本文摘要：摘要：假體周圍感染的診斷是臨床研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。關(guān)節(jié)穿刺檢查是術(shù)前診斷假體周圍感染的常用方法，由于關(guān)節(jié)穿刺方便操作和容易普及，近年來很多與關(guān)節(jié)液相關(guān)的檢查逐步應(yīng)用于臨床診斷假體周圍感染，但是很多方法仍存在爭(zhēng)議。目的：綜述國(guó)內(nèi)、外有關(guān)假體周
摘要：假體周圍感染的診斷是臨床研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。關(guān)節(jié)穿刺檢查是術(shù)前診斷假體周圍感染的常用方法，由于關(guān)節(jié)穿刺方便操作和容易普及，近年來很多與關(guān)節(jié)液相關(guān)的檢查逐步應(yīng)用于臨床診斷假體周圍感染，但是很多方法仍存在爭(zhēng)議。目的：綜述國(guó)內(nèi)、外有關(guān)假體周圍感染穿刺液檢查診斷方法的最新研究進(jìn)展。
方法：由第一作者檢索近10年(2008年至2018年)期間PubMed、WebofScience、CNKI數(shù)據(jù)庫中收錄的與關(guān)節(jié)穿刺液診斷假體周圍感染的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞“periprostheticjointinfection，prostheticjointinfection，synovialfluid，jointpuncture，articularpuncture”;中文檢索詞“假體周圍感染，人工關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)穿刺”。共檢索到584篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以及全文后，52篇文章納入研究。
結(jié)果與結(jié)論：①術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺檢查是診斷假體周圍感染不可缺少的一部分;②目前還沒有能夠單獨(dú)診斷假體周圍感染的關(guān)節(jié)穿刺檢查方法，把一些檢查方法結(jié)合起來使用可提高診斷的準(zhǔn)確性;③在超聲引導(dǎo)下穿刺，比傳統(tǒng)的穿刺方法以及透視下穿刺更有優(yōu)勢(shì);④雖然一些新的診斷方法有一定的優(yōu)勢(shì)，但是傳統(tǒng)的血培養(yǎng)檢查以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然是診斷假體周圍感染不可替代的一部分。
關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換術(shù),人工關(guān)節(jié),置換,術(shù)后并發(fā)癥,感染
0引言
Introduction人工關(guān)節(jié)臵換是解決骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式。關(guān)節(jié)臵換可緩解關(guān)節(jié)局部疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。然而，一些術(shù)后并發(fā)癥影響著患者的預(yù)后，無菌性松動(dòng)、脫位及感染是關(guān)節(jié)臵換術(shù)后翻修的主要原因[1]，其中假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且隨著關(guān)節(jié)臵換數(shù)量的不斷增加，假體周圍感染的數(shù)量也在不斷地相對(duì)增長(zhǎng)[2]。早期明確診斷及發(fā)現(xiàn)致病菌是后續(xù)治療的關(guān)鍵[3]。
不幸的是，雖然假體周圍感染的診斷技術(shù)在不斷提升，但是目前還沒有一個(gè)理想的診斷方法。關(guān)節(jié)穿刺檢查由于方便采集、快捷、花費(fèi)少，是術(shù)前早期診斷假體周圍感染的常用方法。近年來，很多關(guān)節(jié)液生物標(biāo)記物相繼應(yīng)用于臨床診斷，但是這些診斷方法中很多都存在爭(zhēng)議。文章通過文獻(xiàn)綜述的方法，匯總分析關(guān)節(jié)液生物標(biāo)記物檢查的優(yōu)、缺點(diǎn)，為臨床早期診斷提供有價(jià)值的參考。
1資料和方法Dataandmethods
1.1資料來源
由第一作者在PubMed、WebofScience、CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索近10年(2008年至2018年)收錄的與關(guān)節(jié)穿刺液診斷假體周圍感染相關(guān)的文獻(xiàn)。通過計(jì)算機(jī)搜索英文檢索策略：(periprostheticjointinfectionORprostheticjointinfection)AND(synovialfluidORjointpunctureORarticularpuncture);中文檢索策略：(假體周圍感染或人工關(guān)節(jié)感染)并且(關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)穿刺)，共獲得文獻(xiàn)584篇。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
①關(guān)節(jié)穿刺液在假體周圍感染診斷方面的臨床研究;②中、英文參考文獻(xiàn)。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
�、僦貜�(fù)研究;②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;③無法獲取全文;④與文章主題不相關(guān)或文獻(xiàn)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。
1.4數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估
將獲取的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote數(shù)據(jù)庫，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以及全文后，共52篇文獻(xiàn)納入研究[4-7，10-19，21-37，39-59]，其中中文文獻(xiàn)占總數(shù)的5%。在所有文獻(xiàn)中，4篇與關(guān)節(jié)穿刺檢查的方法相關(guān)[4-7]，其他均為關(guān)節(jié)液診斷感染的臨床研究。最后在Endnote數(shù)據(jù)庫中對(duì)納入文獻(xiàn)的主題進(jìn)行分組。
2結(jié)果Results
2.1關(guān)節(jié)穿刺
關(guān)節(jié)穿刺是診斷假體周圍感染常用的檢查方法。但是，采用傳統(tǒng)穿刺、超聲或透視引導(dǎo)下穿刺，它們之間是否有差異?
2.1.1膝關(guān)節(jié)穿刺
Wiler等[4]對(duì)66例(39例超聲引導(dǎo)下穿刺，27例標(biāo)記穿刺)需要膝關(guān)節(jié)穿刺的急診科患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，雖然結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺和標(biāo)記穿刺在穿刺成功率(分別為95%和93%;P=1.0)以及獲得關(guān)節(jié)液的量上無明顯差異，但是超聲引導(dǎo)下穿刺組的報(bào)告顯示，患者產(chǎn)生更少的痛苦、醫(yī)生更容易操作、總體操作時(shí)間更短。
在初級(jí)醫(yī)師組(關(guān)節(jié)穿刺經(jīng)驗(yàn)少于10次)的報(bào)告中，超聲引導(dǎo)下穿刺更容易操作并可以獲得更多的關(guān)節(jié)液。Sibbitt等[5]的膝關(guān)節(jié)穿刺研究結(jié)果顯示，在骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者中，超聲引導(dǎo)下穿刺相比傳統(tǒng)穿刺方法，可以減少患者疼痛，獲得更多關(guān)節(jié)液，穿刺的成功率更高。
2.1.2髖關(guān)節(jié)穿刺
對(duì)于髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)后感染的病例，Battaglia等[6]的研究顯示，術(shù)前使用超聲引導(dǎo)下穿刺和透視下穿刺的培養(yǎng)結(jié)果的敏感性分別為69%和27%;特異性分別為94%和75%;準(zhǔn)確性分別為83%和40%。Randelli等[7]的研究結(jié)果也證明了使用超聲引導(dǎo)下穿刺的培養(yǎng)結(jié)果優(yōu)于透視下穿刺，超聲引導(dǎo)下穿刺的敏感性和特異性為89%和94%;透視下穿刺的敏感性和特異性為60%和81%。
作者在透視組中發(fā)現(xiàn)了40%假陰性，出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因可能是由于無法準(zhǔn)確的將穿刺針推向有關(guān)節(jié)液的區(qū)域進(jìn)行收集，所以獲得的關(guān)節(jié)液少于超聲穿刺，因此假陰性結(jié)果多于超聲組。在髖關(guān)節(jié)使用超聲引導(dǎo)下穿刺是一種有效、安全的輔助檢查方法。而且，髖關(guān)節(jié)使用超聲引導(dǎo)下穿刺的平均花費(fèi)低于透視下穿刺。
2.2關(guān)節(jié)液檢查
2.2.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞百分比
白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比是關(guān)節(jié)液診斷假體周圍感染的常用指標(biāo)。國(guó)際共識(shí)會(huì)議把白細(xì)胞計(jì)數(shù)每微升>10000個(gè)細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比>90%(術(shù)后<6周的病例)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)每微升>3000個(gè)細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比>80%(術(shù)后>6周的病例)作為診斷假體周圍感染的次要標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。歐洲骨與關(guān)節(jié)感染協(xié)會(huì)(EuropeanBoneandJointInfectionSociety，EBJIS)把白細(xì)胞計(jì)數(shù)每微升>2000個(gè)細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比>70%(不包含術(shù)后6周內(nèi)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、假體周圍骨折或脫位的病例)作為診斷假體周圍感染的主要標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。
雖然這些指南提出了對(duì)診斷有幫助的臨界值，但是目前對(duì)于最適用于診斷的臨界值還沒有統(tǒng)一的共識(shí)。Schinsky等[10]在髖關(guān)節(jié)翻修病例的研究中發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>4.2×109L-1敏感性為84%，特異性為93%。中性粒細(xì)胞百分比>80%時(shí)，敏感性為84%，特異性為82%。作者認(rèn)為當(dāng)條件滿足白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3×106L-1，C-反應(yīng)蛋白>10mg/L、血沉>30mm/h時(shí)，是最具有預(yù)測(cè)性的術(shù)前診斷方式，其敏感性和特異性分別為90%及91%。Dinneen等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.59×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比>65%的敏感性和特異性分別為89.5%和91.3%、89.7%和86.6%。
上述的這2項(xiàng)研究都排除了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病例，對(duì)于術(shù)后6周內(nèi)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、假體周圍骨折或脫位的患者，要考慮白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高(假陽性)可能并非是感染所致[9]。2018年，德國(guó)HeliosENDO-Klinik對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)在診斷髖、膝假體周圍感染的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，并把風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者納入研究中。
其結(jié)果顯示，髖膝關(guān)節(jié)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.582×109L-1(敏感性為80.6%、特異性為85.2%)、中性粒細(xì)胞百分比為66.1%(敏感性為80.6%、特異性為83.3%)時(shí)為最佳臨界值;膝關(guān)節(jié)最佳臨界值為白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.63×109L-1(敏感性為83.6%、特異性為82.2%)、中性粒細(xì)胞百分比為60.5%(敏感性為80.3%、特異性為77.1%);髖關(guān)節(jié)最佳臨界值為白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3.063×109L-1(敏感性為78.1%、特異性為80.0%)、中性粒細(xì)胞百分比在66.1%(敏感性為82.2%、特異性為82.4%)，作者認(rèn)為細(xì)胞計(jì)數(shù)在不同關(guān)節(jié)部位的臨界值有差異，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該進(jìn)一步修訂[12]。
當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與一些方法相結(jié)合時(shí)，其診斷價(jià)值可以進(jìn)一步提升，Sousa等[13]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷假體周圍感染的敏感性優(yōu)于中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、腺甙脫氨酶、α2-巨球蛋白及降鈣素原(100%vs.81%，78.3%，78.3%，47.8%)。雖然一些新的方法并不優(yōu)于傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，但是作者發(fā)現(xiàn)當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)合C-反應(yīng)蛋白時(shí)，特異性從71.9%提升至100%;與腺甙脫氨酶結(jié)合時(shí)，特異性提升至96.9%。
2.2.2血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)
由于關(guān)節(jié)液在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)的結(jié)果優(yōu)于普通培養(yǎng)基，目前血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)已成為關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)的常用培養(yǎng)方式。鄒國(guó)友等[14]的研究結(jié)果顯示，髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的關(guān)節(jié)液在血培養(yǎng)瓶中的細(xì)菌檢出率高于常規(guī)培養(yǎng)(74.1%vs.45.1%，P=0.003)。這種方法不僅能提高關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)的檢出率，而且也適用于組織培養(yǎng)。作者認(rèn)為，與普通培養(yǎng)基相比，血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)的污染率更低、操作更方便。
Font-Vizcarra等[15]的研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)液血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)的敏感性為86%、特異性為100%，相比拭子培養(yǎng)和組織培養(yǎng)，關(guān)節(jié)液在血培養(yǎng)瓶中獲得的結(jié)果優(yōu)于拭子培養(yǎng)和組織培養(yǎng)的結(jié)果，作者同時(shí)對(duì)急、慢性假體周圍感染以及不同的關(guān)節(jié)部位進(jìn)行分類，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)液在急性假體周圍感染的敏感性高于慢性假體周圍感染(91.39%vs.78.94%)，但是特異性相同(100%)。在不同感染部位(髖、膝關(guān)節(jié))的假體周圍感染，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果的陽性率沒有明顯差異。
2.2.3C-反應(yīng)蛋白
Parvizi等[16]于2012年首次發(fā)表了關(guān)節(jié)液C-反應(yīng)蛋白診斷假體周圍感染(14例膝關(guān)節(jié)和6例髖關(guān)節(jié))的研究。當(dāng)臨界值在9.5mg/L時(shí)，敏感性為85%、特異性為95%。作者發(fā)現(xiàn)在感染和無菌性松動(dòng)之間的關(guān)節(jié)液C-反應(yīng)蛋白均值差異有顯著性意義。
之后，Vanderstappen等[17]的研究提供了膝關(guān)節(jié)的不同臨界值，膝關(guān)節(jié)液C-反應(yīng)蛋白臨界值在1.8mg/L時(shí)，敏感性和特異性分別為100%和84.9%。當(dāng)臨界值在2.8mg/L時(shí)，敏感性和特異性分別為90.9%及93.9%。Ronde-Oustau等[18]也對(duì)膝關(guān)節(jié)C-反應(yīng)蛋白在假體周圍感染的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，作者認(rèn)為當(dāng)C-反應(yīng)蛋白>2.78mg/L時(shí)，可能為感染(敏感性為100%，特異性為82%)，而C-反應(yīng)蛋白>5.37mg/L時(shí)，很有可能是感染(敏感性為90%特異性為91%)。
作者還提出，當(dāng)臨界值低于2.78mg/L時(shí)，可以排除假體周圍感染。Tetreault等[19]對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)C-反應(yīng)蛋白的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，髖、膝關(guān)節(jié)C-反應(yīng)蛋白臨界值在6.6mg/L時(shí)，敏感性和特異性分別為88%和85%。在髖關(guān)節(jié)，C-反應(yīng)蛋白臨界值在8.5mg/L時(shí)的敏感性和特異性分別為87%和86%，而膝關(guān)節(jié)C-反應(yīng)蛋白臨界值在14.1mg/L時(shí)，敏感性和特異性分別為82%和93%。由于C-反應(yīng)蛋白檢查操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，血清C-反應(yīng)蛋白也常用于假體周圍感染的檢測(cè)，Tetreault及Vanderstappen等的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)液C-反應(yīng)蛋白與血清C-反應(yīng)蛋白相比，并沒有顯示出優(yōu)勢(shì)[17，19]。
2.2.4分子生物學(xué)
1995年Levine等[20]首次發(fā)表了PCR在膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的應(yīng)用之后，分子生物學(xué)技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于假體周圍感染的診斷。Melendez等[21]對(duì)PCR電噴質(zhì)譜電離與傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)液培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)的敏感性(86%vs.81%)與特異性(100%vs.95%)均高于PCR電噴質(zhì)譜電離，在先前接受過抗生素治療的9例假體周圍感染患者中，PCR電噴質(zhì)譜電離培養(yǎng)陽性8例，而關(guān)節(jié)液培養(yǎng)均為陽性。
Melendez等[22]對(duì)PCR電噴質(zhì)譜電離、實(shí)時(shí)熒光定量PCR以及普通關(guān)節(jié)液的培養(yǎng)結(jié)果分析顯示，PCR電噴質(zhì)譜電離的敏感性高于關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR，關(guān)節(jié)液的的特異性高于實(shí)時(shí)熒光定量PCR及PCR電噴質(zhì)譜電離。在48例30d內(nèi)接受抗生素的假體周圍感染患者中，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)的敏感性高于PCR(P<0.0001)。
作者不推薦PCR常規(guī)使用或代替普通培養(yǎng)，它可以適當(dāng)?shù)膽?yīng)用于某些懷疑感染但是培養(yǎng)結(jié)果為陰性的病例進(jìn)行快速檢測(cè)。核糖體RNA也是近年來分子生物學(xué)研究的熱點(diǎn)，鄭忠等[23]對(duì)16S核糖體RNA、23S核糖體RNA在膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示兩者診斷假體周圍感染的敏感性與特異性的差異均無顯著性意義。
Fink等[24]對(duì)假體周圍感染患者的術(shù)前16S/18S核糖體RNA的研究結(jié)果顯示，PCR的敏感性和特異性分別為55.6%、82%，低于血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)的結(jié)果(74%和96.6%)。作者認(rèn)為這種檢測(cè)方法假陽性率較高，而且價(jià)格昂貴，所以不推薦作為臨床常規(guī)檢查工具，它僅適用于不能停用抗生素治療且需要快速診斷的病例。Huang等[25]對(duì)關(guān)節(jié)液、組織培養(yǎng)、超聲裂解液進(jìn)行普通培養(yǎng)和16S核糖體RNA的檢測(cè)結(jié)果顯示，超聲裂解普通培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液PCR、超聲裂解PCR敏感性相近(分別為83.0%，83.0%和84.9%)。
作者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液PCR技術(shù)不能準(zhǔn)確的識(shí)別多重細(xì)菌感染以及真菌感染，但是可通過超聲裂解培養(yǎng)來解決。Kuo等[26]采用關(guān)節(jié)液16S/28S核糖體RNA診斷假體周圍感染，其敏感性和特異性略高于普通培養(yǎng)基培養(yǎng)(100%>92%，99.5%>98.4%)，由于采用血平板培養(yǎng)基的方式?jīng)]有血培養(yǎng)瓶的結(jié)果理想，這可能是PCR培養(yǎng)的結(jié)果高于普通培養(yǎng)的原因[14，27]。雖然加入28S核糖體RNA改善了真菌培養(yǎng)的結(jié)果，但是對(duì)于多重細(xì)菌感染，普通培養(yǎng)檢測(cè)到5例，而PCR技術(shù)僅檢測(cè)到其中1例多重感染中的一種細(xì)菌[27]。
Morgenstern等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，與普通血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)相比，多重PCR能夠改善低毒力(痤瘡丙酸桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌等)感染的診斷，檢測(cè)到比普通培養(yǎng)更多的多重細(xì)菌感染(4例vs.2例)。雖然多重PCR具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是還無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的診斷方法，其敏感性低于傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)/中性粒細(xì)胞百分比的結(jié)果(60%vs.86%)。
2.2.5白細(xì)胞酯酶
白細(xì)胞酯酶(Leukocyteesterase，LE)試紙是一種操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、可提供實(shí)時(shí)檢測(cè)結(jié)果的方法，臨床常用于尿路感染的診斷。2011年P(guān)arvizi等[29]首次發(fā)表了LE試紙?jiān)诩袤w周圍感染診斷的應(yīng)用，以試紙顯示“++”為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感性為80.6%、特異性為100%。Colvin等[30]以美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，AAOS)的標(biāo)準(zhǔn)診斷評(píng)估假體周圍感染，當(dāng)結(jié)果以“++”為陽性時(shí)，敏感性、特異性分別為100%和97%。
有1篇由4名不同的外科醫(yī)生參與的來自韓國(guó)的多中心研究報(bào)告結(jié)果顯示，當(dāng)使用骨骼肌肉感染協(xié)會(huì)(MusculoskeletalInfectionSociety，MSIS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，LE試紙顯示“++”在診斷膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的敏感性為84%、特異性為100%。LE試紙“+”為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，自動(dòng)讀數(shù)與醫(yī)生主觀判斷的差異可達(dá)到10%。因此，當(dāng)以“+”為陽性結(jié)果時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)篩選是否為感染[31]。
來自韓國(guó)的多中心研究雖然采用3種不同的LE試紙(Arkray，Siemens，RocheDiagnostics)對(duì)假體周圍感染進(jìn)行評(píng)估，但是并沒有描述不同的試紙條是否會(huì)影響診斷結(jié)果。李睿等[32]對(duì)Combur10Test®MRoche(德國(guó))和AUTIONSticks10PAArkray(日本)這2種試紙條進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，這2種試紙條對(duì)于假體周圍感染的診斷結(jié)果無顯著性差異。
但是，作者發(fā)現(xiàn)德國(guó)的試紙覆蓋有較厚的過濾膜，會(huì)影響肉眼判斷，有時(shí)需要手動(dòng)處理后才可以進(jìn)一步明確結(jié)果，因此，更推薦使用AUTIONSticks10PAArkray診斷假體周圍感染。Deirmengian等[33]對(duì)Roche和Siemens的2種LE試紙的評(píng)估結(jié)果顯示，Roche的LE試紙的敏感性為72.44%、特異性為97.29;Siemens的LE試紙的敏感性為80.31%、特異性為97.08%。
作者認(rèn)為根據(jù)以往的研究結(jié)果顯示，LE試紙?jiān)\斷假體周圍感染的敏感性較低(66%-84%)，不應(yīng)該作為排除假體周圍感染的方法。但是它的特異性較高，可以作為一種二次確診假體周圍感染的指標(biāo)。而Nelson等[34]發(fā)現(xiàn)，以MSIS為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，LE試紙?jiān)谠\斷肩關(guān)節(jié)假體周圍感染的結(jié)果并不理想，其敏感性和特異性較低(分別為30%和67%)。
LE試紙?jiān)\斷假體周圍感染時(shí)，存在一定的缺點(diǎn)：①在判斷是否存在感染時(shí)只能通過主觀判斷，沒有一個(gè)客觀的指標(biāo);②當(dāng)穿刺獲取的關(guān)節(jié)液中混有血液時(shí)，將不能判斷結(jié)果[30，35]。為了使混有血液的關(guān)節(jié)液能夠評(píng)估假體周圍感染，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)離心后可以幫助判斷結(jié)果[36]。Li等[37]對(duì)關(guān)節(jié)液離心前、后的LE試紙結(jié)果進(jìn)行分析，作者發(fā)現(xiàn)離心后的樣本顏色會(huì)變淺。離心前，以LE試紙“++”為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性為97.7%、特異性為97%。
離心后，以LE試紙“+”或“++”為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性為92.5%、特異性為100%。Ruangsomboon等[38]對(duì)離心后上清液取樣深度是否有差異進(jìn)行研究，LE試紙“++”為陽性時(shí)，2，4，6mm深度的敏感性相同(94.1%)，2mm和4mm深度的特異性更高(89.6%vs.72.4%)。作者發(fā)現(xiàn)離心后<2mm液面取樣時(shí)，LE試紙“++”或以上最適合診斷假體周圍感染。
2.2.6α防御素
α防御素是近年來研究較多的診斷假體周圍感染的生物標(biāo)記物，Deirmengian等[39]的研究結(jié)果表明，α防御素比LE試紙更敏感(100%vs.68.8%)。Shahi等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2周內(nèi)接受抗生素治療的患者，并沒有影響α防御素的診斷結(jié)果。在接受抗生素治療的病例中，α防御素的敏感性高于血沉、C-反應(yīng)蛋白及關(guān)節(jié)液中性粒細(xì)胞百分比、關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)(100%vs.69%，79.3%，79.3%，70%)。
Kasparek等[41]發(fā)現(xiàn)，α防御素在診斷髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染方面的診斷價(jià)值至少和術(shù)中冰凍切片相當(dāng)，α防御素的敏感性高于術(shù)中冰凍切片(67%vs.58%);術(shù)中冰凍切片的特異性高于α防御素(96%vs.93%)。Renz等[42]首次采用MSIS、美國(guó)感染協(xié)會(huì)(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA)、歐洲骨與關(guān)節(jié)感染協(xié)會(huì)(TheEuropeanBoneandJointInfectionSociety，EBJIS)3種診斷標(biāo)準(zhǔn)定義假體周圍感染后，對(duì)α防御素進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，α防御素有較高的特異性(>95%)，但是敏感性較低(54%-86%)。
作者認(rèn)為α防御素雖然不能作為篩查假體周圍感染的診斷方法，但是可以作為假體周圍感染的確證試驗(yàn)。對(duì)于風(fēng)濕免疫性疾病、金屬病的患者應(yīng)該警惕可能會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果以及低毒力感染造成的假陰性結(jié)果[41，43-45]。但是，當(dāng)關(guān)節(jié)液C-反應(yīng)蛋白與α防御素聯(lián)合使用時(shí)，可以改善假陽性的培養(yǎng)結(jié)果。Deirmengian等[46]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)α防御素與C反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)液(3.0mg/L)相結(jié)合時(shí)，敏感性為97%、特異性為100%。在這項(xiàng)研究中，感染組有32%的系統(tǒng)免疫性疾病、27%的接受過抗生素治療。
結(jié)果顯示99%的無菌性松動(dòng)或感染的病例被診斷。Stone等[47]的研究顯示，當(dāng)α防御素與C-反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)液(3.0mg/L)相結(jié)合時(shí)，敏感性為73%，特異性為99.3%。當(dāng)α防御素或C-反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)液(3.0mg/L)陽性時(shí)，敏感性為91.9%、特異性為79.5%。Frangiamore等[48]有關(guān)α防御素在一、二期階段診斷髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的結(jié)果顯示，α防御素在一期階段診斷假體周圍感染的敏感性為100%、特異性為98%;在二期階段診斷假體周圍感染的敏感性為67%、97%。
雖然二期階段的敏感性明顯低于一期階段的結(jié)果，但是，α防御素的結(jié)果要優(yōu)于同組的血清C-反應(yīng)蛋白與血沉的敏感性(0%和33%)。二期臵換前對(duì)假體周圍感染的評(píng)估是目前診斷的難點(diǎn)，以往的研究表明，關(guān)節(jié)液細(xì)胞計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞酯酶在二期階段的敏感性較低(10%，6%和26.3%)[49，50]。α防御素可能是一種比較適合二期階段假體周圍感染診斷的方法，但是還需要更多的研究來證明其診斷價(jià)值[51]。
2.2.7其他
為了進(jìn)一步提高假體周圍感染診斷的準(zhǔn)確性，許多學(xué)者對(duì)各種新的生物標(biāo)記物進(jìn)行測(cè)試。白細(xì)胞介素6是近年來診斷假體周圍感染的熱點(diǎn)，根據(jù)以往的研究結(jié)果顯示，其敏感性為87%-90%、特異性在95%-100%[52-54]。關(guān)節(jié)液和血液白細(xì)胞介素6都可以用于假體周圍感染的診斷，Randau等[55]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞介素6比血清白細(xì)胞介素6、C-反應(yīng)蛋白以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)更準(zhǔn)確。
2016年，Wimmer等[56]首次報(bào)道了一種新的白細(xì)胞介素6側(cè)流免疫層析技術(shù)裝臵在假體周圍感染診斷的應(yīng)用，作者發(fā)現(xiàn)這種檢查的特異性較高。Randau等[55]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素6在診斷假體周圍感染方面的特異性為85.71%-97.62%。
但是這種方法可能不適用于金屬對(duì)金屬嚴(yán)重磨損、關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)絮狀膿液的病例。多數(shù)關(guān)節(jié)液標(biāo)記物都是與髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染相關(guān)，F(xiàn)rangiamore等[57]對(duì)9種生物標(biāo)記物(白細(xì)胞介素2，6，8，10，12，1β，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、干擾素γ和腫瘤壞死因子α)在肩關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6以及白細(xì)胞介素2的組合結(jié)果優(yōu)于任何生物標(biāo)記物單獨(dú)使用的結(jié)果。
由于肩關(guān)節(jié)假體周圍感染的常見致病菌為痤瘡丙酸桿菌感染。作者發(fā)現(xiàn)在痤瘡丙酸桿菌感染的病例中，白細(xì)胞介素2，6，8，10，1β顯著增高。鈣衛(wèi)蛋白也是近年來一種新的診斷假體周圍感染的方法，Wouthuyzen等[58]用一種基于鈣衛(wèi)蛋白的快速檢測(cè)的工具(QuantumBlue®)診斷慢性假體周圍感染，其敏感性為86.7%、特異性為91.7%。雖然這種方法快捷方便(15min內(nèi)獲得結(jié)果)、價(jià)格便宜(20歐元)，但是對(duì)于低毒力感染、樣本采集前使用抗生素治療的患者，可能會(huì)造成假陰性的結(jié)果。
3討論
Discussion假體周圍感染的診斷是臨床研究的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。關(guān)節(jié)液生物標(biāo)記物的不斷更新，為臨床診斷提供了有價(jià)值的參考和幫助，但是同時(shí)也存在著一定的缺點(diǎn)。在納入的文獻(xiàn)中，有4篇關(guān)于關(guān)節(jié)穿刺輔助檢查的研究[4-7]，不同的作者分別對(duì)比了傳統(tǒng)穿刺與超聲引導(dǎo)下穿刺、超聲穿刺與透視下穿刺的對(duì)比。但是沒有篩選到傳統(tǒng)穿刺對(duì)比透視下穿刺的研究。
根據(jù)上述4篇的文獻(xiàn)結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下穿刺優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺、透視下穿刺，建議在條件允許的情況下，采用超聲引導(dǎo)下穿刺(患者產(chǎn)生更少的痛苦、醫(yī)生更容易操作，特別是對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師、總體操作時(shí)間更短、獲得更多關(guān)節(jié)液、成功率更高、穿刺培養(yǎng)結(jié)果的敏感性和特異性更高)[4-7]。
細(xì)菌培養(yǎng)是診斷假體周圍感染的核心問題，隨著假體周圍感染診斷技術(shù)的深入和細(xì)化，雖然一些罕見細(xì)菌感染的病例逐漸被認(rèn)識(shí)，但是細(xì)菌培養(yǎng)陰性仍然是假體周圍感染診斷的難題。雖然近年來一些新的診斷方法被提出，但是還無法取代傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，關(guān)節(jié)液血培養(yǎng)檢查和白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然是診斷假體周圍感染不可替代的一部分[59]。
一些新的技術(shù)，例如分子生物學(xué)檢查，由于其價(jià)格昂貴、總體敏感性低等缺點(diǎn)，可能不適用于作為假體周圍感染常規(guī)檢測(cè)的方法。但是，對(duì)于部分臨床癥狀隱匿、難以培養(yǎng)的細(xì)菌，如痤瘡丙酸桿菌的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，可作為特殊病例的附加檢查來協(xié)助診斷。一些生物標(biāo)記物在不同的關(guān)節(jié)感染部位的結(jié)果有差異[12，34]，應(yīng)該引起重視，以后的研究還需要對(duì)不同關(guān)節(jié)部位的診斷進(jìn)一步細(xì)化。
目前，單一的診斷方法不能達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確性，有學(xué)者結(jié)合一些診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，也有通過參考假體周圍感染的定義評(píng)估感染。有關(guān)假體周圍感染的定義，目前還沒有廣泛的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)國(guó)家都采用MSIS或IDSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷假體周圍感染，也有一些歐洲國(guó)家常用EBJIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估感染，但是很多研究都采用其中一種診斷標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估是否符合感染，很少有研究對(duì)這3種方法進(jìn)行對(duì)比。
Renz等[42]的研究對(duì)這3種方法定義假體周圍感染感染的數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示EBJIS的方法比MSIS及IDSA發(fā)現(xiàn)更多的假體周圍感染病例(79例>45例及55例)。但是，未來還需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)。在未來假體周圍感染診斷的探索過程中，一些新的方法是否能代替或有效的結(jié)合傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法?[13，59]哪些診斷方法結(jié)合起來使用可以達(dá)到較為理想的結(jié)果并且最能為患者節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)?這些都是未來值得深思和急需解決的問題。
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