認(rèn)為以下表現(xiàn)有助于SAP的早期診斷：胰腺不同程度的腫大，邊界不清，密度不勻，有低密度的壞死灶等。上世紀(jì)80年代以前人們單純依靠早期的擴(kuò)大手術(shù)范圍治療SAP，效果并不理想。80年代后期逐漸認(rèn)識(shí)到過(guò)大的手術(shù)并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3]，從而規(guī)范了SAP治療，明確了手術(shù)適應(yīng)證，使絕大部分SAP病例可經(jīng)積極的非手術(shù)治療而治愈，降低了SAP的總體病死率。
3.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療應(yīng)貫穿SAP整個(gè)治療過(guò)程，既可以單獨(dú)應(yīng)用，又可以作為手術(shù)前后的基礎(chǔ)治療，常用的方法如下。
3.2.1 禁食，胃腸減壓既可解除腸內(nèi)積氣積液，緩解嘔吐、腹脹、腹痛癥狀，又可避免胃酸和食物刺激十二指腸分泌腸液，從而降低酶對(duì)胰腺的自溶作用，促進(jìn)受損的胰腺組織修復(fù)。
3.2.2 抗休克，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡SAP患者循環(huán)血容量損失可達(dá)1/3，而能量消耗卻大于正常人的20%~30%[4]。因此，快速擴(kuò)容，積極抗休克治療，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，有利于機(jī)體正常能量的需要，有助于機(jī)體損傷的修復(fù)。
3.2.3 解痙止痛 SAP的疼痛刺激導(dǎo)致呼吸加快、肺通氣量減少，阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，還可引起或加重休克，導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。我們常用阿托品、654-2與杜冷丁或異丙嗪合并肌內(nèi)注射，效果滿意。
3.2.4 抑制胃酸和胰腺分泌 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑以減少胃酸對(duì)胰腺分泌的刺激，盡早使用生長(zhǎng)抑制14肽施他寧和8肽奧曲肽。
3.2.5 聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素 眾多臨床資料表明以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周?chē)M織感染是導(dǎo)致SAP死亡的最主要原因[5]。因此，SAP患者一經(jīng)確診，即應(yīng)預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用抗生素，一般可用碳青霉烯類(lèi)、第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑、替硝唑及奎諾酮類(lèi)等，這些藥物可在胰腺中形成有效治療濃度，有效抑制引起胰腺感染的常見(jiàn)病原菌。
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