本文摘要：[摘要]目的旨在為大型醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情提供參考。方法本文總結(jié)了某大型醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門診、住院部、工作人員防護等方面進行風(fēng)險排查，以及如何將國家規(guī)范指南落地的管理經(jīng)驗。結(jié)果2020-01-23/02-26該院共上報新型冠
[摘要]目的旨在為大型醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情提供參考。方法本文總結(jié)了某大型醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門診、住院部、工作人員防護等方面進行風(fēng)險排查，以及如何將國家規(guī)范指南落地的管理經(jīng)驗。結(jié)果2020-01-23/02-26該院共上報新型冠狀病毒肺炎疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例出現(xiàn)時間點與成都市疫情高峰相吻合。疫情期間患者和工作人員未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)感染。結(jié)論通過各級風(fēng)險排查和執(zhí)行綜合防控策略，新冠流行期間該院醫(yī)院感染防控工作成效較好。
[關(guān)鍵詞]2019新型冠狀病毒;醫(yī)院感染防控;效果評價
2019-12以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡稱“新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，全國31個省市自治區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)感染病例[1]。2020-01-21國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病并按甲類傳染病管理[2]�！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(6版)》指出新冠肺炎的傳染源包括新冠肺炎患者和無癥狀感染者;傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，且人群普遍易感[1]。
醫(yī)療論文范例：醫(yī)療機構(gòu)工作績效評估現(xiàn)狀及建議探討
無癥狀感染者成為傳染源、氣溶膠成為可能傳播途徑給感染防控帶來了新的挑戰(zhàn)。面對新型冠狀病毒肺炎疫情國家發(fā)布了一系列診療及防控指南，醫(yī)療機構(gòu)如何將指南要求落在實處面臨嚴峻挑戰(zhàn)，在防控實踐過程中仍存在很多難點亟需解決。本文總結(jié)了成都市第三人民醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間從門診、住院部、人員和基礎(chǔ)感控四個方面落實國家規(guī)范和指南過程中的經(jīng)驗總結(jié)，為綜合醫(yī)療機構(gòu)疫情防控工作落實提供參考。成都市第三人民醫(yī)院是一所大型三級甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，地處成都市中心區(qū)域，人流量大，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，年門診量136萬人次，現(xiàn)有職工2500余人。該院是成都市新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診定點單位，設(shè)有呼吸內(nèi)科、急診科和感染性疾病科等感染高風(fēng)險科室。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，該院從2020-01-15開始展開應(yīng)對新冠肺炎疫情相關(guān)工作部署，并隨后啟動了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，進行職責(zé)分工，組織全員培訓(xùn)，并開展應(yīng)急演練。
1新冠肺炎疫情綜合防控策略
突發(fā)傳染病暴發(fā)時大型醫(yī)療機構(gòu)做好風(fēng)險管控和早期識別極為重要，可采取綜合防控策略：①對醫(yī)療機構(gòu)的整體分區(qū)進行風(fēng)險排查，加強發(fā)熱門診區(qū)域管理，加強預(yù)檢分診，優(yōu)化工作流程，預(yù)計就診量，建立相應(yīng)的隔離區(qū)域，同時開展醫(yī)技部門風(fēng)險排查;②加強住院患者的風(fēng)險排查，難點在于人員的流動性，建立報告和篩查機制，設(shè)立單間隔離病房，用于風(fēng)險患者的排查;③加強全體員工防護的風(fēng)險排查：醫(yī)務(wù)人員防護用品使用是防控關(guān)鍵點，標準預(yù)防是重點，全面覆蓋是難點，防護用品需正確使用，培訓(xùn)與演練交替，防護用品由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)撥;④加強手衛(wèi)生、診室的通風(fēng)管理與環(huán)境清潔衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物及污水、織物管理等基礎(chǔ)感控措施。
1.1門診患者防控策略
1.1.1擴大發(fā)熱門診留觀區(qū)域
新冠肺炎患者大部分來自門診，發(fā)現(xiàn)新冠疑似患者后立即就地隔離留觀是降低疾病傳播最佳策略。該院發(fā)熱門診原始隔離留觀床位3張，經(jīng)醫(yī)院討論決定將臨近發(fā)熱門診的內(nèi)分泌代謝門診臨時改造為發(fā)熱門診留觀區(qū)，增加留觀床位8張，專門用于疑似新冠肺炎患者隔離留觀。
1.1.2門診區(qū)域調(diào)整
該院門診分為5個診區(qū)，門診一區(qū)主要為內(nèi)科診區(qū)，包括呼吸科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科等診療科室。新冠肺炎疫情期間，且正值冬季呼吸道疾病高發(fā)期，呼吸科就診人數(shù)多，且多數(shù)有呼吸道相關(guān)癥狀，疾病傳播風(fēng)險高。臨時調(diào)整門診分區(qū)，門診一區(qū)只保留呼吸科，其余科室搬至門診四區(qū)就診。如出現(xiàn)重癥疑似新冠患者，則就近在急診科隔離搶救室搶救[3]。區(qū)域調(diào)整后將高風(fēng)險區(qū)域限定在了急診、門診一區(qū)和發(fā)熱門診幾個相鄰區(qū)域，降低了其余區(qū)域傳播風(fēng)險。
1.2住院患者防控策略
1.2.1病區(qū)管理
每個病區(qū)均預(yù)留1間隔離病室，用于新冠肺炎疑似患者臨時救治;病區(qū)內(nèi)限制加床，保證床間距至少1m，禁止在過道內(nèi)加床;病區(qū)內(nèi)若發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者應(yīng)立即單間隔離，并保證工作人員相對固定，同時工作人員采取相應(yīng)防護措施。病房內(nèi)加強通風(fēng)，通風(fēng)不良則使用空氣凈化消毒設(shè)備消毒空氣或無人時采用紫外線照射消毒空氣。
1.2.2設(shè)置住院隔離病區(qū)在院內(nèi)設(shè)置住院隔離病區(qū)，用于集中收治住院部待排查或疑似新冠肺炎患者，以降低普通病區(qū)患者及醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險。
1.2.3患者管理排查在院患者近14d行蹤及新型冠狀病毒肺炎患者可能接觸史。每日監(jiān)測患者體溫、癥狀和體征，如有不明原因的發(fā)熱、呼吸道或肺炎等癥狀，及時組織院內(nèi)專家組會診。
1.2.4家屬、陪伴及探視管理給家屬和陪伴人員制作并發(fā)放探視證和陪伴證。對于病情較輕、自理能力尚可的患者原則上不設(shè)陪護、不允許探視。因病情需要確需探視者憑探視證和身份證進行探視;確需陪護者陪護人員應(yīng)相對固定、不隨意調(diào)換，憑陪護證和身份證出入病區(qū)。各病區(qū)加強對患者、家屬及陪伴人員健康教育，指導(dǎo)其正確呼吸咳嗽禮儀及手衛(wèi)生知識。
1.3人員風(fēng)險排查管理
醫(yī)療機構(gòu)工作人員包括醫(yī)務(wù)人員、行政工作人員、工勤人員、陪伴和外來辦公等所有進入醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)人員，排查內(nèi)容包括體溫、呼吸道癥狀及近14d是否外出(離開成都)，及是否有新冠肺炎患者接觸史等流行病學(xué)史。復(fù)工后建立員工健康管理機制，每日監(jiān)測工作人員體溫及呼吸道相關(guān)癥狀�？剖胰缭诙唐趦�(nèi)(如1～2d內(nèi))發(fā)生2例及2例以上的工作人員發(fā)熱伴呼吸道癥狀或聚集性發(fā)病，及時上報科室主任及醫(yī)院感染管理部。工作人員休息期間應(yīng)減少外出(離開成都市)，避免群體性聚餐行為，如確需外出(離開成都市)應(yīng)報告科室管理人員。在新冠肺炎疫情期間，采取門診限號、輪班等形式合理安排工作人員工作，避免過度勞累。此外，工作人員和患者盡量單獨就餐，避免堂食;就餐期間盡量減少相互交流。
1.4防護用品管理
在疫情發(fā)生初期，防護用品資源緊張是全國各大醫(yī)療機構(gòu)面臨的難題。防護用品不足，新冠肺炎疑似患者激增，醫(yī)院既要保證及時救治患者又要保證醫(yī)務(wù)人員安全，這給醫(yī)院管理者提出巨大挑戰(zhàn)。基于此背景該院制定了重點崗位防護用品物資管理方案，要求全院所有工作人員在院工作期間至少采取一級防護，再按照國家標準防護原則優(yōu)先保障重點崗位高風(fēng)險區(qū)域、高風(fēng)險操作、高風(fēng)險人員。當(dāng)這些崗位防護用品仍不能滿足時采用替代方案進行人員防護。
2防控結(jié)果及效果評價
2.1成都市新冠確診病例與該院新冠肺炎疑似和確診病例走勢
該院第1例新冠疑似病例出現(xiàn)在1月23日，2月18日出現(xiàn)最后1例新冠疑似病例，截止2020-02-26，該院共上報新冠疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例均轉(zhuǎn)入定點收治單位治療。該院新冠疑似病例高峰出現(xiàn)在1月28日和2月10日，確診患者高峰出現(xiàn)在1月27日、2月3日和2月7日，成都市新冠確診患者高峰出現(xiàn)在1月29日、2月3日和2月8日，2月18日后無新增確診病例。該院新冠確例高峰及無病例發(fā)生時間與成都市基本一致。
3討論
面對突然傳染病暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)盡快啟動院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案對于傳染病防控具有重要意義。在整體部署過程中局部功能調(diào)整和劃分區(qū)域可以很大程度降低傳播風(fēng)險。該院疑似和確診病例門診來源(80.00%)。因此，本次疫情中湖北省外醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對重點應(yīng)放在病例篩查上，特別是門診患者篩查。門診是所有患者就診必經(jīng)之地，通過各級預(yù)檢分診、檢查檢驗等方式將新冠疑似患者阻截在門診區(qū)域診療，避免進入住院部接觸更多患者和醫(yī)務(wù)人員是防止疫情院內(nèi)傳播關(guān)鍵。
二級以上醫(yī)療機構(gòu)在建設(shè)發(fā)熱門診時應(yīng)適當(dāng)增加發(fā)熱門診留觀床位或從建筑布局上靈活設(shè)計，滿足緊急情況下能臨時增加發(fā)熱留觀床位，以應(yīng)對突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(5版)》[10]新冠肺炎患者從懷疑疑似到確診或排除診斷需3～4d時間，將疑似患者安置在普通病房會增加院內(nèi)感染風(fēng)險，因此設(shè)置臨時隔離病區(qū)，將高風(fēng)險人員集中管理采取有效防護是降低院內(nèi)傳播風(fēng)險較好策略。
但從診療角度來講設(shè)置隔離病區(qū)會降低疑似病例確診率，因為疑似病例中包含了大部分新冠可能性小，但又不能排除患者，且隔離病區(qū)區(qū)域選擇也是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)面臨的難點。因此醫(yī)療機構(gòu)在傳染病防控過程中要從建筑、人力、物資和診療技術(shù)等多方面權(quán)衡考慮是否設(shè)置隔離病區(qū)。成都市整體疫情發(fā)展呈現(xiàn)以每10d為1個周期的周期性波動特點，2020-01-23/02-01為第1個周期，2月2日至2月11日為第2個周期，在這個2個周期內(nèi)新增病例數(shù)呈現(xiàn)先增加后下降趨勢;第3個周期開始后新增病例數(shù)先增加后急劇下降直至無新增病例。
從新增確診病例變化趨勢圖可以推斷第1個周期新增病例主要以輸入性病例和武漢相關(guān)密切接觸者發(fā)病為主，第2個周期新增病例主要以第1周期密切接觸者發(fā)病為主。該院確診病例出現(xiàn)時間點與成都市總體疫情發(fā)展趨勢相吻合，因此臨床醫(yī)務(wù)工作在臨床診斷過程中要充分了解本地疫情現(xiàn)狀，詳細詢問患者流行病學(xué)史并結(jié)合患者癥狀體征進行診斷。雖然在疫情防控初期該院也出現(xiàn)防護物資不足，還發(fā)現(xiàn)1例住院部確診患者，但該院未發(fā)生1例工作人員感染新冠肺炎，其原因可能與該院早期(2020-01-22)在全院所有工作人員中采取一級防護和在重點崗位采取分級防護和合理替代策略有關(guān)。
參考文獻
[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)[EB/OL](.2020-02-18)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/34a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[2]國家衛(wèi)生健康委員會.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告[EB/OL](.2020-01-20)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/4a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作[EB/OL](.2020-02-03)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202002/485aac6af5d54788a05b3bcea5a22e34.shtml.
[4]姚宏武，索繼江，杜明梅，等.新型冠狀病毒肺炎流行期間醫(yī)院感染防控難點與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，30(6)：801-805.
作者：裴小琴，郭華
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