本文摘要：慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CFR)在臨床上又可以稱(chēng)為慢性腎功能不全，而鈣磷代謝紊亂則是慢性腎衰的常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)的臨床癥狀有鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。多項(xiàng)研究表明，高鈣、高磷以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)會(huì)大大增加患心血管疾病的危
慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CFR)在臨床上又可以稱(chēng)為慢性腎功能不全，而鈣磷代謝紊亂則是慢性腎衰的常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)的臨床癥狀有鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。多項(xiàng)研究表明，高鈣、高磷以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)會(huì)大大增加患心血管疾病的危險(xiǎn)性[1]。有效地控制血液中的鈣磷和甲狀旁腺激素的水平可以降低慢性腎臟病的發(fā)病及并發(fā)癥，對(duì)其預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。目前，糾正鈣磷代謝紊亂是治療和控制慢性腎衰的關(guān)鍵控制血鈣，降低磷酸鹽負(fù)荷，維持正常的血清磷水平，而降低磷酸鹽負(fù)荷主要是減少腸道磷酸鹽吸收，另外還需避免高尿磷排泄，有效的改善了患者的預(yù)后，提高了生活質(zhì)量[2]�，F(xiàn)我院有一例女性慢性腎衰鈣磷代謝紊亂患者，報(bào)告如下：
臨床資料
1.1一般資料
患者性別女，42歲，工人，因“下肢水腫，骨痛”于2019年1月3日入住我院，患者主訴：間斷上下肢水腫11年，雙下肢骨痛1周�；颊�11年前，孕后出現(xiàn)雙下肢水腫。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未行腎活檢，診斷“慢性腎炎”，給予中藥治療。7年前，再次出現(xiàn)雙下肢水腫。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐900+umol/L。行“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，內(nèi)瘺成熟后，規(guī)律血液透析。5年前，患者因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，來(lái)我院行“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后規(guī)律血液透析。4年前，患者透析過(guò)程中血壓偏低，內(nèi)瘺震顫消失。行“右頸內(nèi)半永久當(dāng)置入術(shù)”，規(guī)律血液透析。1周前，患者出現(xiàn)雙下肢疼痛，隨后來(lái)我院就診。高血壓病7年余，最高達(dá)150mmHg，坎地沙坦、倍他樂(lè)克、硝苯地平緩釋片控制血壓。7年前，行剖宮產(chǎn)術(shù)。輸血史：
3年前，因嚴(yán)重貧血而輸血。過(guò)敏史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。
1.2體格檢查
體溫：36.5℃，心率：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：148/99mmHg。慢性病容、貧血貌。胸廓畸形。雙肺未見(jiàn)明顯干濕羅音，心臟各瓣膜聽(tīng)診器未見(jiàn)明顯雜音;雙下肢無(wú)水腫。指間關(guān)節(jié)畸形。腎病面容，貧血貌，右頸內(nèi)可見(jiàn)一半永久導(dǎo)管。敷料清潔、干燥，無(wú)滲出。雙下肢壓痛明顯。
1.3實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞10.30×109/L，血紅蛋白99g/L;生化：ALT：17 IU/L，AST：20 IU/L，血肌酐：903umol/L，血清鉀5.98mmol/L，鈣 2.62mmol/L，磷 2.91mmol/L;血凝試驗(yàn)：正常;肌鈣蛋白0.13g/L;BNP ：1246pg/ml;血清鐵 5.63 umol/L;鐵蛋白 239ng/ml;總鐵結(jié)合率 31.33 umol/L;iPTH 2473 pg/ml。
1.3影像學(xué)檢查
胸部CT：肺氣腫、兩肺慢性炎癥。左側(cè)胸膜局限增厚。心臟超聲：二尖瓣根部鈣化并少量反流。左房增大。左室舒張功能下降。超聲結(jié)果：甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)甲狀旁腺低回聲包塊。核素掃描結(jié)果：甲狀腺左葉上級(jí)后方及右葉下極后方軟組織結(jié)節(jié)，MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺顯像陽(yáng)性。
1.4臨床診斷與治療
慢性腎臟病5期行規(guī)律血液透析、腎性骨病、腎性貧血、腎性高血壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后并閉塞、右頸內(nèi)半永久導(dǎo)管置入術(shù)后。
1.5治療經(jīng)過(guò)
藥物治療采用改善微循環(huán)藥物：骨化三醇、帕立骨化醇、司維拉姆，術(shù)后iPTH 下降至211pg/ml，血鈣濃度為1.33 mmol/L，血磷濃度為1.64 mmol/L;手術(shù)治療：2018年12月7日患者在超聲引導(dǎo)下甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查，施行射頻消融術(shù)+甲狀旁腺射頻消融術(shù)
2.結(jié)果
患者血液透析7年，骨痛1周，胸廓、指間關(guān)節(jié)畸形。iPTH 重度升高影像學(xué)支持甲狀旁腺功能亢進(jìn)，術(shù)后iPTH迅速下降。射頻消融和微波消融同樣有效。長(zhǎng)期預(yù)后，iPTH容易反彈。
3.討論
當(dāng)前，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療主要有三種方法即藥物治療、手術(shù)切除、微創(chuàng)治療，藥物治療主要應(yīng)用骨化三醇、帕立骨化醇、司維拉姆治療，主要是機(jī)制是在慢性腎衰早期及時(shí)糾正鈣磷代謝紊亂，降低血磷，調(diào)整血鈣，增加維生素D的活性，以及擬鈣劑的應(yīng)用，使骨病低轉(zhuǎn)化;手術(shù)治療措施主要有甲狀旁腺次全切術(shù)、全切術(shù)和全切+自體移植術(shù);微創(chuàng)治療：無(wú)水乙醇消融、微波消融和射頻消融。
甲狀旁腺是生命系統(tǒng)所必需的，為此切除甲狀旁腺需具有以下手術(shù)適應(yīng)癥：臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺亢進(jìn)、藥物治療抵抗且持續(xù)iPTH>800ng/L或超聲提示至少一個(gè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)(直徑>1mm)。對(duì)于凝血障礙、合并心肺全身疾病等患者不可施行手術(shù)治療。
醫(yī)學(xué)論文范例：臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中質(zhì)量控制提高的影響因素及措施
綜上所述，對(duì)于慢性腎衰鈣磷代謝紊亂者的治療應(yīng)視患者病情而定，及時(shí)糾正鈣磷代謝紊亂，降低iPTH 水平，改善慢性腎衰患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]譚宏華.血液透析聯(lián)合血液灌流改善慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效觀察[J].臨床血液學(xué)雜志(輸血與檢驗(yàn)),2017,30(04):634-636+639.
[2]何衛(wèi)平,孫秀雯,莫志寧,等. 高通量和常規(guī)血液透析對(duì)慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的效果對(duì)比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(14):1672-1673.
作者：趙魯豫
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