中國人口慢性病的總體狀況與群體差異

　　[摘 要] 過去二三十年，在人口年齡結構、不良生活方式和不利環(huán)境等多種因素作用下，中國人口慢性病患病率呈現(xiàn)先降后升的趨勢，從 1993 年的 16.98% 下降至 2003 年的12.33%，而后又上升至2018年的34.29%。從因素分解看，1993—2018年“老齡化因素”對慢性病的貢獻率約為64.1%，“非老齡化因素”貢獻率約為35.9%。在群體差異方面，女性慢性病患病率持續(xù)高于男性，但二者差距不斷縮小;城鎮(zhèn)地區(qū)慢性病患病率長期高于農(nóng)村地區(qū)，但近年來農(nóng)村地區(qū)反超城鎮(zhèn)地區(qū);中西部地區(qū)和東北地區(qū)的中老年慢性病患病率高于東部地區(qū);受教育水平低的中老年群體慢性病患病率較高。我們應當高度關注中老年人的慢性病防治問題，針對群體差異開展更加有效的慢性病防治工作。

　　[關鍵詞] 慢性病、總體狀況、群體差異、健康中國、老齡化

　　一、引言

　　“全面推進健康中國建設”是一項重要的國家戰(zhàn)略。隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高和居民生活方式的轉變，慢性病已成為威脅居民健康狀況最重要的因素之一。近年來，中國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達 88.5% 〔1〕，造成的疾病負擔占總疾病負擔的 70% 以上�！�2〕 2021年3月發(fā)布的《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和 2035 年遠景目標綱要》 指出，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，強化慢性病預防、早期篩查和綜合干預，構建強大的公共衛(wèi)生體系。〔3〕 因此，積極開展慢性病干預防治工作不僅是提升居民幸福水平的必然要求，也是貫徹落實“健康中國”戰(zhàn)略的重要抓手。

　　近年來，我國在慢性病管理方面發(fā)布了一系列政策文件，并取得了良好的政策效果。2016 年10 月，中共中央、國務院印發(fā)的 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》 將“重大慢性病過早死亡率”納入健康中國建設的主要指標，并將 2030 年該指標比2015年 (19.1%) 降低30%設為實現(xiàn)“健康中國 2030”的戰(zhàn)略目標之一�！�4〕 2017年 1月，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃 (2017—2025年)》 發(fā)布，提出應“完善政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制�！�5〕

　　2019年 7月發(fā)布的 《健康中國行動 (2019—2030 年)》 將四大慢性病 (心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病) 防治行動納入健康中國重大行動中。〔6〕2021 年 11 月印發(fā)的 《中共中央、國務院關于加強新時代老齡工作的意見》 強調(diào)了“加強老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導”的重要性�！�7〕 上述政策文件既一脈相承又與時俱進，根據(jù)慢性病高發(fā)的內(nèi)因 (生活方式及環(huán)境因素)和外因 (醫(yī)療資源和社會資源) 制定了慢性病從預防到治療的綜合服務模式，2019 年，中國四大慢性病過早死亡率降至15.9%，顯著低于全球平均水平 19.0% 和中等偏上收入國家平均水平 18.3%，較為接近高收入國家平均水平14.4%�！�8〕

　　盡管我國慢性病防治工作取得了一定成績，但目前慢性病整體死亡率和死亡人數(shù)仍保持較高水平，慢性病防治工作仍面臨重要挑戰(zhàn)。首先，慢性病綜合防治機制尚不健全。部分地區(qū)存在政策落實不到位的現(xiàn)象，政府主導、多部門合作、全社會參與的工作機制仍需進一步加強。其次，醫(yī)療保障和救助政策仍需完善。慢性病患者多需在門診長期治療，部分地區(qū)醫(yī)療保障政策對于門診醫(yī)療費用的保障力度有限，而且對患慢性病的特殊困難人群的醫(yī)療救助不及時不到位。

　　第三，慢性病監(jiān)測評價與信息管理制度缺失。一些基層衛(wèi)生機構在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標上沒有統(tǒng)一的標準，各地執(zhí)行也存在差異，導致得出的監(jiān)測數(shù)據(jù)不夠可靠。第四，慢性病防治資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間配置不均衡。從全國范圍來看，農(nóng)村人口僅占有少數(shù)衛(wèi)生資源，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高等醫(yī)學院校畢業(yè)生鳳毛麟角。第五，健康教育宣傳不到位。部分基層醫(yī)療機構過分關注醫(yī)療創(chuàng)收，對慢性病防治缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃，宣傳教育工作較為零散。

　　二、文獻綜述

　　國內(nèi)外關于慢性病的研究呈現(xiàn)出多樣化的特征，在分析我國慢性病總體狀況、影響因素及經(jīng)濟后果方面成果豐碩，為慢性病防治工作提供了豐富的數(shù)據(jù)支持和政策建議。在慢性病總體狀況方面，已有研究顯示，四大慢性病給居民帶來的疾病負擔日益增加。2015—2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會組織中國疾病預防控制中心等機構對約6億居民開展了慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測并發(fā)布 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》�！�9〕《報告》顯示，近年來中國慢性病防治工作取得明顯成效，重大慢性病過早死亡(通常指30—70歲之間死亡) 率下降，因慢性病導致的勞動力損失明顯減少;然而居民的不健康生活方式仍然普遍存在，慢性病患病率呈上升趨勢。在慢性病影響因素方面，已有研究表明個體的先天條件、所處環(huán)境和生活方式均會影響慢性病的發(fā)病及演化規(guī)律。在先天因素方面，研究發(fā)現(xiàn)許多常見慢性病的患病風險始于胎兒期 (如心腦血管疾病、糖尿病等)�！�10〕

　　在環(huán)境因素方面，已有研究強調(diào)個人所處的自然環(huán)境，包括海拔、氣溫、降水等，以及個人所處的人為環(huán)境，包括污染狀況、社區(qū)衛(wèi)生人員及設備、污水處理設施、二手煙暴露狀況，都會顯著影響慢性病的患病率。在生活方式因素方面，已有研究發(fā)現(xiàn)積極鍛煉、控制體重、充足睡眠、均衡膳食、戒煙限酒等健康的生活方式能夠增強人體大多數(shù)生理系統(tǒng)的功能及免疫力，從而起到預防和治療慢性病的作用。在慢性病經(jīng)濟后果方面，已有研究發(fā)現(xiàn)慢性病對家庭勞動供給、消費支出及子女負擔帶來顯著影響。在勞動供給方面，慢性病會降低患者的勞動時長和勞動生產(chǎn)率，其勞動收入隨之減少，部分患者甚至完全退出勞動力市場。在消費支出方面，已有文獻發(fā)現(xiàn)慢性病導致災難性醫(yī)療支出發(fā)生的概率上升，增加出現(xiàn)“因病致貧”的概率〔11〕，同時導致非醫(yī)療支出的降低。在子女負擔方面，已有文獻發(fā)現(xiàn)慢性病患病率的上升顯著增加了老年人子女的照料負擔。〔12〕

　　綜上所述，已有研究就我國慢性病的增長趨勢、高發(fā)病種得出了基本一致的結論，對慢性病防治工作的初步成效已形成共識，對慢性病的影響因素和經(jīng)濟后果也進行了系統(tǒng)的歸納總結，但就老齡化因素對我國慢性病患病率的影響以及患病率趨勢在不同群體間的差異等問題，仍缺少較為系統(tǒng)的研究。在已有研究的基礎上，本文作出了以下兩點創(chuàng)新：

　　第一，將我國近 25 年來慢性病患病率的增長分解為人口老齡化所致增長和非老齡化因素 (包括不良生活方式、不利環(huán)境等) 所致增長兩部分;第二，整合世界衛(wèi)生組織、國家統(tǒng)計局發(fā)布的宏觀數(shù)據(jù)以及微觀數(shù)據(jù)庫中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)，從性別、城鄉(xiāng)、地區(qū)、受教育水平等維度探索慢性病患病率的群體差異，為更具針對性的慢性病防治建議提供研究基礎。

　　三、中國人口慢性病的總體狀況

　　新中國成立以來，中國衛(wèi)生健康領域改革發(fā)展成就顯著，人均預期壽命從新中國成立之初的35 歲大幅提高至 2019 年的 77.3 歲〔13〕，居民健康水平處于中等收入國家前列。然而，人均預期壽命的延長并不意味著健康壽命的等量延長。中國中老年群體慢性病患病比例高、患病時間早、帶病生存期長等問題較為突出，慢性病已經(jīng)成為阻礙中國推進健康老齡化進程的主要問題。

　　20 世紀末，在醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善、預防接種普及、抗生素廣泛使用及居民營養(yǎng)狀況持續(xù)改善等有利因素推動下，中國感染性慢性�、倩疾÷食氏陆第厔�，帶動中國人口慢性病 患 病 率 從 1993 年 的 16.98% 下 降 至 2003 年 的12.33%。21 世紀以來，伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加速，人們的生活方式和所處環(huán)境不斷變化，中國人口慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢。2003—2018年，中國人口慢性病患病率逐年升高，從 2003 年 的 12.33% 大 幅 度 增 長 至 2018 年 的34.29%，年均增長1.46個百分點 。近年來，中國人口老齡化程度日益加深，呈現(xiàn)出體量大、增速快等特點。〔14〕 為了剝離人口年齡結構改變對慢性病患病率的影響，本文以 1993年為基年，使用該年中國人口年齡結構對慢性病患病率進行了標準化處理，得到年齡標化慢性病患病率。

　　年齡標化慢 性 病 患 病 率 從 1993 的 13.06% 增 至 2018 年 的19.27%，年均增長 0.25 個百分點。年齡標化慢性病患病率的增長主要由不良生活方式及不利環(huán)境因素造成，研究發(fā)現(xiàn)，由于人們運動量不足、高鈉高脂飲食、生活作息不規(guī)律、吸煙飲酒等不良習慣增加等原因，中國慢性病患病率呈上升趨勢。此外，環(huán)境污染和生態(tài)破壞導致的霧霾等不利環(huán)境因素增多，農(nóng)藥濫用、食品深度加工等因素導致居民微量元素攝入不足，這些因素也可能推高年齡標化慢性病患病率。

　　在 1993—2018 年實際慢性病患病率增長的 17.31 個百分點中，“老齡化因素”貢獻率約為64.1%，即實際慢性病患病率增長百分點數(shù) (17.31) 與年齡標化慢性病患病率增長百分點數(shù) (6.21) 的差 (11.10) 與前者的比值;“非老齡化因素”貢獻率約為 35.9%，即 2018 年年齡標化患病率 (19.27%) 與 1993 年年齡標化患病率 (13.06%) 的 差 與 實 際 患 病 率 增 長 百 分 點(17.31%) 的比值。綜上，老齡化是慢性病患病率上升的重要推動因素，不良生活方式和不利環(huán)境等非老齡化因素亦不容忽視。

　　因此，在慢性病防治過程中應同時關注老齡化因素和非老齡化因素的影響，并相應作出政策調(diào)整。更為嚴峻的是，已有文獻發(fā)現(xiàn)慢性病共病現(xiàn)象 (即患者同時患有兩種及以上的慢性病) 在我國慢性病患病群體中普遍存在。近年來我國居民同時患有兩種及以上慢性病的比例大幅 提 高 ， 由 2011 年 的 43.68% 提 高 至 2018 年 的55.66%，年均提高 1.7 個百分點;①同時患 4 種及以上慢性病的人群占比也在 2018 年達到 14.33%，為歷年最高水平。慢性病共病進一步推高了患者的致殘率和死亡率，增加了患者的住院時間和醫(yī)療支出，降低了慢性病的預后效果，為慢性病管理帶來了前所未有的挑戰(zhàn)�！�15〕

　　依據(jù)臨床醫(yī)學研究對慢性病病種的劃分，本文列出了 1998—2018 年中國 20 類慢性�、俚幕疾÷始芭琶�情況 �？傮w而言，中國四大慢性病的患病率呈現(xiàn)如下特征：首先，循環(huán)系統(tǒng)疾病 (主要為心腦血管疾病，如高血壓、高血脂、心臟病、腦卒中等) 患病率由 1998 年的 3.88% 飆升至 2018 年的 25.10%，年均增長 1.06 個百分點，在 20 年間始終位于慢性病患病率首位 ，且遠高于其他慢性病(2018 年患病率約為排名第二的“內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝及免疫疾病”的 4倍)。截至 2018年，中國慢性心血管疾病患者已有約 2.9 億〔16〕，循環(huán)系統(tǒng)疾病已成為威脅中國乃至全人類生命健康最嚴重的疾病之一。

　　高血壓患病率居高不下是循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)的重要原因之一，其患病率從 1998 年的1.58% 攀升至 2018 年的 18.14%，20 年來穩(wěn)居細分慢性病種患病率首位，被世界衛(wèi)生組織稱為“無聲的殺手”“全球公共衛(wèi)生危機”。其次，內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝及免疫疾病 (包括糖尿病、肥胖癥、甲狀腺疾病等) 患病率由1998年的 0.47%增加至 2018年的 6.25% (見表 2第2 行)，年均增長 0.29 個百分點，患病率排名從第八位躍至第二位，是患病率增長速度最快的慢性病。其中，糖尿病患病率較高是該類疾病高發(fā)的主要原因，其患病率由 1998 年的 0.32% 快速上升至 2018 年的 5.31%，是患病率增速最快的細分慢性病，年均增長 0.25 個百分點。2017 年，中國糖尿病患病人數(shù)高達 1.144億，約占全球糖尿病患者的 27%，中國成為世界上糖尿病患者最多、患病率增長最快的國家。〔17〕

　　糖尿病及其并發(fā)癥嚴重危害身心健康，其治療費用是近年來疾病費用的重要構成部分。第三，呼吸系統(tǒng)疾病患病率由1998年的1.98%上升為 2018 年的 2.61% ，年均增長0.03個百分點，20年來位居慢性病患病率第4或第5位。老慢支 (老年慢性支氣管疾病) 和慢阻肺(慢性阻塞性肺疾病) 是患病率較高的兩類慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病情況易受季節(jié)和天氣影響。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的全球第三大致死類疾病〔18〕，成為公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)。第四，惡性腫瘤 (俗稱“癌癥”) 患病率由1998年的 0.12%上升至 2018年的 0.51% 年均增長 0.02 個百分點，患病率排名從第14 位上升為第 9 位。數(shù)據(jù)顯示，2019 年惡性腫瘤在我國農(nóng)村居民死因構成中排名第2位，僅次于心臟病。〔19〕 在過去20年里，肺癌先后取代胃癌、肝癌成為中國致死率最高的癌癥。2020 年我國新發(fā)癌癥 457萬例，占全球新發(fā)癌癥病例的 23.7%�！�20〕雖然惡性腫瘤與其他三大慢性病相比患病率相對較低，但一旦患有該疾病將面臨較高的死亡率和較重的經(jīng)濟負擔，嚴重威脅中國居民的生命健康和財產(chǎn)安全。

　　四、中國人口慢性病的群體差異

　　研究發(fā)現(xiàn)，慢性病的發(fā)病情況在性別、城鄉(xiāng)、地區(qū)和受教育水平方面存在顯著差異。本部分按照上述維度分析慢性病患病率的群體差異，旨在為我國提升慢性病防治效果提供參考。

　　(一) 性別差異

　　1993—2018年間，中國女性慢性病患病率持續(xù)高于男性，但二者患病率差異近年來有所縮小。女性慢性病患病率較高，與女性的壽命、生理特點和社會特性有關。就壽命而言，女性壽命普遍長于男性，2015 年中國女性平均預期壽命 79.43歲，而男性則為 73.64歲〔21〕，這意味著女性更可能遭遇慢性病威脅。就生理特點而言，女性通常在45歲以后會經(jīng)歷更年期，這期間女性的雌激素水平顯著降低，而這將對女性的身體素質(zhì)和免疫水平帶來不利影響。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年全球乳腺癌新增病例 226萬，約占全球新增癌癥病例的 11.7%;〔22〕國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，2015 年中國乳腺癌占女性癌癥患病率的 17.10%，在所有女性癌癥患者中患病率排名第一。〔23〕

　　就社會特性而言，男性在家庭和社會生活中常常處于優(yōu)勢地位，在經(jīng)濟地位、職業(yè)發(fā)展方面較女性擁有更多的支配權，女性常常需要承擔較為煩瑣的家務勞動和較大的精神壓力，獲得的薪資水平、社會認可度卻相對較低;同時，女性群體的預防保健知識和健康素養(yǎng)水平相較男性也有一定差距，自我保健和自我診療的積極性不足。社會隱形的性別歧視不但降低了女性獲得醫(yī)療護理和衛(wèi)生保健服務的能力，也抑制了女性尋求預防保健和健康提升的動機，使得女性面臨更高的慢性病患病風險。與此同時，近年來人們生活節(jié)奏持續(xù)加快，工作壓力不斷增大，與交際應酬相關的吸煙、飲酒等行為成為普遍現(xiàn)象，長期不良生活方式的負面效應累積導致男性群體慢性病患病率快速上升。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國男性、女性成年居民吸煙率分別為 50.5% 和 2.1%;〔24〕 男性、女性成年居民的飲酒率分別為 53.8% 和 12.2%�！�25〕 上述多種因素共同作用，使得男性慢性病患病率快速上升、慢性病患病率的性別差異逐漸縮小，由 2008 年的 4.52 個百分點下降為2018年的1.32個百分點 。

　　人口統(tǒng)計論文：人口遷移行為的規(guī)律和研究進展

　　五、結論和建議

　　結合國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)，本文對中國人口慢性病的總體狀況與群體差異進行了探索，得出以下主要結論：

　　第一，過去二三十年，在人口年齡結構、不良生活方式和不利環(huán)境等多種因素作用下，中國人口慢性病患病率呈現(xiàn)先降后升的趨勢，從 1993年的16.98%下降至2003年的12.33%，而后又上升至 2018 年的 34.29% 。從因素分解看，1993—2018年間，“老齡化因素”對慢性病的貢獻率 約 為 64.1%，“ 非 老 齡 化 因 素 ” 貢 獻 率 約 為35.9%。同時，慢性病共病現(xiàn)象十分普遍。此外，以高血壓、心臟病為代表的循環(huán)系統(tǒng)疾病居于慢性病患病率榜首，以糖尿病為代表的內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝及免疫疾病是患病率增速最快的慢性病。

　　第二，中國慢性病患病率存在明顯的群體差異。從性別看，女性慢性病患病率高于男性，但二者差距不斷縮小，這與不同性別人群的預期壽命、生理特點和社會特性有關。從城鄉(xiāng)看，城鎮(zhèn)地區(qū)慢性病患病率長期高于農(nóng)村地區(qū)，城鄉(xiāng)居民飲食習慣、運動習慣等方面的差異是其主要原因;但近年來城鄉(xiāng)慢性病患病率差距逐漸縮小，并在2018 年出現(xiàn)農(nóng)村反超城鎮(zhèn)的現(xiàn)象，主要原因在于農(nóng)村青壯年勞動力向城鎮(zhèn)遷移，導致農(nóng)村地區(qū)人口老齡化程度不斷上升。

　　從地區(qū)看，東部地區(qū)中老年慢性病患病率顯著低于中西部地區(qū)和東北地區(qū)，體現(xiàn)出提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生條件和經(jīng)濟發(fā)展水平對慢性病防治管理的重要意義。從受教育水平看，中老年慢性病患病率隨受教育水平的上升而下降，表明提升教育水平有利于降低個體的慢性病患病風險�；�于上述結論，本文提出以下政策建議。首先，在人口老齡化急劇深化的背景下，政府應當高度關注中老年人的慢性病防治問題，并根據(jù)人口年齡結構的變化相應調(diào)整政策措施。

　　其一，在健康管理方面，進一步推進國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設，針對中老年群體高發(fā)病種開展早診早治工作，將符合條件的重大慢性病早診早治技術納入診療常規(guī)。其二，在健康文化方面，應針對中老年群體推出均衡膳食、定期鍛煉、規(guī)律作息、控煙限酒等一攬子定制化健康行動方案。

　　其三，在健康保障方面，應加強基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、長期護理保險等制度之間的有效銜接，鼓勵開發(fā)與健康管理服務相關的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，促進商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構的深度合作，推出更多定制化的中老年專屬產(chǎn)品和服務。其次，應當關注慢性病患病率的性別差異、城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異和受教育水平差異，有針對性地開展慢性病防治工作。

　　其一，在性別差異方面，應根據(jù)兩性不同的生理特點對高發(fā)慢性病種進行防治，如分別對女性和男性進行乳腺癌、肺癌等慢性病的早期篩查;進一步推進性別平等，消除工作、生活中的性別歧視行為，促進女性經(jīng)濟地位和社會認可度的提升。

　　其二，在城鄉(xiāng)差異方面，針對不同地區(qū)的慢性病高發(fā)病種開展針對性防治工作，在城市地區(qū)增設多種便民體育設施、加強對低脂低鈉低糖飲食習慣的宣傳;在農(nóng)村地區(qū)增加高質(zhì)量醫(yī)療服務的可及性，促進健康扶貧與慢性病管理的互聯(lián)互動。其三，在地區(qū)差異方面，應關注極端天氣及不利環(huán)境對當?shù)芈�性病患病率的影響，加強慢性病高發(fā)區(qū)域的預防性健康投入，提高中西部地區(qū)和東北地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性，根據(jù)地區(qū)特色建設相關慢性病醫(yī)學中心。其四，在受教育水平差異方面，應繼續(xù)提高人口的受教育水平，重視慢性病風險因素的宣傳和教育工作，建立健全覆蓋全民的健康素養(yǎng)和生活方式監(jiān)測體系，培育全民提高健康素養(yǎng)、開展健康管理的良好社會氛圍。

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　　作者：鄭 偉 韓 笑 呂有吉

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