公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制研究以BBZ醫(yī)院為例

　　摘要： 藥品是開展醫(yī)療工作的重要物資基礎(chǔ)， 研究藥品管理的內(nèi)部控制， 可發(fā)現(xiàn)經(jīng)營管理問題和弱點。 通過問 卷調(diào)查法， 分別從藥品管理預(yù)算、 藥品采購、 入庫儲存、 單位自我評價 4 個方面闡述醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的 信息化程度、 管理控制措施、 管理內(nèi)部環(huán)境、 風(fēng)險評估及其監(jiān)督檢查的基本情況， 分析醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制 存在的問題， 從提高藥品管理內(nèi)部控制的意識、 完善藥品內(nèi)部控制制度、 建立風(fēng)險預(yù)警和防范機制、 提高管理 信息化程度和加強醫(yī)院內(nèi)部審計與監(jiān)察 5 個方面提出加強醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制建設(shè)的措施。

　　關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院; 藥品管理; 內(nèi)部控制

　　0 引言 在醫(yī)院里， 藥品幾乎貫穿醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的每個階 段。 藥品不僅用于疾病的預(yù)防、 診斷、 治療， 而且是 醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的關(guān)鍵組成部分。 隨著醫(yī)改的逐步推進， 藥品價格 “零加成” 政策實施使公立醫(yī)院藥品收入減 少， 給其帶來了較大的沖擊及壓力。 公立醫(yī)院在內(nèi)部 環(huán)境中面臨的挑戰(zhàn)主要來自于管理層面。 為更好地應(yīng) 對醫(yī)改給醫(yī)院發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)， 醫(yī)院需要堅持科學(xué)化、 標(biāo)準(zhǔn)化、 制度化、 安全化、 低成本、 高效率的管理模 式， 節(jié)約醫(yī)療成本， 降低醫(yī)療費用， 提升競爭力， 提 高經(jīng)濟效益[1] 。 醫(yī)院必須從根源上加強藥品內(nèi)部控制。

　　1 公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制問卷調(diào)查及分析

　　1􀆰 1 問卷設(shè)計

　　為深入了解醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的真實情況， 本文以 BBZ 公立醫(yī)院為案例， 以問卷調(diào)查形式展開研究。 結(jié)合文獻資料， 按照問題明確、 結(jié)構(gòu)合理、 通俗 易懂的設(shè)計原則， 對醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的相關(guān)工 作人員展開調(diào)查， 共發(fā)放問卷 68 份， 有效回收 66 份， 回收率97% 。 調(diào)查問卷的內(nèi)容[2，3]包括對藥品管理內(nèi)部 控制的了解程度、 支持態(tài)度， 對藥品采購環(huán)節(jié)、 藥品 入庫、 儲存環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制情況等。

　　1􀆰 2 調(diào)查過程 調(diào)查對象所在部門情況： 藥品庫房 6 人， 門診藥 房 8 人， 住院藥房 10 人， 中藥房 12 人， 藥劑質(zhì)管 3 人， 信息科 6 人， 財務(wù)科 5 人， 紀(jì)檢監(jiān)察科 1 人， 審 計科 2 人， 臨床科室 7 人， 院辦公室 4， 院領(lǐng)導(dǎo) 2 人。 51􀆰 52% 的被調(diào)查者認為， 藥品內(nèi)部控制制度的設(shè)計主 要是沿用之前制度。 調(diào)查對象對醫(yī)院藥品內(nèi)部控制的 了解程度、 支持態(tài)度和執(zhí)行情況見表 1 ～ 表 3。通過調(diào)查對象對藥品內(nèi)部控制各因素的評價， 了 解醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制現(xiàn)狀。 本研究分別從藥品管理 預(yù)算、 藥品采購環(huán)節(jié)、 入庫儲存環(huán)節(jié)、 單位自我評價 4個方面的信息化程度、 管理控制措施、 管理內(nèi)部環(huán)境、 風(fēng)險評估及其監(jiān)督檢查， 評價內(nèi)部控制各因素的好壞， 調(diào)查結(jié)果見表 4 ～ 表 7。

　　1􀆰 3 調(diào)查分析 根據(jù)問卷調(diào)查， 超過 50% 的工作人員對藥品內(nèi)部 控制了解不足， 說明藥品內(nèi)部控制制度并沒有充分運 用到實際工作中， 部分人員對藥品內(nèi)部控制的認知流于 表面， 目的是應(yīng)付相關(guān)檢查。 大多數(shù)員工對建立完善的 藥品內(nèi)部控制制度持支持態(tài)度， 這表明構(gòu)建和完善科學(xué) 的藥品內(nèi)部控制具有良好的群眾基礎(chǔ)。

　　此外， 對藥品內(nèi) 部控制的執(zhí)行情況調(diào)研發(fā)現(xiàn)， 34􀆰 85% 的調(diào)查對象 “執(zhí) 行不力”， 而且 39􀆰 40% 的調(diào)查對象首先選擇 “聽從領(lǐng)導(dǎo)安排”， 領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威性在一定程度上制約了制度的有 效性， 使制度不能被充分貫徹實施。 藥品預(yù)算指在未來的一段時間內(nèi)藥品的收支、 現(xiàn) 金流方面的整體規(guī)劃， 它與藥品采購密切相關(guān)， 是藥 品內(nèi)部控制非常重要的組成部分。 藥品預(yù)算是由各科 室填報的預(yù)算數(shù)據(jù)匯總而成， 有的可能單憑感覺和經(jīng) 驗填報， 沒有考慮不同科室的實際情況和外部環(huán)境的 變化。 另外， 醫(yī)院管理層多為醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人員， 對財務(wù)預(yù)算的專業(yè)知識不夠了解， 這些均造成信息化 溝通程度不足， 風(fēng)險評估能力較弱。

　　此外， 醫(yī)院對藥 品預(yù)算控制不夠重視， 沒有嚴(yán)格的約束， 藥品預(yù)算控 制流于形式， 不能及時進行監(jiān)督、 管理和反饋。 在藥 品管理預(yù)算內(nèi)部控制各因素的評價中， 信息化程度、 風(fēng) 險 評 估 及 監(jiān) 督 檢 查 的 好 評 結(jié) 果 分 別 為 39􀆰 39% 、 37􀆰 88% 和 37􀆰 88% ， 而管理控制措施及管理內(nèi)部環(huán) 境的好評率達 56􀆰 06% 和 62􀆰 12% ， 明顯高于前三者。 此外， 在對差評結(jié)果的比較中， 管理控制措施及管理 內(nèi)部環(huán)境的差評率分別為 10􀆰 61% 和 9􀆰 09% ， 明顯低 于信息化程度 (16􀆰 67% ) 、 風(fēng)險評估 (15􀆰 15% ) 及 監(jiān)督檢查 (18􀆰 18% ) 的差評率。

　　這表明， 在藥品管理預(yù)算內(nèi)部控制的因素中， 信息化程度較低， 風(fēng)險評 估能力較弱， 監(jiān)督管理還存在一定的不足。 對藥品采購與入庫儲存環(huán)節(jié)內(nèi)部控制各因素的評 價中， 藥品采購的內(nèi)部控制的好評率明顯高于入庫儲 存環(huán)節(jié)。 在藥品采購的內(nèi)控因素中， 管理控制措施及 監(jiān)督檢查的好評結(jié)果分別高達 53􀆰 03% 和 65􀆰 15% ， 一 方面， 由于現(xiàn)行醫(yī)改政策的落實， 完善了公立醫(yī)院藥 品集中采購; 另一方面， 醫(yī)改實行藥品零差率政策， 增加了醫(yī)院財務(wù)收入方面的壓力， 醫(yī)院管理層提高了 藥品采購管理方面的效率， 提升了管理控制措施及監(jiān) 督力度。 在入庫儲存環(huán)節(jié)內(nèi)部控制因素中， 各種評價 均較低， 其中信息化程度及監(jiān)督檢查方面的好評率分 別為 19􀆰 70% 和 30􀆰 30% ， 這說明醫(yī)院藥品入庫儲存環(huán) 節(jié)的管理優(yōu)化空間較大。隨著藥品零差率的實施， 醫(yī)院在藥品方面的收益 大大減少。

　　因此， 藥品入庫儲存的信息化變得更為重 要。 藥品庫存過多積壓會加重管理負擔(dān)， 影響醫(yī)院財 務(wù)資金周轉(zhuǎn); 而藥品庫存不足則將影響臨床用藥。 藥 品入庫儲存信息化建設(shè)還需不斷提升， 同時還要加強 藥品入庫儲存環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理， 保證藥品的科學(xué)化、 合理化、 安全化管理。 在藥品內(nèi)控單位自我評價中， 管理控制措施及管 理內(nèi)部環(huán)境的好評率分別達 51􀆰 52% 和 50􀆰 00% ， 高于 信息化程度 (22􀆰 73% )、 風(fēng)險評估 (36􀆰 36% ) 及監(jiān) 督檢查 (42􀆰 42% ) 的好評率。 后三者的差評率更高， 分別為 16􀆰 67% 、 18􀆰 19% 、 19􀆰 70% 。 這說明藥品內(nèi)部 控制評價與信息化、 風(fēng)險及監(jiān)督均存在不足。 有效的 藥品內(nèi)部控制評價有利于提升信息溝通， 發(fā)揮醫(yī)院藥 品內(nèi)部管理的監(jiān)督與控制功能， 及時發(fā)現(xiàn)、 回避及應(yīng) 對風(fēng)險。

　　2 存在的問題

　　2􀆰 1 制度不完善， 執(zhí)行力度不夠 醫(yī)院雖然擁有內(nèi)部控制制度， 但調(diào)查問卷顯示： 被調(diào)查者對醫(yī)院內(nèi)部藥品控制 “完全不了解” 和 “略有耳聞” 分別占 9􀆰 09% 和 42􀆰 42% ， 說明相關(guān)工作人 員對內(nèi) 部 控 制 制 度 的 重 視 不 夠， 了 解 不 足。 同 時， 34􀆰 85% 的被調(diào)查者對藥品內(nèi)部控制 “執(zhí)行不力”， 甚 至 3􀆰 03% 的被調(diào)查者 “不執(zhí)行”。

　　此外， 39􀆰 40% 的被 調(diào)查者首先選擇聽從領(lǐng)導(dǎo)安排， 表明相關(guān)制度并不完 善， 現(xiàn)有制度僅僅止于書面文字， 用到實踐中的太少， 多是為了應(yīng)付檢查及審計， 而且領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威性一定程 度上制約了該制度的有效性。 這種藥品內(nèi)部控制制度 的不完善和醫(yī)院管理層面的不重視， 致使內(nèi)部控制的 實施及執(zhí)行不充分。

　　2􀆰 2 對藥品管理內(nèi)部控制的風(fēng)險評估能力較弱 在藥品預(yù)算、 采購、 入庫存儲和內(nèi)控單位自我評價中， 評價結(jié)果顯示， 藥品內(nèi)部控制的風(fēng)險評估不夠 完善， 風(fēng)險評估的好評率分別為 37􀆰 88% 、 40􀆰 91% 、 36􀆰 37% 和 42􀆰 42% ， 對內(nèi)控單位自我評價的差評率達 到 18􀆰 19% 。 在風(fēng)險評估中， 比較突出的是風(fēng)險識別能力與適 應(yīng)能力較差， 不能及時制訂應(yīng)對策略。 近年來， 醫(yī)療 衛(wèi)生體制改革一直圍繞藥品價格展開， 為緩解群眾看 病難問題， 藥品降價頻繁， 藥價波動較大。 面對復(fù)雜 多變的外部環(huán)境， 不能對新的外部環(huán)境進行認真研究 并做出積極行動以應(yīng)對外部環(huán)境帶來的風(fēng)險， 給醫(yī)院 帶來一定損失。 當(dāng)新的藥品政策頒布后， 醫(yī)院相關(guān)部 門只是將相關(guān)文件進行傳閱、 通知， 并沒有對政策進 行認真解讀， 也沒有提出藥品管理改進策略。

　　2􀆰 3 信息化程度偏低 從調(diào)查評價結(jié)果來看， 藥品內(nèi)部控制信息化程度 的評價較差， 盡管醫(yī)院已使用了 HIS 系統(tǒng) (醫(yī)院信息 系統(tǒng))， 但由于各方面因素影響， 藥品內(nèi)部控制的信息 化進程并不理想， 在藥品入庫、 庫存管理方面表現(xiàn)最 為突出。 調(diào)查結(jié)果顯示， 入庫儲存環(huán)節(jié)的信息化程度 好評率僅為 19􀆰 70% 。 醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的目的是保證醫(yī)院正常運營的同時兼顧醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會 效益。 如果庫存藥品數(shù)量遠大于臨床需求量， 就會導(dǎo) 致藥品積壓。 積壓的大量藥品不僅面臨過期風(fēng)險， 造 成浪費， 加大成本， 還占用了較多的流動資金。 但如 果庫存藥品數(shù)量不足， 則會使臨床用藥不足， 影響患 者就醫(yī)和醫(yī)院聲譽。 另外， 在藥品預(yù)算、 采購集內(nèi)控 單位自我評價中， 信息化程度好評仍較低， 分別為 39􀆰 39% 、 31􀆰 82% 和 22􀆰 73% 。 藥品的預(yù)算信息、 采購 信息及自我評價信息， 與藥品內(nèi)部控制密不可分， 信 息的收集、 篩選、 傳遞和反饋等能幫助管理層作出正 確的決策， 對提升藥品內(nèi)部控制水平具有重要作用。

　　3 改進建議

　　3􀆰 1 提高醫(yī)院管理藥品內(nèi)部控制的意識 增強藥品內(nèi)控意識是公立醫(yī)院實現(xiàn)藥品管理內(nèi)部 控制的首要條件， 明確相關(guān)科室在藥品內(nèi)部控制中的 職責(zé)和權(quán)利， 使其充分認識到內(nèi)部控制的重要性， 積 極學(xué)習(xí)和參與， 為內(nèi)部控制的全面實施打下基礎(chǔ)。 可 從以下兩個方面來增強藥品內(nèi)部控制的意識： 一是找 準(zhǔn)關(guān)鍵控制點， 定期對相關(guān)人員進行專業(yè)知識和內(nèi)控 意識的培訓(xùn); 二是設(shè)立對內(nèi)部控制制度的監(jiān)督和考核 機制， 更好地服務(wù)醫(yī)院[4] 。

　　3􀆰 2 建立健全的藥品管理內(nèi)部控制制度 結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)， 根據(jù)醫(yī)院的實際情況和管理 需求， 制訂科學(xué)合理的醫(yī)院藥品內(nèi)部控制制度， 不讓 藥品內(nèi)部控制制度只停留在形式上。 制度的有效性要 大于領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威性， 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度， 明確崗位職 責(zé)， 實施不相容職務(wù)相分離[4] ， 通過回顧性檢查， 查 找實施過程中的問題并加以完善和補充， 使藥品內(nèi)部 控制得到有效實施及充分執(zhí)行。

　　行政論文投稿刊物：《行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)》是全國第一份經(jīng)國家審核批準(zhǔn)、具有國內(nèi)統(tǒng)一刊號、面向社會公開發(fā)行、同行政事業(yè)資產(chǎn)管理工作緊密相連的刊物。它結(jié)合行政事業(yè)資產(chǎn)管理工作的特點，公共財政制度改革的實際，確立了“傳遞方針政策、解答工作難點、交流地方經(jīng)驗、探索前沿理論”為宗旨，已成為行政事業(yè)國有資產(chǎn)管理部門和使用單位搭建一個宣傳窗口、學(xué)術(shù)陣地、互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和信息交流平臺。

　　4 結(jié)語

　　公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制存在的主要問題表現(xiàn) 為制度不完善、 風(fēng)險評估能力較弱、 信息化程度偏低， 以及監(jiān)督管理不足。 這需進一步提高藥品管理內(nèi)部控 制的意識， 完善藥品內(nèi)部控制制度， 建立風(fēng)險預(yù)警和 防范機制， 提高管理信息化程度， 加強醫(yī)院內(nèi)部審計 與監(jiān)察。

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　　作者：劉影1 汪軍2 羅云2 朋元媛1

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