大病保險的減貧效果研究基于 CFPS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

　　[摘 要]2012年起，中國各省市在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上開展了大病保險改革的政策試點(diǎn)。各省市政策推行存在時間差異，為評估大病保險對居民家庭產(chǎn)生的減貧效果提供了準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)的條件。本文采用中國家庭追蹤調(diào)查(ChinaFamilyPanelStudies，CFPS)微觀入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，排除了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策干擾，創(chuàng)新性地使用絕對貧困和相對貧困兩個維度指標(biāo)，利用雙重差分方法研究了大病保險對家庭貧困指標(biāo)的影響，并使用傾向匹配得分法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，最后運(yùn)用多時點(diǎn)DID進(jìn)行拓展分析。研究結(jié)果表明：大病保險政策會顯著降低家庭處于絕對貧困的可能性，一方面通過減少患者家庭醫(yī)療開支減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面，大病保險間接提高了家庭的勞動參與，防止家庭因?yàn)榇蟛�沖擊而徹底喪失勞動能力和經(jīng)濟(jì)收入，因此政策的減貧效應(yīng)具有時間上的延續(xù)性。本文證明大病保險有效減少了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，是保障脫貧成果的重要制度支撐。

　　[關(guān)鍵詞]大病保險;減貧;雙重差分;多時點(diǎn) DID

　　一、引 言

　　黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視貧困人口醫(yī)療保障工作，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)取得了決定性成就，截至 2020年底，累計(jì)資助貧困人口參保 2��3億人次，各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策累計(jì)惠及貧困人口就醫(yī) 5��3億人次，幫助減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過 3600億元，助力近 1000萬戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧。

　�、偃欢�，由重大疾病導(dǎo)致的返貧問題是鞏固脫貧攻堅(jiān)成果的一大制約因素。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2018年因病致貧、因病返貧的情況在建檔立卡的貧困戶中占比達(dá) 42%以上，其中，約 40%的患病貧困人口年齡在 15歲至 59歲，是所在家庭的主要勞動力�；疾〔坏珪�產(chǎn)生治療費(fèi)用，還可能因造成勞動力喪失勞動能力而影響其收入來源，從而使家庭陷入貧病交加的境地。因此，為了確保脫貧不返貧，使脫貧攻堅(jiān)成果更加穩(wěn)固、成效更可持續(xù)，有必要詳細(xì)考察大病保險制度的減貧效果，完善健全貧困人口醫(yī)療費(fèi)用兜底保障機(jī)制，探索防范因病返貧、致貧的長效機(jī)制。為說明我國醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，首先簡要回顧我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程。

　　商業(yè)保險論文投稿刊物：保險研究發(fā)表時間多久

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　　我國于 1998年、2003年、2007年先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(城職保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(新農(nóng)合)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(城居保)三項(xiàng)制度，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架初步形成。截至 2011年底，我國基本醫(yī)保覆蓋人數(shù)超過 13億，參保率達(dá) 95%以上①，“病有所醫(yī)”有了基本保障。但這些基本醫(yī)療保險預(yù)算太少，實(shí)際保障比例不高，2011年，城居保和新農(nóng)合的住院實(shí)際報(bào)銷比例分別為 52��28%、49��20%，給有重疾病患者的底層家庭提供的幫助不過是杯水車薪，家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)仍然很重。

　�、跒榉乐钩青l(xiāng)居民因病致貧、因病返貧，提高社會福利水平，中央政府決定擴(kuò)大新農(nóng)合和城居保的覆蓋面，將重大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用納入保險補(bǔ)償范圍。自 2012年 8月下發(fā)實(shí)施起，我國大病保險制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個階段：2012年 8月至 2015年 7月的試點(diǎn)推廣階段、2015年8月至 2020年 2月的全面實(shí)施階段及 2020年 2月至今的規(guī)范完善階段。2012年 8月 24日，國家發(fā)改委等 6部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出建立大病保險制度，各地方先試點(diǎn)后推廣，確定大病保險合理的補(bǔ)償機(jī)制，要求覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，且費(fèi)用報(bào)銷比例不低于 50%。

　　隨后幾年里國務(wù)院多次出臺文件，敦促地方推進(jìn)大病保險的相關(guān)工作。截至 2015年 7月，大病保險試點(diǎn)相關(guān)工作已在全國 31個省市展開，其中 16個省市全面推開，覆蓋人口超過 7億人。2015年 7月 22日，國務(wù)院會議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，同年 8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，大病保險制度在全國范圍內(nèi)全面推開。

　　到 2017年，大病保險制度已經(jīng)有效對接醫(yī)療救助等醫(yī)療制度體系，有效減輕了重大疾病患者看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。2020年 2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了“強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平”的目標(biāo)，大病保險制度進(jìn)入規(guī)范完善階段。

　　隨后，2021年 5月《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》出臺，提出“構(gòu)建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系”，同年 8月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，將城鄉(xiāng)居民大病保險納入補(bǔ)充醫(yī)療保險制度范疇，要求大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的 50%，支付比例不低于 60%，對低保對象、特困人員和返貧致貧人員，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，支付比例提高 5個百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。

　　直覺上，將重大疾病保險納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)保能夠有效減少家庭意外的巨額醫(yī)療支出，起到為貧困家庭托底的作用，避免因病致貧，那么實(shí)際上大病保險的減貧效果究竟如何呢?為回答這一問題，本文基于各省(市、自治區(qū))先后試點(diǎn)推行大病保險改革這一準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，使用 DID模型研究大病保險改革對城鄉(xiāng)居民的減貧效應(yīng)。

　　二、文獻(xiàn)綜述

　　因病致貧本質(zhì)是健康風(fēng)險在經(jīng)濟(jì)層面的反映，往往發(fā)生在占社會人口大多數(shù)的中下層，是一個具備典型性和普遍性的社會問題。國外研究者很早就開始關(guān)注疾病與貧困的聯(lián)系，在因病致貧的機(jī)制方面基本形成共識。首先，疾病導(dǎo)致的醫(yī)療開銷屬于必要支出，如果病情較為嚴(yán)重或持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，使支出超過家庭承受范圍，就會引致家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。① 其次，疾病導(dǎo)致患病者勞動能力受損，為了照顧病患，家庭成員的勞動競爭力同樣會受到影響，甚至退出勞動市場。

　�、� 最后，前面兩點(diǎn)互相促進(jìn)，形成“患病—陷入貧困—病情加重—貧困加重”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致家庭持續(xù)停留在低生活水平的泥潭中。③④從動態(tài)均衡的視角看，患病風(fēng)險表現(xiàn)為對低收入家庭的負(fù)向沖擊，使均衡水平狀態(tài)永久性降低，甚至進(jìn)一步延續(xù)，導(dǎo)致家庭跨代貧窮。Damme研究柬埔寨低收入家庭時發(fā)現(xiàn)，重大疾病沖擊產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用可能導(dǎo)致這些家庭陷入長期貧困。⑤ Bredenkamp等對比研究了巴爾干半島西部六國的疾病與貧困關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高昂的大病醫(yī)療費(fèi)用支出不僅造成居民貧困，還增加了居民患病概率，并且導(dǎo)致貧窮在代際傳遞。

　　⑥疾病與貧窮的伴生連鎖是否能被基本醫(yī)療保險制度終結(jié)，是研究者們進(jìn)一步關(guān)注的問題。Finkelstein等在俄勒岡州進(jìn)行了隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大公共醫(yī)療保險范圍會促使低收入人群更多地使用醫(yī)療服務(wù)，減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出，并有效地改善了身體健康狀況。⑦ Sommers和 Oellerich發(fā)現(xiàn)美國醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)能夠減少參保人的自付醫(yī)療支出，平均減少 495美元，同時降低了老人、孩童和殘疾人等弱勢群體的貧困發(fā)生率，2010年至少 260萬美國人受益而免于貧困。

　　⑧Korenman和 Remler重新構(gòu)建了貧困標(biāo)準(zhǔn)體系 HIPM(Health�睮nclusivePovertyMeasure)，把健康要素和醫(yī)保支付比例納入考量范疇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公共醫(yī)療保險福利使馬薩諸塞州 65歲以下人口的貧困率下降了 2��9個百分點(diǎn)，兒童貧困率下降了 3��2個百分點(diǎn)。⑨ 上述研究表明，社會提供的基本醫(yī)療保險制度確實(shí)能夠減少貧困發(fā)生率。同時，這一經(jīng)驗(yàn)規(guī)律在發(fā)達(dá)國家和塞內(nèi)加爾、加納這樣的不發(fā)達(dá)國家都同樣適用。�灛伂姠灛伂� 但是醫(yī)療保險的幫扶力度可能比較有限，Dobkin等通過 HRS(HealthandRetirementStudy)和加利福尼亞州的住院信用報(bào)告數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，住院治療人群收入下降的部分只有10%被保險抵消。①除了確認(rèn)基本醫(yī)療保險是否具備減貧效應(yīng)外，研究者還關(guān)心社會醫(yī)療保險減少家庭貧困的機(jī)制路徑。

　　直接機(jī)制方面，基本醫(yī)保一是減少了家庭自付的現(xiàn)金醫(yī)療支出(Finkelsteinetal.，2012;Sommers&Oellerich，2013)，二是減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率。前者是減少支出總量，后者是壓低支出峰值，減少大額支出產(chǎn)生遞增的負(fù)面邊際影響。此外，醫(yī)療保險減貧還存在間接機(jī)制，通過影響家庭短期與長期決策取舍發(fā)揮作用。Sauerborn等調(diào)查了 566個農(nóng)村家庭樣本，發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)部勞動力替代是應(yīng)對成員疾病損失的主要策略，但是貧窮家庭并不能通過勞動力替代消除嚴(yán)重疾病造成的巨大損失。

　�、� Hubbard等人提出社會保障制度能夠降低民眾對未來不確定性的預(yù)期，增強(qiáng)信心，從而減少居民的預(yù)防性儲蓄。作為準(zhǔn)公共物品的基本社會保險能增加家庭抵抗經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力，提升家庭潛在的勞動競爭力，從而達(dá)到減貧效果。③ Kochar則用 IFPRI(Interna�瞭ionalFoodPolicyResearchInstitute)的數(shù)據(jù)考察了巴基斯坦成年男性的健康狀況對家庭投資決策的影響，發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險會影響家庭的決策，增加家庭儲蓄而減少家庭投資，也就是說患病使得低收入家庭不得不放棄長遠(yuǎn)利益。④ 此外，Brevoort等還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險能夠?yàn)樨毨�群體增信，PPACA(PatientProtectionandAffordableCareAct)醫(yī)療補(bǔ)助改革減少了患者拖欠的醫(yī)療費(fèi)用 58��9億美元，降低了個人貸款利率，改善了無力支付醫(yī)療費(fèi)用群體的信貸條件。⑤國外對基本醫(yī)療保險的減貧效果研究結(jié)論相對一致，而國內(nèi)研究對基本醫(yī)療保險的減貧效果評估存在一定分歧，主要可能是指標(biāo)構(gòu)建、評價體系差別造成的。

　　大部分學(xué)者認(rèn)為城居保和新農(nóng)合都能起到較好的減貧效果。例如，李立清和危薇用 2004—2009年中國健康營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)農(nóng)村樣本數(shù)據(jù)做雙重差分，發(fā)現(xiàn)參保新農(nóng)合的農(nóng)戶更容易擺脫貧困，收入增加也更多。⑥ 齊良書用清華大學(xué) 2007新農(nóng)合農(nóng)戶家庭健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)匹配 2003—2006年農(nóng)村家庭微觀調(diào)查數(shù)據(jù) 30個省的數(shù)據(jù)，分析表明在省級層面新農(nóng)合覆蓋率越高，農(nóng)村貧困率越低，同時在增收和減少貧富差距方面也有作用。

　�、� 方黎明使用河北霸州、湖北赤壁、重慶合川的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)農(nóng)村家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率雖然因新農(nóng)合有所降低，但僅從 59��4%下降到 54��4%，仍然屬于高發(fā)，且自付的醫(yī)療支出遠(yuǎn)超其承擔(dān)能力，實(shí)際減貧效果并不太明顯。⑧ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險方面，國務(wù)院發(fā)起的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)評估調(diào)查數(shù)據(jù)被學(xué)者們廣泛使用。

　　胡宏偉和劉國恩用 PSM�睤ID方法分析了 2008—2010年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)低收入群體和老年人的健康水平都得到了提高，得出城居保有益于健康公平的結(jié)論。⑨ 周欽等用 2007—2011年的數(shù)據(jù)構(gòu)建兩部門模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)參與城居保支付同等保費(fèi)情況下，高收入群體相比低收入階層受益更多，從而指出城居保同樣存在公平性不足的問題。

　�、� 黃薇也是用 2007—2011年度的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)城居保能有效改善受重大疾病沖擊的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，同時該效應(yīng)具有延續(xù)性，但是這種減貧幫扶效應(yīng)對高收入群體更為明顯，扶貧精準(zhǔn)性有待提高。②盡管大病保險推行時間較新農(nóng)合、城居保更晚，但近兩年相關(guān)研究已經(jīng)迅速跟進(jìn)。多數(shù)研究認(rèn)為，對貧困人口而言，新農(nóng)合與城居保的覆蓋是“從無到有”的改善，而大病保險推廣是“從有到優(yōu)”的提高。向運(yùn)華和羅家琪詳細(xì)整理了各省市的大病保險制度細(xì)則，對保障對象、病種、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和貧困優(yōu)惠政策進(jìn)行相對全面的比較分析。

　�、� 朱銘來等提出災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，使用面板門檻模型比較大病保險的三種補(bǔ)償方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以家庭為補(bǔ)償對象的方案在三者中效果最優(yōu)。④ Zhao使用 DID模型考察我國大病保險對農(nóng)村居民消費(fèi)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重病保險使人均家庭日消費(fèi)增長 15%以上，但醫(yī)療支出并未受到影響，通過比較不同消費(fèi)水平和收入水平家庭的消費(fèi)結(jié)果，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)大病保險主要促進(jìn)農(nóng)村富裕家庭的消費(fèi)，對貧困家庭沒有激勵作用，進(jìn)而導(dǎo)致農(nóng)村家庭消費(fèi)不平等的惡化。⑤

　　同時，趙為民還發(fā)現(xiàn)大病保險改善了農(nóng)村居民的健康狀況。⑥⑦ 王黔京使用 Probit模型分析貴州省入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，比較貴陽市和黔西南州的大病保險制度設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)“一元制模式”比“一制兩檔模式”在打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌醫(yī)保資金分配上具備更強(qiáng)的正向效應(yīng)，更有利于低收入群體。⑧ 解瑩使用 DEA模型評估大病保險的減貧效率，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險在 2015年后總技術(shù)效率大幅提高，西部地區(qū)的總效率優(yōu)于中部。同時，大病保險具有減貧作用，但沒有顯著削弱地區(qū)貧困，扶貧精準(zhǔn)度不高。⑨

　　李慶霞和趙易以 2013年 2月為分界線，使用 CHARLS數(shù)據(jù)考察城鄉(xiāng)居民大病保險在前后兩個政策時期的效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險減少了目標(biāo)群體的災(zāi)難性醫(yī)療支出，對低收入和中低收入群體的效果更好。�灛伂娙欢�，就已有研究來看，關(guān)于大病保險減貧效果的文獻(xiàn)仍然不夠細(xì)致，對相關(guān)政策的干擾并未進(jìn)行充分考慮和排除。大病保險是否能夠有效抵御重大疾病對家庭財(cái)務(wù)造成的沖擊，特別是對貧困人口而言，是不是一張兜住因病返貧風(fēng)險的安全網(wǎng)，關(guān)系到鞏固脫貧攻堅(jiān)成果大局，細(xì)化研究大病保險實(shí)際減貧效果具有必要性和現(xiàn)實(shí)意義。

　　本文使用 2010—2016年度 CFPS的家庭數(shù)據(jù)，使用雙重差分方法估計(jì)大病保險政策試點(diǎn)地區(qū)的減貧效應(yīng)。選擇這一時間段的原因是，2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，此后各地開始逐步將新農(nóng)合、城居保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一醫(yī)保目錄和保障待遇，增強(qiáng)了保障力度。然而，已有研究表明，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度改革與大病保險改革政策效果相仿，也是“從有到優(yōu)”的改良。為了準(zhǔn)確識別大病保險的政策效應(yīng)，本文將受影響的樣本剔除，以確保研究設(shè)計(jì)符合政策現(xiàn)實(shí)。

　　與現(xiàn)有文獻(xiàn)一致，我們發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍能夠有效緩解收入貧困。結(jié)果表明，在實(shí)行大病保險改革的省市，絕對貧困發(fā)生率顯著下降，PSM�睤ID的結(jié)果表明上述結(jié)論具有穩(wěn)健性。此外，使用多時點(diǎn) DID的拓展分析表明，大病保險改革在絕對貧困方面的減貧效應(yīng)具有時間上的持續(xù)性，隨著時間推移，政策效應(yīng)更加顯著。相對以往研究，本文有三個主要貢獻(xiàn)：

　　首先，前述研究對貧困的考察維度較為單一，而本文從絕對貧困和相對貧困兩個維度使用多個指標(biāo)度量貧困情況，從收入和支出兩個角度分析大病保險減貧的機(jī)制，更為全面地考察了改革對城鄉(xiāng)居民家庭的減貧作用。

　　其次，過往針對大病保險的研究沒有充分考慮同時期的其他政策效應(yīng)，由于大病保險改革和整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩項(xiàng)改革幾乎同時進(jìn)行，過往研究識別出的政策效應(yīng)很可能是兩項(xiàng)改革影響疊加的效果(如趙為民，2020，2021)。在研究設(shè)計(jì)上，本文排除了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險改革的政策干擾，對大病保險改革的政策效應(yīng)識別更加準(zhǔn)確。最后，已有研究醫(yī)療保險改革的文獻(xiàn)主要采用雙重差分方法，而本文拓展了已有的研究方法，在 DID基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用多時點(diǎn) DID估計(jì)，從動態(tài)視角考察政策效果。

　　三、實(shí)證策略

　　(一)數(shù)據(jù)來源

　　本文使用的數(shù)據(jù)主要來源于中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)。CFPS是一項(xiàng)由北京大學(xué)社會科學(xué)調(diào)查所(ISSS)于 2010年發(fā)起的針對中國社區(qū)、家庭和個人的年度縱向調(diào)查。該項(xiàng)目隨機(jī)抽取15000個家庭進(jìn)行調(diào)查，覆蓋全國 25個省市的 4萬多人，調(diào)查結(jié)果每兩年公布一次，截至當(dāng)前已公布 2010—2018年的數(shù)據(jù)文件。因調(diào)研有時滯性，調(diào)查采集上一年度的數(shù)據(jù)，大部分家庭數(shù)據(jù)采集時間為 2010年、2012年、2014年、2016年及 2018年，實(shí)際獲得的數(shù)據(jù)為 2009年、2011年、2013年、2015年及 2017年�？紤]到 2017年大部分省市開始落實(shí)新政策，將新農(nóng)合、城居保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，為排除同類型政策的干擾，保證大病保險政策識別效果，最終使用2010—2016年的數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì)。

　　(二)變量設(shè)計(jì)為衡量大病保險的減貧效果，本文使用虛擬變量“是否為貧困戶”作為被解釋變量，該虛擬變量基于樣本家庭人均純收入和貧困標(biāo)準(zhǔn)的對比計(jì)算得出。具體而言，絕對貧困線與我國現(xiàn)行農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)一致，以 2010年 2300元不變價為基準(zhǔn)，根據(jù)農(nóng)村居民消費(fèi)價格指數(shù)折算為當(dāng)年不變價。

　　參考已有文獻(xiàn)①②，定義兩種絕對貧困指標(biāo)：指標(biāo) poverty1由家庭人均純收入與貧困線對比得出，若當(dāng)年度該家庭人均收入低于國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)則取值為 1，否則為 0。這一指標(biāo)主要反映了大病保險通過收入渠道減貧的效果。指標(biāo) poverty2在前者的基礎(chǔ)上將自付醫(yī)療支出納入貧困線門檻內(nèi)，即將扣除醫(yī)療支出后的家庭人均純收入與貧困線對比，作為判斷是否貧困的標(biāo)準(zhǔn)。這一指標(biāo)主要反映了大病保險通過支出渠道減貧的效果。同時，借鑒盧盛峰和盧洪友③、陳宗勝等④的做法，設(shè)置“相對貧困線”，定義兩種相對貧困指標(biāo)：一是按照年份對所有樣本家庭進(jìn)行五等份分組，將人均收入最低的 20%標(biāo)準(zhǔn)作為當(dāng)年度的相對貧困線，若家庭人均收入低于當(dāng)年度相對貧困線則為貧困戶。

　　(三)研究設(shè)計(jì)

　　自 2012年起，各地開始試點(diǎn)大病保險制度，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資，在原有的基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上給予進(jìn)一步支付，以減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決人民群眾反映強(qiáng)烈的因病致貧、因病返貧問題。截至 2013年底，全國有 25個省市出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案，共計(jì) 134個城鎮(zhèn)進(jìn)入試點(diǎn)。

　　至 2014年底，大病醫(yī)保已經(jīng)在 27個省市開展，覆蓋城鄉(xiāng)人口達(dá) 7億人。2015年 8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求在 2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群;到 2017年，在全國范圍內(nèi)建立起比較完善的大病保險制度，有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生。由于各地推行大病保險的時間存在差異，這就為我們評估大病保險制度的減貧效果提供了一個“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”的機(jī)會。

　　基于上述政策背景，本文以 2013年作為政策變化的時間節(jié)點(diǎn)，將率先完成改革、在全省(市)范圍內(nèi)實(shí)施大病保險的省市作為“處理組”，將尚未完成改革的其余省市作為“控制組”，使用雙重差分模型估計(jì)大病保險的政策效應(yīng)。根據(jù)政策實(shí)施情況，處理組包括山東、福建、浙江、湖北、重慶、青海和江西。然而，與此同時，很多地區(qū)正在經(jīng)歷從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變。2013年起，部分省市開始將新農(nóng)合、城居保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求各地于 12月底前出臺實(shí)施方案，力爭 2017年實(shí)施。和大病保險改革一樣，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同樣是“從有到優(yōu)”的提高。這就影響了本文的實(shí)驗(yàn)環(huán)境。如果不加以考慮，那么上述設(shè)計(jì)識別出的政策效應(yīng)就是大病保險制度改革疊加整合城鄉(xiāng)醫(yī)保改革兩次政策沖擊的減貧效果。為了保證模型能準(zhǔn)確識別出大病保險的減貧作用，我們必須剔除整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的影響。

　　四、實(shí)證結(jié)果

　　(一)基準(zhǔn)回歸結(jié)果

　　根據(jù)上述識別策略，本文首先分析大病保險改革對四類貧困指標(biāo)的影響。其中，回歸(1)—(4)使用絕對貧困指標(biāo)作為被解釋變量，回歸(5)—(8)則采用根據(jù)分位數(shù)劃定的相對貧困指標(biāo)作為被解釋變量。奇數(shù)欄只控制家庭特征變量，偶數(shù)欄同時控制家庭和省級特征變量。大病保險改革對于其中三項(xiàng)指標(biāo)的影響具有統(tǒng)計(jì)顯著性，表明大病保險既有利于減少城鄉(xiāng)居民的絕對貧困程度，也有利于減少相對貧困的發(fā)生。從前四列來看，推行大病保險政策使得家庭絕對貧困水平均有所下降。

　　首先，大病保險改革對以人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty1)減貧率分別為 5��0%和 5��3%，并在 1%的置信水平下顯著。這意味著重大疾病保險政策改革通過收入渠道減貧的效果良好，比如可能增加家庭成員的工作時間，即原本忙于照料病患的家庭成員由于具有大病保險的覆蓋更傾向于使用專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境和護(hù)理人員，從而獲得更多從事生產(chǎn)工作的時間，在生產(chǎn)方面增加投入，繼而增加家庭人均收入。

　　其次，大病保險改革對以扣除醫(yī)療支出后的人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty2)減貧率分別為5��3%和 5��7%，在不同控制變量的情況下均比前一種指標(biāo)降幅更大，表明大病保險制度的實(shí)施有效減少了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，“因病致貧”、“因病返貧”的情況得到有效遏制。加入省級控制變量的回歸結(jié)果與僅控制家庭特征的結(jié)果一致，效應(yīng)更為明顯。在家庭層面的控制變量中，家庭成員數(shù)越多，絕對貧困的程度越高。相較而言，農(nóng)村家庭相比于逐步“原子化”的城鎮(zhèn)家庭而言規(guī)模較大，老年人和未成年人數(shù)量占比較高，不作為家庭主要收入來源的承擔(dān)者，且老年人更多面臨著高昂的醫(yī)療費(fèi)用，極易導(dǎo)致“因病致貧”、“因病返貧”等現(xiàn)象出現(xiàn)。

　　因此，絕對貧困更多出現(xiàn)在農(nóng)村家庭中，這一結(jié)果與現(xiàn)實(shí)情況相符。人均支出與絕對貧困負(fù)相關(guān)，說明富裕家庭人均支出更多。省級控制變量的結(jié)果則表明，人均 GDP越高的省市對應(yīng)更低的絕對貧困水平，在兩種絕對貧困標(biāo)準(zhǔn)下，對應(yīng)系數(shù)分別為 -4��0%和 -3��8%，后者貧困率的降幅更小，說明大病保險在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果優(yōu)于發(fā)達(dá)地區(qū)，也說明經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)貧困群眾面臨的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更為沉重。

　　從后四列來看，使用兩種相對貧困指標(biāo)的回歸結(jié)果有所不同，基于年度家庭收入衡量的相對貧困指標(biāo) (poverty3)分別下降了 4��9% 和 4��7%，基于各省市家庭收入衡量的相對貧困指數(shù)(poverty4)反而分別上升了 1��6%和 1��2%，但是前者在 1%水平上顯著，后者并不顯著。兩種相對貧困指標(biāo)的含義不同，poverty3是同一年度橫向比較，反映地區(qū)間的相對貧富情況，poverty4是同一省市縱向比較，反映的是各省內(nèi)部的相對貧富情況。回歸結(jié)果說明，大病保險政策有助于減少地區(qū)間的相對貧困，縮小地區(qū)間的貧富差距，對省市內(nèi)相對貧困的影響力度則較小。

　　從控制變量來看，家庭人均資產(chǎn)和人均支出的回歸系數(shù)顯著為負(fù)，表明家庭人均資產(chǎn)和人均支出越高，相對貧困程度越低，與一般的經(jīng)濟(jì)認(rèn)知相符。有意思的是，家庭人口越多，相對貧困程度反而越低，和絕對貧困正好相反，說明相對貧困群體家庭人口偏少的居多，可能以城市低收入群體為主。在省級層面經(jīng)濟(jì)特征變量中，人均 GDP的系數(shù)顯著為正，意味著人均 GDP越高的省市相對貧困程度越高，反映出經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)存在較嚴(yán)重的貧富差距。經(jīng)濟(jì)增速與城鎮(zhèn)化率對相對貧困存在一定的負(fù)向影響，但影響較人均 GDP微弱許多。

　　五、拓展分析：

　　多時點(diǎn) DID上述差分模型的控制組中，有部分省市在 2013年開展試點(diǎn)。由于 CFPS數(shù)據(jù)為了保護(hù)受訪者隱私，只公布所在省市信息而沒有區(qū)縣信息，無法在省級以下進(jìn)一步區(qū)分實(shí)驗(yàn)組和控制組，使差分估計(jì)的政策效應(yīng)不夠純粹。不過即便將控制組的試點(diǎn)城市效應(yīng)考慮進(jìn)來，測得的減貧政策效應(yīng)也只會“低估”實(shí)際效應(yīng)，不影響文章結(jié)論。為了獲得更“干凈”的政策效應(yīng)，并考察政策的長期效果，我們嘗試用多時點(diǎn) DID模型重新估計(jì)，以全省全面鋪開大病保險的年份作為該省的政策年，全部政策年設(shè)為基期第 0期，前后年份平移處理。

　　大病保險改革降低了以人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty1)的發(fā)生概率，對以扣除醫(yī)療支出后人均收入衡量的絕對貧困戶(poverty2)減貧程度更高，且均十分顯著。還可以看到，政策效應(yīng)在改革后第二年仍然顯著，甚至有所增加(系數(shù)更小)，說明大病保險改革對減少貧困的作用存在持續(xù)性。

　　六、結(jié) 論

　　本文基于大病保險改革的政策背景，使用 2010—2016年的 CFPS數(shù)據(jù)，以 2013年作為政策變化的時間節(jié)點(diǎn)，將率先完成大病保險改革、在全省(市)范圍內(nèi)實(shí)施大病保險的省市作為“處理組”，將尚未完成改革的其余省市作為“控制組”，使用雙重差分模型估計(jì)大病保險的減貧效應(yīng)。在研究設(shè)計(jì)上，本文排除了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策干擾，利用絕對貧困和相對貧困兩個維度的四個指標(biāo)考察大病保險的減貧效果。之后，本文使用傾向得分匹配方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了大病保險確實(shí)有助于防止因病致貧、因病返貧。拓展分析補(bǔ)充了多時點(diǎn) DID的結(jié)果，消除了各省市政策落實(shí)時間差的影響。本文的研究結(jié)論主要有以下幾點(diǎn)。

　　第一，實(shí)證結(jié)果表明，大病保險改革對絕對貧困指標(biāo)的系數(shù)均負(fù)向顯著，表明大病保險改革對于城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民家庭存在整體的減貧效應(yīng)，大病保險可以通過收入渠道減少貧困發(fā)生，即由于患病成員以及家庭護(hù)理人員喪失全部或部分的工作時間或能力，家庭收入會災(zāi)難性減少。而大病保險有利于病患及時獲得治療，原本忙于照料病患的家庭成員只需要短期簡單照料，或者臨時雇用護(hù)理人員，間接提高了家庭的勞動參與，變相增加了家庭收入，避免家庭經(jīng)濟(jì)因?yàn)榇蟛�沖擊而出現(xiàn)斷崖式惡化。第二，在控制變量相同的情況下，扣除醫(yī)療支出的貧困指標(biāo)比直接按人均收入衡量的貧困指標(biāo)降幅更大，表明大病保險制度減貧的主要機(jī)制是通過減少重癥患者醫(yī)療開支，減輕患病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有效遏制“因病致貧”、“因病返貧”的發(fā)生。

　　第三，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的省市絕對貧困程度越低，但是相對貧困卻越高，反映出經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)存在較嚴(yán)重的貧富差距。在家庭特征與貧困關(guān)系方面，人均開支與絕對貧困指標(biāo)負(fù)相關(guān)，與相對貧困指標(biāo)正相關(guān)，并且人數(shù)較多的家庭更容易面臨絕對貧困問題。第四，多時點(diǎn) DID消除各省市政策落實(shí)時間差的影響，依然維持了和前述一致的基本結(jié)論，同時表明大病保險制度的減貧效應(yīng)具有時間上的延續(xù)性。

　　2020年底，我國已經(jīng)全面完成脫貧攻堅(jiān)任務(wù)，通過總結(jié)扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的成功經(jīng)驗(yàn)，才能更好地向下一步實(shí)現(xiàn)共同富裕目標(biāo)前進(jìn)。習(xí)近平同志在全國脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會的發(fā)言中指出，“脫貧摘帽不是終點(diǎn)，而是新生活、新奮斗的起點(diǎn)”，“要壓緊壓實(shí)各級黨委和政府鞏固脫貧攻堅(jiān)成果責(zé)任，堅(jiān)決守住不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線”。要避免運(yùn)動式減貧，必須依靠有針對性的長期制度保障，才能確保脫貧不返貧。本文研究表明，城鄉(xiāng)居民大病保險制度起到為絕對貧困群體兜底的作用，有效遏制了因病致貧、因病返貧的發(fā)生，制度的減貧效應(yīng)具有持續(xù)性，是扶貧戰(zhàn)略的有效配套制度。

　　各地地方政府應(yīng)加大大病保險政策的落實(shí)力度，逐步提高大病保險覆蓋范圍，以實(shí)現(xiàn)減貧效應(yīng)最大化。在具體的落實(shí)過程中，各地可以結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力等，在符合精算平衡的前提下盡可能降低常見重大疾病的報(bào)銷門檻，以最大限度惠及低收入群體，充分發(fā)揮大病保險制度對因病致貧的針對性作用。但是，大病保險制度在減少相對貧困方面作用微弱，甚至可能起到負(fù)面作用，因此需要明確大病保險減少絕對貧困的制度定位，探索其他類型制度減少相對貧困，縮小貧富差距。

　　作者：陳中南，孫圣民

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