本文摘要：[摘要]目的旨在為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情提供參考。方法本文總結(jié)了某大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門(mén)診、住院部、工作人員防護(hù)等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，以及如何將國(guó)家規(guī)范指南落地的管理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果2020-01-23/02-26該院共上報(bào)新型冠
[摘要]目的旨在為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情提供參考。方法本文總結(jié)了某大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門(mén)診、住院部、工作人員防護(hù)等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，以及如何將國(guó)家規(guī)范指南落地的管理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果2020-01-23/02-26該院共上報(bào)新型冠狀病毒肺炎疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)與成都市疫情高峰相吻合。疫情期間患者和工作人員未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)感染。結(jié)論通過(guò)各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)排查和執(zhí)行綜合防控策略，新冠流行期間該院醫(yī)院感染防控工作成效較好。
[關(guān)鍵詞]2019新型冠狀病毒;醫(yī)院感染防控;效果評(píng)價(jià)
2019-12以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)感染病例[1]。2020-01-21國(guó)家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病并按甲類(lèi)傳染病管理[2]�！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(6版)》指出新冠肺炎的傳染源包括新冠肺炎患者和無(wú)癥狀感染者;傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，且人群普遍易感[1]。
醫(yī)療論文范例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績(jī)效評(píng)估現(xiàn)狀及建議探討
無(wú)癥狀感染者成為傳染源、氣溶膠成為可能傳播途徑給感染防控帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。面對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情國(guó)家發(fā)布了一系列診療及防控指南，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何將指南要求落在實(shí)處面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，在防控實(shí)踐過(guò)程中仍存在很多難點(diǎn)亟需解決。本文總結(jié)了成都市第三人民醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間從門(mén)診、住院部、人員和基礎(chǔ)感控四個(gè)方面落實(shí)國(guó)家規(guī)范和指南過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控工作落實(shí)提供參考。成都市第三人民醫(yī)院是一所大型三級(jí)甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，地處成都市中心區(qū)域，人流量大，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，年門(mén)診量136萬(wàn)人次，現(xiàn)有職工2500余人。該院是成都市新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門(mén)診定點(diǎn)單位，設(shè)有呼吸內(nèi)科、急診科和感染性疾病科等感染高風(fēng)險(xiǎn)科室。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，該院從2020-01-15開(kāi)始展開(kāi)應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情相關(guān)工作部署，并隨后啟動(dòng)了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行職責(zé)分工，組織全員培訓(xùn)，并開(kāi)展應(yīng)急演練。
1新冠肺炎疫情綜合防控策略
突發(fā)傳染病暴發(fā)時(shí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好風(fēng)險(xiǎn)管控和早期識(shí)別極為重要，可采取綜合防控策略：①對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體分區(qū)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，加強(qiáng)發(fā)熱門(mén)診區(qū)域管理，加強(qiáng)預(yù)檢分診，優(yōu)化工作流程，預(yù)計(jì)就診量，建立相應(yīng)的隔離區(qū)域，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)技部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)排查;②加強(qiáng)住院患者的風(fēng)險(xiǎn)排查，難點(diǎn)在于人員的流動(dòng)性，建立報(bào)告和篩查機(jī)制，設(shè)立單間隔離病房，用于風(fēng)險(xiǎn)患者的排查;③加強(qiáng)全體員工防護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)排查：醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用是防控關(guān)鍵點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是重點(diǎn)，全面覆蓋是難點(diǎn)，防護(hù)用品需正確使用，培訓(xùn)與演練交替，防護(hù)用品由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)撥;④加強(qiáng)手衛(wèi)生、診室的通風(fēng)管理與環(huán)境清潔衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物及污水、織物管理等基礎(chǔ)感控措施。
1.1門(mén)診患者防控策略
1.1.1擴(kuò)大發(fā)熱門(mén)診留觀區(qū)域
新冠肺炎患者大部分來(lái)自門(mén)診，發(fā)現(xiàn)新冠疑似患者后立即就地隔離留觀是降低疾病傳播最佳策略。該院發(fā)熱門(mén)診原始隔離留觀床位3張，經(jīng)醫(yī)院討論決定將臨近發(fā)熱門(mén)診的內(nèi)分泌代謝門(mén)診臨時(shí)改造為發(fā)熱門(mén)診留觀區(qū)，增加留觀床位8張，專(zhuān)門(mén)用于疑似新冠肺炎患者隔離留觀。
1.1.2門(mén)診區(qū)域調(diào)整
該院門(mén)診分為5個(gè)診區(qū)，門(mén)診一區(qū)主要為內(nèi)科診區(qū)，包括呼吸科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科等診療科室。新冠肺炎疫情期間，且正值冬季呼吸道疾病高發(fā)期，呼吸科就診人數(shù)多，且多數(shù)有呼吸道相關(guān)癥狀，疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)高。臨時(shí)調(diào)整門(mén)診分區(qū)，門(mén)診一區(qū)只保留呼吸科，其余科室搬至門(mén)診四區(qū)就診。如出現(xiàn)重癥疑似新冠患者，則就近在急診科隔離搶救室搶救[3]。區(qū)域調(diào)整后將高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域限定在了急診、門(mén)診一區(qū)和發(fā)熱門(mén)診幾個(gè)相鄰區(qū)域，降低了其余區(qū)域傳播風(fēng)險(xiǎn)。
1.2住院患者防控策略
1.2.1病區(qū)管理
每個(gè)病區(qū)均預(yù)留1間隔離病室，用于新冠肺炎疑似患者臨時(shí)救治;病區(qū)內(nèi)限制加床，保證床間距至少1m，禁止在過(guò)道內(nèi)加床;病區(qū)內(nèi)若發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎患者應(yīng)立即單間隔離，并保證工作人員相對(duì)固定，同時(shí)工作人員采取相應(yīng)防護(hù)措施。病房?jī)?nèi)加強(qiáng)通風(fēng)，通風(fēng)不良則使用空氣凈化消毒設(shè)備消毒空氣或無(wú)人時(shí)采用紫外線照射消毒空氣。
1.2.2設(shè)置住院隔離病區(qū)在院內(nèi)設(shè)置住院隔離病區(qū)，用于集中收治住院部待排查或疑似新冠肺炎患者，以降低普通病區(qū)患者及醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。
1.2.3患者管理排查在院患者近14d行蹤及新型冠狀病毒肺炎患者可能接觸史。每日監(jiān)測(cè)患者體溫、癥狀和體征，如有不明原因的發(fā)熱、呼吸道或肺炎等癥狀，及時(shí)組織院內(nèi)專(zhuān)家組會(huì)診。
1.2.4家屬、陪伴及探視管理給家屬和陪伴人員制作并發(fā)放探視證和陪伴證。對(duì)于病情較輕、自理能力尚可的患者原則上不設(shè)陪護(hù)、不允許探視。因病情需要確需探視者憑探視證和身份證進(jìn)行探視;確需陪護(hù)者陪護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定、不隨意調(diào)換，憑陪護(hù)證和身份證出入病區(qū)。各病區(qū)加強(qiáng)對(duì)患者、家屬及陪伴人員健康教育，指導(dǎo)其正確呼吸咳嗽禮儀及手衛(wèi)生知識(shí)。
1.3人員風(fēng)險(xiǎn)排查管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員包括醫(yī)務(wù)人員、行政工作人員、工勤人員、陪伴和外來(lái)辦公等所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人員，排查內(nèi)容包括體溫、呼吸道癥狀及近14d是否外出(離開(kāi)成都)，及是否有新冠肺炎患者接觸史等流行病學(xué)史。復(fù)工后建立員工健康管理機(jī)制，每日監(jiān)測(cè)工作人員體溫及呼吸道相關(guān)癥狀�？剖胰缭诙唐趦�(nèi)(如1～2d內(nèi))發(fā)生2例及2例以上的工作人員發(fā)熱伴呼吸道癥狀或聚集性發(fā)病，及時(shí)上報(bào)科室主任及醫(yī)院感染管理部。工作人員休息期間應(yīng)減少外出(離開(kāi)成都市)，避免群體性聚餐行為，如確需外出(離開(kāi)成都市)應(yīng)報(bào)告科室管理人員。在新冠肺炎疫情期間，采取門(mén)診限號(hào)、輪班等形式合理安排工作人員工作，避免過(guò)度勞累。此外，工作人員和患者盡量單獨(dú)就餐，避免堂食;就餐期間盡量減少相互交流。
1.4防護(hù)用品管理
在疫情發(fā)生初期，防護(hù)用品資源緊張是全國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難題。防護(hù)用品不足，新冠肺炎疑似患者激增，醫(yī)院既要保證及時(shí)救治患者又要保證醫(yī)務(wù)人員安全，這給醫(yī)院管理者提出巨大挑戰(zhàn)�；诖吮尘霸撛褐贫酥攸c(diǎn)崗位防護(hù)用品物資管理方案，要求全院所有工作人員在院工作期間至少采取一級(jí)防護(hù)，再按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則優(yōu)先保障重點(diǎn)崗位高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高風(fēng)險(xiǎn)操作、高風(fēng)險(xiǎn)人員。當(dāng)這些崗位防護(hù)用品仍不能滿足時(shí)采用替代方案進(jìn)行人員防護(hù)。
2防控結(jié)果及效果評(píng)價(jià)
2.1成都市新冠確診病例與該院新冠肺炎疑似和確診病例走勢(shì)
該院第1例新冠疑似病例出現(xiàn)在1月23日，2月18日出現(xiàn)最后1例新冠疑似病例，截止2020-02-26，該院共上報(bào)新冠疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例均轉(zhuǎn)入定點(diǎn)收治單位治療。該院新冠疑似病例高峰出現(xiàn)在1月28日和2月10日，確診患者高峰出現(xiàn)在1月27日、2月3日和2月7日，成都市新冠確診患者高峰出現(xiàn)在1月29日、2月3日和2月8日，2月18日后無(wú)新增確診病例。該院新冠確例高峰及無(wú)病例發(fā)生時(shí)間與成都市基本一致。
3討論
面對(duì)突然傳染病暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快啟動(dòng)院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案對(duì)于傳染病防控具有重要意義。在整體部署過(guò)程中局部功能調(diào)整和劃分區(qū)域可以很大程度降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。該院疑似和確診病例門(mén)診來(lái)源(80.00%)。因此，本次疫情中湖北省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)重點(diǎn)應(yīng)放在病例篩查上，特別是門(mén)診患者篩查。門(mén)診是所有患者就診必經(jīng)之地，通過(guò)各級(jí)預(yù)檢分診、檢查檢驗(yàn)等方式將新冠疑似患者阻截在門(mén)診區(qū)域診療，避免進(jìn)入住院部接觸更多患者和醫(yī)務(wù)人員是防止疫情院內(nèi)傳播關(guān)鍵。
二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)發(fā)熱門(mén)診時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加發(fā)熱門(mén)診留觀床位或從建筑布局上靈活設(shè)計(jì)，滿足緊急情況下能臨時(shí)增加發(fā)熱留觀床位，以應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(5版)》[10]新冠肺炎患者從懷疑疑似到確診或排除診斷需3～4d時(shí)間，將疑似患者安置在普通病房會(huì)增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此設(shè)置臨時(shí)隔離病區(qū)，將高風(fēng)險(xiǎn)人員集中管理采取有效防護(hù)是降低院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)較好策略。
但從診療角度來(lái)講設(shè)置隔離病區(qū)會(huì)降低疑似病例確診率，因?yàn)橐伤撇±邪舜蟛糠中鹿诳赡苄孕。植荒芘懦颊�，且隔離病區(qū)區(qū)域選擇也是多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難點(diǎn)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病防控過(guò)程中要從建筑、人力、物資和診療技術(shù)等多方面權(quán)衡考慮是否設(shè)置隔離病區(qū)。成都市整體疫情發(fā)展呈現(xiàn)以每10d為1個(gè)周期的周期性波動(dòng)特點(diǎn)，2020-01-23/02-01為第1個(gè)周期，2月2日至2月11日為第2個(gè)周期，在這個(gè)2個(gè)周期內(nèi)新增病例數(shù)呈現(xiàn)先增加后下降趨勢(shì);第3個(gè)周期開(kāi)始后新增病例數(shù)先增加后急劇下降直至無(wú)新增病例。
從新增確診病例變化趨勢(shì)圖可以推斷第1個(gè)周期新增病例主要以輸入性病例和武漢相關(guān)密切接觸者發(fā)病為主，第2個(gè)周期新增病例主要以第1周期密切接觸者發(fā)病為主。該院確診病例出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)與成都市總體疫情發(fā)展趨勢(shì)相吻合，因此臨床醫(yī)務(wù)工作在臨床診斷過(guò)程中要充分了解本地疫情現(xiàn)狀，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者流行病學(xué)史并結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行診斷。雖然在疫情防控初期該院也出現(xiàn)防護(hù)物資不足，還發(fā)現(xiàn)1例住院部確診患者，但該院未發(fā)生1例工作人員感染新冠肺炎，其原因可能與該院早期(2020-01-22)在全院所有工作人員中采取一級(jí)防護(hù)和在重點(diǎn)崗位采取分級(jí)防護(hù)和合理替代策略有關(guān)。
參考文獻(xiàn)
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[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作[EB/OL](.2020-02-03)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202002/485aac6af5d54788a05b3bcea5a22e34.shtml.
[4]姚宏武，索繼江，杜明梅，等.新型冠狀病毒肺炎流行期間醫(yī)院感染防控難點(diǎn)與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，30(6)：801-805.
作者：裴小琴，郭華
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