本文摘要：【摘要】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不是一個法律概念，我國現(xiàn)行的醫(yī)事法律制度主要圍繞診療活動及其參與方的主體資質(zhì)開展規(guī)制，本文聚焦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)場景中患者端圍繞診療活動這一核心合法要素展開的幾種商業(yè)模式：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供
【摘要】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不是一個法律概念，我國現(xiàn)行的醫(yī)事法律制度主要圍繞診療活動及其參與方的主體資質(zhì)開展規(guī)制，本文聚焦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)場景中患者端圍繞診療活動這一核心合法要素展開的幾種商業(yè)模式：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的互聯(lián)網(wǎng)診療活動、部分適用于診療場景的醫(yī)療人工智能(AI)產(chǎn)品。概況這類商業(yè)模式的發(fā)展現(xiàn)況;分析其發(fā)展中的主要問題，包括在線問診行為的法律屬性認定、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的困境、樣本數(shù)據(jù)量不足對醫(yī)療AI發(fā)展的影響、監(jiān)管難對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的反向制約等�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療的進一步發(fā)展需要在保證醫(yī)療安全的前提下進一步放寬互聯(lián)網(wǎng)診療范圍，這建立在監(jiān)管體系進一步完善的基礎上，亟需構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風險預警與監(jiān)督管理機制。
【關鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;在線健康咨詢;醫(yī)療AI
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國已發(fā)展多年，根據(jù)市場需求衍生出多樣化的商業(yè)模式、垂直板塊和細分領域，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保;診前、診中、診后;醫(yī)藥電商、醫(yī)療問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共建、慢病管理、醫(yī)生助手、醫(yī)療教育健康管理等。我國現(xiàn)行的醫(yī)事法律制度是圍繞診療活動及其參與方的主體資質(zhì)開展規(guī)制，本研究主要分析如何促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在合法合規(guī)的框架下創(chuàng)新性發(fā)展，因此本文主要分析患者端的商業(yè)場景中圍繞診療活動這一核心合法要素展開的商業(yè)模式，分析其發(fā)展現(xiàn)況與問題。
1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展歷程
1.1互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的初步融合始于醫(yī)藥電商、在線輕問診
互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的最初融合始于2004年左右，醫(yī)藥電商的開展發(fā)展。2006年第一家提供在線健康咨詢服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)好大夫在線成立;丁香園論壇也開始商業(yè)運營，開發(fā)醫(yī)生點評系統(tǒng)、網(wǎng)上問診等。2006—2013年期間，受互聯(lián)網(wǎng)基礎設施與技術的限制，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)規(guī)模有限。國家層面在這一階段未出臺任何政策。2014年，李克強總理提出“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”，“互聯(lián)網(wǎng)+”在各領域興起，移動醫(yī)療大規(guī)模上線，掛號網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)、阿里、京東、騰訊等圍繞在線掛號、在線診療、在線售藥和醫(yī)療人工智能(AI)等展開，從最初的鏈接醫(yī)院、醫(yī)生和患者，過渡到利用互聯(lián)網(wǎng)賦能醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈中的各個角色。2015年月國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，基本放開了除在線診療以外的所有醫(yī)療關聯(lián)性服務。
這一階段政策規(guī)范上互聯(lián)網(wǎng)在線問診平臺不能開展診療活動。同時，傳統(tǒng)醫(yī)療機構也開始與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，探索醫(yī)療服務新模式，出現(xiàn)了最早一批的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院、烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等。貴州、銀川兩地在政策上先行先試，全國尚無統(tǒng)一的規(guī)范性文件。2016年月，國家食藥監(jiān)總局停止互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺藥品網(wǎng)上零售試點工作。2017年國家衛(wèi)計委在《關于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法和關于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展的意見(征求意見稿)》中提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不再直接面向患者，互聯(lián)網(wǎng)診療范圍僅包括醫(yī)療機構間的遠程醫(yī)療服務。政策的不確定性使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展放緩。
1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療切入診療活動，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定位開始清晰
2018年月國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出健全“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康”服務體系，鼓勵實體醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，構建覆診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式。同年月國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(實行)》，明確界定了互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療服務的概念，允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，對開展遠程醫(yī)療提出明確要求。2019年月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于完善”互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，放開了醫(yī)保在線支付的政策入口。規(guī)則的明晰，給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展指明了方向，告別野蠻生長，形成了逐步細化的商業(yè)模式。
1.3新冠疫情催化了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策持續(xù)落地，互聯(lián)網(wǎng)診療范圍或?qū)⑦M一步放寬
突如其來的新冠疫情把我國的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康”事業(yè)往前快速推進～年。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在疫情防控中作用突出，線上醫(yī)療行為快速普及，2020年在線醫(yī)療月用戶峰值超6000萬。疫情助推了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)多項重磅政策出臺和多種商業(yè)模式的活躍，國家頂層設計逐步完善，地方相繼出臺配套政策，圍繞線上診療、線上售藥、線上醫(yī)保支付的各項政策加速落地。
2020年4月，國家發(fā)改委、中央網(wǎng)信辦發(fā)布《關于推進“上云用數(shù)賦智”行動培育新經(jīng)濟發(fā)展實施方案》，提出“以國家數(shù)字經(jīng)濟創(chuàng)新發(fā)展試驗區(qū)為載體，在衛(wèi)生健康領域探索推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預約分診制，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保結(jié)算、支付標準、藥品網(wǎng)售、分級診療、遠程會診、多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、線上生態(tài)圈接診等改革試點、實踐探索和應用推廣”。疫情常態(tài)化后，線上線下融合的新業(yè)態(tài)是經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和促進改革創(chuàng)新的重要突破口。
2020年月21日，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步優(yōu)化營商環(huán)境更好服務市場主體的實施意見》，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，進一步放寬互聯(lián)網(wǎng)診療范圍，將制定公布全國統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療審批標準，加快創(chuàng)新型醫(yī)療器械審評審批標準。2020年11月國家醫(yī)保局發(fā)文明確各地從慢特病開始逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務支付的范圍。2021年月日實施的《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后，其提供服務產(chǎn)生符合規(guī)定的相關費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結(jié)算。
2.圍繞診療活動開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式
按照醫(yī)療場景的遠近抽象出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務場景的層級圖，其中第一層為核心診療活動層，醫(yī)患問診與開具處方;第二層為擴展業(yè)務層，包含核心醫(yī)療場景直接對外擴展的一些付費場景;第三層為外延業(yè)務層，面向端需求的業(yè)務形態(tài)。其中，與診療活動息息相關的商業(yè)模式及其主體包括;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供的在線健康咨詢問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的互聯(lián)網(wǎng)診療活動、部分適用于診療場景的醫(yī)療AI產(chǎn)品。
2.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺：在線健康咨詢問診和個性化問診服務產(chǎn)品
即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生模式，輕資產(chǎn)切入，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺匯集醫(yī)生，提供在線健康咨詢服務，內(nèi)容涵蓋從疾病預防、在線問診、用藥咨詢到診后隨訪與護理等，包括多學科醫(yī)生團隊的包年咨詢服務等個性化產(chǎn)品。根據(jù)光大證券研究所統(tǒng)計，預計在線問診市場在2019年至2024年將按77.4%的符合增長率快速增長，由2019年的90億元，增至2024年1550億元。
互聯(lián)網(wǎng)在線問診平臺的盈利模式與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有很大不同。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供在線問診服務且問診費自主定價，并無約束與指導價格;并以在線問診、健康咨詢?yōu)槠瘘c引流至消費型醫(yī)療、個性化健康管理產(chǎn)品和健康商城，發(fā)展健康業(yè)務多元變現(xiàn)。后者主要是傳統(tǒng)醫(yī)療的延伸，提供嚴肅醫(yī)療服務，出具電子處方。根據(jù)文件要求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院允許收費的兩類項目為慢病復診和遠程會診，不能收咨詢費;且線上線下診療費用基本一致。
2.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：互聯(lián)網(wǎng)診療活動
據(jù)統(tǒng)計，2018年全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院僅有100多家，2019年上升到530家。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量也呈較快增長，根據(jù)2020年10月28日國新辦新聞發(fā)布會數(shù)據(jù)，截至2020年10月底我國已有900家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有地級市的2.4萬余家醫(yī)療機構，5500多家二級以上醫(yī)院可提供線上服務。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設有三種模式，其一，實體醫(yī)療機構獨立設置。實體醫(yī)療機構僅使用在本機構注冊的醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，優(yōu)勢在于通過互聯(lián)網(wǎng)門診完成線上線下就診閉環(huán)，除了問診、開方、送藥和支付之外，還可與檢查檢驗、報告查詢、床位預約等服務結(jié)合，責任主體單一明了。這種類型一般是公立醫(yī)療機構自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，比如上海市兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、中山醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，截止2020年12月底，這一類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海有60家。
其二，合作共建模式，這是當前一個主流的模式，實體醫(yī)療機構第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺本機構和其他醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師。合作共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可進一步分為兩種：醫(yī)院主導型和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)主導型。醫(yī)院主導型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用專家資源和患者屬地黏性，圍繞疾病診療深化云病歷、云診療、專病�？频确⻊眨热缧靺R區(qū)中心醫(yī)院貫眾互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
其三，第三方依托實體醫(yī)療機構獨立設置�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用流量資源和產(chǎn)業(yè)鏈聚合優(yōu)勢，重點運營慢病管理、處方藥網(wǎng)售、二次診療、私人醫(yī)生等服務，與醫(yī)院主導型形成差異化發(fā)展格局。上海目前有家：上海商贏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、上海同舟共濟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、上海平安好醫(yī)生八院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、上海名士匯互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。動脈網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年上半年實體醫(yī)院和企業(yè)主導的建設數(shù)量分別為166家和49家，已接近2019年全年數(shù)量;從主導方來看，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍以實體醫(yī)院主導為主要方式，在湖南、甘肅等省份甚至目前只有實體醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，寧夏和海南兩地以企業(yè)主導互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為主。
2.3適用于診療場景的醫(yī)療AI產(chǎn)品
人工智能在醫(yī)療領域的應用任重而道遠。醫(yī)生資源相對有限，培養(yǎng)一名醫(yī)生至少需要年時間，而人工智能一旦成熟，會改善醫(yī)療資源緊缺的情況。醫(yī)療AI的應用場景現(xiàn)階段有十大類：健康管理、自診或自我用藥、疾病風險預測、智能導診、輔助診斷、患者管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生虛擬助理、藥物挖掘、醫(yī)療保險。其中，“健康管理、自診或自我用藥、疾病預測”是優(yōu)化患者、亞健康或健康人群的個人健康管理，“智能導診、輔助診斷、患者管理、醫(yī)院管理和醫(yī)生助手”是強化醫(yī)務人員診斷行為的準確性和醫(yī)院管理的科學性。
根據(jù)是否需要事前準入，醫(yī)療AI分為醫(yī)療器械類醫(yī)療AI產(chǎn)品和非醫(yī)療器械類醫(yī)療AI產(chǎn)品。根據(jù)在診療活動中能否獨立診斷決策，又可分為輔助診斷類醫(yī)療AI產(chǎn)品和獨立診斷類醫(yī)療AI產(chǎn)品，前者在診療活動中主要承擔輔助支持性功能，以醫(yī)務人員的共同參與診療活動為前提，不獨立直接提供診療意見;后者無需在醫(yī)療機構醫(yī)務人員的指導下，就可為患者提供相應的診療服務，例如慢病管理、常見病診斷、日常醫(yī)療健康建議、監(jiān)督和指導家庭成員服用處方藥品等。2020年月“顱內(nèi)腫瘤磁共振影像輔助診斷軟件”通過了三類醫(yī)療器械審批，是首個藥監(jiān)局批準的、以“影像輔助診斷”命名的醫(yī)療AI軟件。2020年月“糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底圖像輔助診斷軟件”、“糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底圖像輔助診斷軟件”先后獲批。
3.發(fā)展現(xiàn)況與問題
從健康治理角度分析，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值在于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進分級診療的實施，實現(xiàn)醫(yī)療資源去中心化與普惠共享。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能做到線上到線下(O2O)的產(chǎn)品優(yōu)化，提高了便捷性，實現(xiàn)了患者足不出戶便可通過互聯(lián)網(wǎng)在線輕問診、預約就診、在線付費、在線查閱檢查檢驗報告、在線復診配藥。但總體而言，尚處于自助階段，交互性不強，依然是以醫(yī)院為中心展開，距離改變醫(yī)療服務模式、優(yōu)化醫(yī)療資源均衡配置仍任重道遠。
醫(yī)學論文投稿刊物：《實用預防醫(yī)學》本刊堅持預防為主，面向基層，普及與提高相結(jié)合，推廣國內(nèi)外醫(yī)學新技術、新成果、新經(jīng)驗、新動態(tài)，為疾病控制、預防保健事業(yè)發(fā)展服務的辦刊宗旨。本刊主要報道預防醫(yī)學各學科的科研成果、實踐經(jīng)驗、新技術、新方法、以及國內(nèi)外最新科技信息，旨在促進預防醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，為提高人民健康水平服務。
4.結(jié)語
綜而述之，目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展尚處于初步階段，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構，互聯(lián)網(wǎng)診療活動范圍限定為常見病、慢性病的復診。雖然基本實現(xiàn)了醫(yī)療服務相關產(chǎn)品的表層優(yōu)化，提高了便捷性，實現(xiàn)了患者自助服務，但距離實現(xiàn)以患者為中心的線上交互型醫(yī)療服務模式、提高整體醫(yī)療資源配置效率的宏觀目標依然任重道遠。2015年美國Mercy醫(yī)療中心建成了全美第一家沒有病床的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過遠程隨訪管理系統(tǒng)個人終端鏈接醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)患者在家庭環(huán)境中電子健康監(jiān)測與電子問診。2017年美國德克薩斯州通過了該州的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療立法法案，廢除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不能進行初診的規(guī)定，這是全美50個州最后一個廢除此項規(guī)定的州16。
從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展路徑上看，未來的發(fā)展趨勢是在保證醫(yī)療安全的前提下進一步放寬互聯(lián)網(wǎng)診療范圍。這需要兩方面的堅實支撐：其一、底層IT條件即信息基礎設施、融合基礎設施、創(chuàng)新基礎設施的完善，電子病歷建設、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、數(shù)據(jù)融合水平進一步提升;其二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管體系進一步完善。本文聚焦在線問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療活動三類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式的發(fā)展現(xiàn)況與突出問題，為后文探討構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風險預警與監(jiān)督管理機制奠定基礎。本研究主要基于專家定性訪談、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研與文獻歸納等定性分析方法，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展與存在問題的定量數(shù)據(jù)獲取上存在難度，分析方法上存在不足。
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作者：蔣收獲，謝洪彬，貝文，徐一鳴2，孫心怡，謝作帆，盧偉
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