DRG 高倍率病例現(xiàn)狀與政策優(yōu)化思考

　　[摘 要] 以四川省眉山市為例，通過現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn) DRG 高倍率篩選機(jī)制不合理，醫(yī)院的病案編碼能力和醫(yī)療服務(wù)能力不足，存在道德風(fēng)險(xiǎn)，低權(quán)重病例更易產(chǎn)生高倍率等問題。為了實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償，鼓勵(lì)新技術(shù)發(fā)展，提出相應(yīng)建議：探索建立權(quán)重與費(fèi)用相結(jié)合的篩選機(jī)制、靶點(diǎn)監(jiān)管機(jī)制和退費(fèi)機(jī)制，協(xié)同高倍率政策的審核和特病單議機(jī)制，提高醫(yī)院的病案編碼能力和醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范執(zhí)行臨床路徑。

　　[關(guān)鍵詞] DRG;高倍率病例;靶點(diǎn)監(jiān)管;政策優(yōu)化

　　《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：參保病例能入組，住院總費(fèi)用高于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)定義為高倍率病例，高倍率結(jié)算人次不得超出當(dāng)期醫(yī)院出院人次 5%，如果超過5%，按住院總費(fèi)用高于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序前 5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算[1]。國外 DRG 改革經(jīng)驗(yàn)顯示，治療急重癥患者會(huì)消耗較多醫(yī)療資源[2]，DRG 付費(fèi)下醫(yī)院可能得不到合理補(bǔ)償[3]，造成醫(yī)院推諉重癥患者的現(xiàn)象[4]。

　　為了規(guī)避上述問題，我國采取高倍率政策來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的合理補(bǔ)償。眉山市 2018 年選取 15 家醫(yī)院開始模擬結(jié)算，2019年 37 家醫(yī)院實(shí)現(xiàn) DRG 實(shí)際付費(fèi)，2020 年 41 家醫(yī)院執(zhí)行國家 CHS-DRG。眉山市將高于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn) 2 倍及以上的入組病例規(guī)定為高倍率病例(國家規(guī)定三級(jí)醫(yī)院為 3 倍)[5]，本文通過描述 DRG 高倍率病例特征，分析高倍率病例是否符合政策，在此基礎(chǔ)上提出高倍率政策優(yōu)化建議。

　　1 資料來源與方法

　　1.1 資料來源

　　數(shù)據(jù)來源于眉山市 5 家三級(jí)醫(yī)院(分別用 A、B、C、D、E 表示)的全部高倍率病例(9 983 例)，并以 MDCE(呼吸系統(tǒng))中的高倍率病例為實(shí)驗(yàn)組(2 934 例)，正常倍率病例為對(duì)照組(26 989 例)。

　　1.2 研究方法

　　一是利用病例組合指數(shù)(CMI)、核心疾病診斷相關(guān)分組(ADRG)、并發(fā)癥/合并癥(CC)數(shù)量、手術(shù)級(jí)別等指標(biāo)分析高倍率病例特征;采用卡方檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本 T檢驗(yàn)比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異：(1) 疾病難易程度的差異，包括入院情況、CC 數(shù)量、手術(shù)級(jí)別;(2)診療規(guī)范的差異，包括臨床路徑管理率、臨床路徑完成率。二是采用費(fèi)別指數(shù)，比較 5 家醫(yī)院不同費(fèi)別的費(fèi)用消耗差異，根據(jù)病案首頁將費(fèi)用歸為藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、治療費(fèi)、診斷費(fèi)四類。

　　1.3 研究假設(shè)

　　高倍率政策的目的是確保醫(yī)院在治療個(gè)體差異導(dǎo)致的高費(fèi)用患者時(shí)得到合理補(bǔ)償。研究發(fā)現(xiàn)，權(quán)重(RW)可以綜合反映不同 DRG 組疾病的嚴(yán)重程度和資源消耗情況，RW 值越大，表明醫(yī)療資源消耗越高，診療難度越大[8];同時(shí)，并發(fā)癥/合并癥數(shù)量多、手術(shù)級(jí)別高的病例，其醫(yī)療費(fèi)用偏高[9,10];此外，加強(qiáng)對(duì)藥物使用的控制和住院流程、手術(shù)、診療的管理，可以降低治療費(fèi)用[11]。

　　根據(jù)政策和已有研究，可以認(rèn)為高倍率病例通常病情復(fù)雜，因此假設(shè)：(1) 高倍率病例 CMI 值明顯高于正常倍率病例;(2) 高倍率病例并發(fā)癥/合并癥數(shù)量比正常倍率病例多;(3) 高倍率病例的高級(jí)別手術(shù)占比高于正常倍率病例;(4)高倍率病例臨床路徑完成難度大。

　　2 結(jié)果及結(jié)論

　　2.1 高倍率病例特征5 家醫(yī)院共有高倍率病例 9 983 例，平均年齡為62.7±18.8 歲，MDC 分布主要是呼吸系統(tǒng)疾病(2 934 例)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1 138 例)、消化系統(tǒng)疾病(1 000 例);A 醫(yī)院病例最少(112 例)，D 醫(yī)院病例最多(3788 例)。從 CMI 值來看，2019 年高倍率病例 CMI 值為1.18，A 醫(yī)院、E 醫(yī)院 CMI 值小于 1，分別為 0.95 和0.80。從 ADRG 分布來看，E 醫(yī)院外科組僅占 2.23%，內(nèi)科組占比最高。從并發(fā)癥/合并癥數(shù)量來看，3 個(gè)及以上并發(fā)癥/合并癥的病例有 6 359 例，占全部高倍率病例的63.70%，其中 A 醫(yī)院、E 醫(yī)院 3 個(gè)及以上并發(fā)癥/合并癥的病例占比低于平均水平。從手術(shù)級(jí)別來看，高倍率病例中的手術(shù)病例有 4 825 例，以一級(jí)手術(shù)為主(78.13%)。

　　從 RW 值來看，5 家醫(yī)院 90.90%的高倍率病例 RW值小于 2，且總體呈 RW 值越高、高倍率病例占比下降的趨勢(shì)。進(jìn)一步選取 RW 值大于 4(高權(quán)重)的病例分析發(fā)現(xiàn)，倍率小于 1 的病例占比為 68.50%。

　　2.2 治療難度比較卡方檢驗(yàn)和 T 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，高倍率組和正常倍率組的入院情況、并發(fā)癥/合并癥數(shù)量、手術(shù)級(jí)別、RW值 4 個(gè)指標(biāo)的差異均有顯著性，可以認(rèn)為高倍率組的疾病治療難度大于正常倍率組，但差異較小，而兩組的例均住院費(fèi)用差異接近 3 倍，且開展一級(jí)手術(shù)占比相近，這一結(jié)果與假設(shè) 1 和假設(shè) 3 不符，符合假設(shè) 2。

　　藥品費(fèi)用指數(shù)方面，B 醫(yī)院最高 (4.98)，E 醫(yī)院最低(2.87);耗材費(fèi)用指數(shù)方面，D 醫(yī)院最高(4.76)，A 醫(yī)院最低(2.11);診斷費(fèi)用指數(shù)方面，C 醫(yī)院最高(3.10)，E醫(yī)院最低(1.59);值得關(guān)注的是，D 醫(yī)院和 E 醫(yī)院的治療費(fèi)用指數(shù)分別為 7.25 和 8.51，是 A 醫(yī)院的 7.8 倍和9.2 倍。在醫(yī)保日常監(jiān)管中也反映出 D 醫(yī)院和 E 醫(yī)院規(guī)范診療和主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)較差，在超高的治療費(fèi)用指數(shù)上得到了佐證。

　　2.3 臨床路徑比較研究表明，執(zhí)行臨床路徑對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)范診療行為具有積極影響[12]�？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，高倍率組臨床路徑管理率和完成率低于正常倍率組。

　　3 分析與討論

　　3.1 編碼能力和醫(yī)療服務(wù)能力有待提升

　　高倍率政策的目的是實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院治療高費(fèi)用病例的合理補(bǔ)償[2,12]。研究表明，5 家醫(yī)院高倍率病例以低權(quán)重為主，證據(jù)有三：一是高倍率病例 CMI 值較低，甚至有兩家醫(yī)院的 CMI 值不足 1;二是手術(shù)級(jí)別較低，主要以一級(jí)手術(shù)為主(占 78.13%);三是高倍率病例和正常倍率病例存在治療難度差異，但差異較小。究其原因：一是高倍率病例主要為低權(quán)重，表現(xiàn)為 RW 值越大、高倍率病例占比下降，表明高權(quán)重帶來的高支付標(biāo)準(zhǔn)保證了疑難重癥得到合理補(bǔ)償，反而低權(quán)重病例更易產(chǎn)生高倍率;二是醫(yī)院病案編碼能力不足，致使本應(yīng)進(jìn)入高權(quán)重組的病例進(jìn)入低權(quán)重組，進(jìn)而形成高倍率病例;三是醫(yī)院診療方案不規(guī)范、會(huì)診制度不健全和缺乏科室成本核算，出現(xiàn)輕癥重治的現(xiàn)象。

　　3.2 高倍率病例的篩選識(shí)別與結(jié)算機(jī)制有待完善一是缺乏高倍率病例成因識(shí)別機(jī)制，形成高倍率病例的原因可能包括個(gè)體差異(疾病危重程度差異)、使用新技術(shù)、診療行為不規(guī)范、能力不足、道德風(fēng)險(xiǎn)等。二是高倍率認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)只考慮了費(fèi)用，沒有考慮權(quán)重，低權(quán)重病例更易產(chǎn)生高倍率，高權(quán)重病例則不易產(chǎn)生高倍率。三是高倍率病例的付費(fèi)結(jié)算機(jī)制不完善，存在醫(yī)院將違規(guī)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者和醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)。四是國家層面缺乏高倍率病例的配套監(jiān)管政策。

　　3.3 臨床路徑執(zhí)行有待加強(qiáng)臨床路徑是一種質(zhì)量管理工具，旨在建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理。研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理可降低患者住院費(fèi)用、改變費(fèi)用結(jié)構(gòu)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要作用[13]。在眉山市醫(yī)保日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，D 醫(yī)院和 E 醫(yī)院存在診療行為不規(guī)范問題，臨床路徑執(zhí)行不到位，導(dǎo)致高倍率病例占比偏高。

　　3.4 醫(yī)院存在利用高倍率政策的道德風(fēng)險(xiǎn)眉山市醫(yī)保局通過建立高倍率審核機(jī)制，在 DRG付費(fèi)智能管理系統(tǒng)設(shè)置“高倍率病例審核模塊”，組織專家開展高倍率病例線上審核，重點(diǎn)審核“過度檢查、過度用藥、過度治療、亂收費(fèi)用、低碼高編”等現(xiàn)象，有效遏制了醫(yī)院利用高倍率政策獲利的道德風(fēng)險(xiǎn)。以“低碼高編”為例，理應(yīng)將“81.510 0 全髖關(guān)節(jié)置換”作為主操作入“IC29 組”(RW 值為 6.34)，卻以“80.750 0 髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)”作為主操作入“IC33 組”(RW 值為 2.50)。

　　以一級(jí)醫(yī)院為例，若入 IC29 組,支付標(biāo)準(zhǔn)為 24 472.40 元，若入 IC33 組，支付標(biāo)準(zhǔn)為 9 650 元，實(shí)際總費(fèi)用 30 959.67元，患者支付 12 414.91 元。若入 IC33 組，則為高倍率病例(倍率為 3.208>2)，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌支付18 544.76 元，醫(yī)院不會(huì)出現(xiàn)逆差;若入 IC29 組，則為正常倍率(1.265<2)，按 DRG 付費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 12 057.49(24 472.40-12 414.91)元，醫(yī)院將出現(xiàn) 6 487.27 元逆差。因此對(duì)高倍率病例進(jìn)行審核，有利于分析產(chǎn)生高倍率的原因，評(píng)估高倍率病例的合理性，借以規(guī)范診療行為，抑制醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　4 思考與啟示

　　4.1 優(yōu)化高倍率病例篩選規(guī)則，建立審核退費(fèi)機(jī)制

　　一是按權(quán)重遞增結(jié)合費(fèi)用倍數(shù)遞減的方式制定高倍率病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。一方面增加醫(yī)院不規(guī)范操作的難度，放大違規(guī)行為，有利于醫(yī)保審核;另一方面增加低權(quán)重病例進(jìn)入高倍率的難度，降低高權(quán)重病例進(jìn)入高倍率的難度，有利于促進(jìn)分級(jí)診療。二是借鑒眉山市高倍率病例審核經(jīng)驗(yàn)，組織專家對(duì)高倍率和特病單議病例開展病歷、編碼和首頁審查，精準(zhǔn)判斷高倍率產(chǎn)生的原因，實(shí)現(xiàn)對(duì)真實(shí)高倍率病例的合理補(bǔ)償，同時(shí)對(duì)不合理的高倍率病例實(shí)施相應(yīng)處罰，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療行為。三是建立退費(fèi)機(jī)制，對(duì)審核不通過的高倍率病例產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用定量測(cè)算，重新計(jì)算患者、大病保險(xiǎn)的報(bào)銷額度，以此提升醫(yī)保政策的精細(xì)化水平。

　　4.2 實(shí)施高倍率靶點(diǎn)監(jiān)管，創(chuàng)新 DRG 監(jiān)管模式醫(yī)保部門應(yīng)將基金監(jiān)管和行為規(guī)范相結(jié)合，積極探索適應(yīng) DRG 的監(jiān)管模式[14,15]。一是采取日常巡查、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)檢查、月度分析等手段，充分統(tǒng)籌市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦稽核和協(xié)議管理工作力量，創(chuàng)新 DRG 監(jiān)管模式，保障醫(yī)�；�金安全。二是建立以智能審核為主、人工約談復(fù)核為輔的 DRG 審核監(jiān)管模型，通過大數(shù)據(jù)分析，確定 DRG 監(jiān)管靶點(diǎn)，利用線上線索采集、警示提醒、閾值管控、線下約談、初審復(fù)審、不予支付相結(jié)合的方式開展審核監(jiān)管，確保高倍率病例的合理性。

　　4.3 協(xié)同高倍率審核和特病單議，鼓勵(lì)醫(yī)院開展新技術(shù)高倍率政策的兩個(gè)機(jī)制協(xié)同，有利于平衡醫(yī)�；�金合理使用與醫(yī)院新技術(shù)的發(fā)展。第一，完善高倍率審核機(jī)制，對(duì)不合理的高倍率病例仍然按 DRG 付費(fèi)，以較大的結(jié)算逆差，倒逼醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范診療行為。2020 年，眉山市三級(jí)醫(yī)院高倍率病例金額否定率為 11.55%，承認(rèn)了大部分高倍率病例的合理性，給予按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。第二，執(zhí)行特病單議政策，如果醫(yī)院確實(shí)使用了新技術(shù)，應(yīng)得到合理補(bǔ)償。2020 年，眉山市三級(jí)醫(yī)院特病單議病例金額否定率為 14.71%，充分鼓勵(lì)了新技術(shù)的開展。

　　4.4 提升病案編碼能力，強(qiáng)化執(zhí)行會(huì)診制度醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力不足和病案編碼能力不強(qiáng)是產(chǎn)生高倍率病例的重要原因。對(duì)此，醫(yī)院可以從兩個(gè)方面提升醫(yī)療服務(wù)能力：短期而言，醫(yī)院應(yīng)整合現(xiàn)有資源，強(qiáng)化執(zhí)行會(huì)診制度、規(guī)范診療行為、優(yōu)化診療方案;長(zhǎng)期來說，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善各項(xiàng)配套計(jì)劃，如人才配置計(jì)劃、學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、績(jī)效薪酬計(jì)劃等[16]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)大力開展病案人員培訓(xùn)、編碼質(zhì)量比選、院內(nèi) DRG 病案入組模擬測(cè)試等活動(dòng)，提高病案編碼的準(zhǔn)確率。

　　4.5 規(guī)范執(zhí)行臨床路徑，加強(qiáng)科室成本核算對(duì)醫(yī)保部門來說，應(yīng)充分發(fā)揮利益導(dǎo)向的指揮棒作用，將“臨床路徑管理率”“臨床路徑完成率”等指標(biāo)納入DRG 考核體系，促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)行臨床路徑。對(duì)醫(yī)院來說，一方面應(yīng)按月分析科室盈虧和成本消耗，提升醫(yī)生成本核算意識(shí)，另一方面要采取成本控制措施，鼓勵(lì)醫(yī)生使用國談藥品和集采藥品、耗材，合理控制耗材和藥品的用量[17,18]。

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　　作者：楊 松 1，吳婧文 2，余麗君 2，朱旭林 1，許斯略 3，周小林 3，彭美華 1

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