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冠狀動脈術(shù)后的并發(fā)癥醫(yī)學研究進展分析

所屬分類:醫(yī)學論文 閱讀次 時間:2019-01-14 10:00

本文摘要:這篇醫(yī)學職稱論文發(fā)表了冠狀動脈術(shù)后的并發(fā)癥醫(yī)學研究進展分析,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一,目前此項技術(shù)已經(jīng)十分成熟,但在開通病變血管、解決冠脈閉塞或狹窄之后,仍有一些難以避免的并發(fā)癥存在,某些并發(fā)癥會危及生命,嚴重影響

  這篇醫(yī)學職稱論文發(fā)表了冠狀動脈術(shù)后的并發(fā)癥醫(yī)學研究進展分析,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一,目前此項技術(shù)已經(jīng)十分成熟,但在開通病變血管、解決冠脈閉塞或狹窄之后,仍有一些難以避免的并發(fā)癥存在,某些并發(fā)癥會危及生命,嚴重影響患者的近遠期預(yù)后。

  關(guān)鍵詞 醫(yī)學職稱論文,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù),支架血栓形成,消化道出血

醫(yī)學職稱論文

  PCI術(shù)后并發(fā)癥主要包括支架血栓形成、無復流、對比劑腎病、出血及術(shù)后抑郁等[1],西醫(yī)對上述并發(fā)癥的防治效果并不十分理想。準確把握介入術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)證候特征,利用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,有針對性地開展中醫(yī)藥防治,是目前冠心病中醫(yī)臨床研究領(lǐng)域中的重要課題。

  我們通過CNKI檢索2007年至2017年關(guān)鍵詞為“冠心病”“PCI”“冠脈支架術(shù)”“中醫(yī)證候”“并發(fā)癥”的相關(guān)核心期刊文獻資料,經(jīng)整理、分析、總結(jié),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

  1 分類綜述

  1.1 納入標準(以下條件均需符合) 1)研究涉及冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥;2)體現(xiàn)中醫(yī)證候?qū)W研究的相關(guān)內(nèi)容。

  1.2 排除標準(滿足以下任意一條即排除) 1)資料來源不明,與臨床實際情況明顯不符;2)涉及動物實驗;3)綜述類文獻;4)雖行PCI術(shù)但與中醫(yī)證候?qū)W關(guān)聯(lián)性不強。

  1.3 支架血栓形成 支架血栓形成(Stent Thrombosis,ST)是指支架術(shù)后,在綜合因素作用下,于支架置入處形成血栓,造成冠脈的完全或不完全閉塞,進而出現(xiàn)心源性猝死、再發(fā)心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等臨床表現(xiàn)的一類并發(fā)癥[2]。PCI手術(shù)本身作為一種有創(chuàng)操作,會導致血管內(nèi)膜甚至中膜的損傷,暴露血管內(nèi)皮促凝結(jié)構(gòu),激活血小板和凝血系統(tǒng)[3],若加之抗血小板藥物治療不充分,易形成ST[4]。ST的形成原因是多方面的,包括患者因素、病變情況、手術(shù)因素和抗血小板治療缺失等,臨床分為急性ST、亞急性ST、晚期ST、極晚期ST[5]。目前,中醫(yī)藥在防治支架血栓形成方面已取得一些進展。PCI術(shù)對機體來說是一種損傷,患者經(jīng)過手術(shù)使血管恢復通暢,但并未糾正患者機體本虛的狀態(tài),反而加重氣血的虛衰;另一方面,術(shù)中的離經(jīng)之血,化為瘀血,直接阻滯于脈道,形成血栓。PCI術(shù)后患者仍存在氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)的中醫(yī)證候,PCI引起蘊毒與痰瘀搏結(jié),閉阻心脈,導致ST的發(fā)生。心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機,血瘀痰阻是PCI術(shù)后的重要病理狀態(tài),劉晴等[2]認為瘀毒致變是PCI術(shù)后ST形成的關(guān)鍵。2014年P(guān)CI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識指出[7],PCI術(shù)后胸痛患者多為本虛標實,本虛為臟腑、氣血、陰陽虧虛,標實以血瘀、寒凝、氣滯、痰阻多見。

  1.4 消化道出血 PCI術(shù)后消化道出血為PCI術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥,若出現(xiàn)消化道大出血,需減停抗栓治療,發(fā)生心臟不良事件的風險增加,由此打破出血和缺血的平衡,勢必影響PCI術(shù)整體治療效果。目前認為,PCI術(shù)后消化道出血主要原因是多重抗血小板藥物的應(yīng)用和機體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

  孫非非等[9]認為,PCI術(shù)后強化雙聯(lián)抗栓治療引起的胃腸道出血屬于中醫(yī)“血證”范疇,由于消化道潰瘍發(fā)生與復發(fā)主要是脾胃虛弱引起,因此PCI術(shù)后消化道出血多為氣虛血瘀。張辰浩[10]通過對801例冠心病接受PCI治療的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn),氣虛血瘀證與PCI術(shù)后消化道出血存在相關(guān)性,PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者更易發(fā)生消化道出血,從中醫(yī)證候?qū)W角度對西醫(yī)CRUSADE出血風險評分進行了很好的補充。另一項296例患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)[11],PCI術(shù)后消化道出血辨證多以脾虛痰瘀證為主,運用中醫(yī)調(diào)脾護心法治療PCI術(shù)后胃出血、胃部不適等消化道癥狀效果較好?傮w上,目前關(guān)于PCI術(shù)后消化道出血的證候?qū)W研究較少。

  1.5 對比劑腎病 對比劑腎病(Contrast-induced Nephropathy,CIN),又稱造影劑腎病,一般是指排除其他腎臟損害因素,在使用造影劑后2~3 d發(fā)生的急性腎功能損害,主要發(fā)生原因是碘海醇等造影劑對腎臟的直接毒性作用,引起腎血流動力學紊亂,腎髓質(zhì)缺氧,腎小管上皮細胞損傷、凋亡等[12-13]。

  中醫(yī)認為,CIN的形成主要與“毒”和“瘀”2個因素有關(guān),“毒”指濕熱濁毒、火毒、藥毒等,“瘀”指氣血瘀滯[14]。造影劑屬傳統(tǒng)醫(yī)學藥石之毒,其性粘膩,進入體內(nèi)后壅阻脈絡(luò),致使血行不暢而成瘀,濕、毒、瘀三邪合而發(fā)病。郭子光教授認為CIN屬中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等病范疇,其病機為肺腎虛損,濕毒瘀滯[15]。周領(lǐng)等[16]認為CIN中醫(yī)癥候可分為濕熱蘊結(jié)型、瘀血內(nèi)阻型和正氣虧虛型。陳鵬[17]對此持類似觀點,認為CIN病位在肺、脾、腎三臟,采用化瘀、解毒、利尿、益氣等治法可取得較好療效。CIN發(fā)展至中后期,由于瘀毒日久、耗傷氣血,致虛證加重,瘀虛并存;或因血瘀日久致脈絡(luò)閉塞而形成癓瘕,病情轉(zhuǎn)危[18]。

  1.6 PCI術(shù)后焦慮/抑郁 PCI術(shù)后焦慮/抑郁指患者由于過分擔心PCI術(shù)對身體的影響或術(shù)后胸悶、胸痛等癥狀未得到改善,出現(xiàn)的以情志障礙及植物神經(jīng)功能紊亂為特征的癥狀,表現(xiàn)包括情緒不寧、憂郁不暢、胸悶脅脹、善太息、悲傷欲哭等,其機制多由于交感神經(jīng)緊張、皮質(zhì)醇增多、兒茶酚胺水平增高[19-20]等引起。在重視“雙心治療”的背景下,關(guān)注患者的心理健康有助于冠心病的全面康復[21]。

  焦慮癥、抑郁癥與中醫(yī)臟躁、郁證等疾病表現(xiàn)相似。袁卓等[22]認為抑郁屬于中醫(yī)“神傷”范疇,心絡(luò)受損是冠心病抑郁的基本病機。劉果果等[23]運用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對183例PCI焦慮癥患者進行評分,發(fā)現(xiàn)肝氣郁滯證、痰濕證、心氣不足證三證為其主要證候,其證候積分與HAMA分值呈正相關(guān)。有研究心肌梗死患者進行抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)檢測,發(fā)現(xiàn)焦慮和(或)抑郁狀態(tài)患者證候要素分布依次為血瘀、氣滯、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、寒凝,認為無論是否存在焦慮和(或)抑郁狀態(tài),血瘀、氣滯是其主要證候要素[24]。2015年相關(guān)專家共識指出[25],PCI術(shù)后抑郁或焦慮可概括為7種證型,分別為氣滯痰郁證,氣郁化火證,心脾兩虛證,氣滯血瘀證,肝膽濕熱證,陰虛肝郁證,心膽氣虛證。

  1.7 無復流 無復流(no-reflow,NR)是指冠狀動脈閉塞解除或減輕后,微循環(huán)血流仍不能完全恢復正常,遠端缺血心肌組織沒有得到有效灌注,其實質(zhì)是冠脈微循環(huán)障礙[26]。研究表明,PCI術(shù)后有10% ~30%的患者心肌組織存在NR,NR是PCI術(shù)后惡性心律失常、術(shù)后心力衰竭及心源性猝死等心臟不良事件的獨立危險因素[27]。NR的形成與血栓導致的遠端栓塞、血管痙攣、血管內(nèi)皮缺血性損傷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)[28]。

  中醫(yī)對無復流已有一定認識,但各家說法不一。以“絡(luò)病-玄府”為切入點,董麗等[29]提出NR的主要病機是心絡(luò)阻滯、玄府閉塞,“毒”“滯”“虛”為主要病理特征,其中心環(huán)節(jié)是“瘀阻脈絡(luò)”。另有學者認為[30-31],PCI術(shù)后無復流符合伏邪“逾時發(fā)病”的特點,其證型可分為脾腎氣虛證、陰虛毒瘀證、痰濁阻絡(luò)證等等。汶醫(yī)寧等[32]認為NR的病機主要為瘀血內(nèi)阻,并將NR的證型分為痰瘀交阻型、氣滯血瘀型、毒滯瘀結(jié)型、陽虛血凝型。張培影等[33-34]持類似觀點,認為心氣虛是NR發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),血瘀、痰濁是NR發(fā)生的內(nèi)在因素。當心肌梗死患者經(jīng)再灌注治療血管開通后,寒凝隨之減少,不再是主要病機;再灌注治療過程中“破血”作用明顯,正氣耗傷,心絡(luò)受損,氣虛表現(xiàn)增多。張培影將NR的中醫(yī)證型分為痰濁阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、陰虛毒瘀證。周歡等[35]提出了“大氣怫郁”理論,認為冠心病本身的有形痰瘀滯氣礙血、手術(shù)相關(guān)的氣道閉塞及術(shù)后情志不舒造成的氣失調(diào)達,促成了PCI術(shù)后“大氣怫郁”的病機內(nèi)涵,并強調(diào)了氣虛這一證候要素對NR發(fā)生的影響。龐樹朝等[36]對此持類似觀點,在補氣基礎(chǔ)上加用“升”“舉”“運”“轉(zhuǎn)”的方法,臨床上取得較好效果。

  推薦閱讀:《中華普通外科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1985年,由中華醫(yī)學會主辦。由北京大學人民醫(yī)院承辦。本刊是中華外科學會會刊,面向廣大高中級普通外科醫(yī)師、外科各專業(yè)中青年醫(yī)師、大專醫(yī)學院校教。

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