本文摘要：【摘要】膽石癥是臨床常見(jiàn)病，田德祿教授謹(jǐn)守病機(jī)，以清降理論為指導(dǎo)，將其擴(kuò)展運(yùn)用至膽石癥的診療中，在精準(zhǔn)辨治的前提下，堅(jiān)持治石不唯石、三膽同治、整體辨證的治療思路，積累了豐富的膽石癥臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為膽石癥的診療提供了新的思路與方法。 【關(guān)鍵詞】膽石癥;
【摘要】膽石癥是臨床常見(jiàn)病，田德祿教授謹(jǐn)守病機(jī)，以“清降”理論為指導(dǎo)，將其擴(kuò)展運(yùn)用至膽石癥的診療中，在精準(zhǔn)辨治的前提下，堅(jiān)持治石不唯石、三膽同治、整體辨證的治療思路，積累了豐富的膽石癥臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為膽石癥的診療提供了新的思路與方法。
【關(guān)鍵詞】膽石癥;清降理論;精準(zhǔn)辨治
膽石癥是臨床最為常見(jiàn)的膽系疾病。在我國(guó)，膽石癥的發(fā)病率高達(dá)7%～10.1%，且呈上升趨勢(shì)。膽石癥臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可見(jiàn)慢性腹痛，甚至出現(xiàn)膽胰炎癥及腫瘤。目前其治療多以膽囊切除為主，但膽石復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥多。膽石為患，古已有之，其治療散見(jiàn)于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等疾病中，一直缺乏完善的中醫(yī)理論指導(dǎo)。田德祿教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，師承著名中醫(yī)學(xué)家董建華院士，在胃病“通降”學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上結(jié)合微觀辨證特點(diǎn)及當(dāng)代人體質(zhì)特征，逐步形成了胃病論治的“清降”理論，并將其靈活應(yīng)用于多種消化系統(tǒng)疾病的論治中。本團(tuán)隊(duì)將該理論指導(dǎo)膽石癥辨治思路，積累了一定的膽石癥治療經(jīng)驗(yàn)，特介紹如下。
1“清降”理論是膽石癥論治的關(guān)鍵思路
1.1膽腑生理以“通降有節(jié)”為順
“清降”理論認(rèn)為，胃、小腸、大腸三腑，上下相連，是構(gòu)成人體脾胃系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)，其氣機(jī)以通降為順。三腑之為病，常因“滯”而起，化熱成疾，其治療應(yīng)以清熱救急、通滯治本為法。田老認(rèn)為，“清降”理論是腑病論治的一般規(guī)律。膽石癥病位在膽囊膽管，雖為奇恒之腑，其治療亦當(dāng)遵循腑病治療的一般規(guī)律。
膽居六腑之首，解剖上，上承于肝而旁系于胃腸;生理上，與肝表里相和，上承肝氣以化膽汁，且受肝氣疏泄之令下運(yùn)脾胃。具體而言，膽中所容納膽汁來(lái)自肝氣所化，膽腑的通降功能也受到肝氣的調(diào)控，唯有適時(shí)通降，方能納藏“肝之余氣”及代肝行疏泄脾土之能。若膽腑氣機(jī)條順，則胃腸易降，脾氣得升，水谷運(yùn)化、泌別清濁、傳導(dǎo)排泄等功能如常。簡(jiǎn)言之，膽腑稟氣于肝，以通降為順，通納有節(jié)，可助脾胃升降有度。
1.2膽石為病必伴濕熱
膽為中精之腑，其性清凈，最惡濕熱。田老認(rèn)為，現(xiàn)代人體質(zhì)偏壯實(shí)者居多，加之恣食辛辣肥甘，易損脾胃，內(nèi)生濕熱�；蛞驖駸嵫�，或因肝氣疏泄失常，膽腑通降失節(jié)，藏泄受阻，郁而化熱，內(nèi)灼膽汁，久則生石;及至膽石梗阻，膽腑通降無(wú)權(quán)，則濕熱更勝，如此形成惡性循環(huán)，纏綿難愈，變證百出。
2應(yīng)用“清降”理論治療膽石癥的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)
田老在膽石癥的治療中，以“清降”理論為指導(dǎo)，重視以現(xiàn)代檢查為基礎(chǔ)的膽石癥精準(zhǔn)診斷，提出了“重視治石不宜唯石，急則清化膽腑濕熱，緩則調(diào)復(fù)膽腑通降”的總體思路，強(qiáng)調(diào)三膽同治、調(diào)復(fù)膽腑的專病治療特色，堅(jiān)持以人為本的整體辨證觀念。
2.1膽石務(wù)必精準(zhǔn)診斷
田老認(rèn)為，膽石的精準(zhǔn)診斷是膽石癥治療的前提和首要環(huán)節(jié)，其診斷的關(guān)鍵點(diǎn)是：①有無(wú)膽石;②膽石的性質(zhì);③膽石的部位、大小、梗阻程度及潛在危害。膽石癥的內(nèi)科治療具有高度個(gè)體化特征，需要選擇適宜人群。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)膽總管梗阻或膽囊管梗阻的非鈣化結(jié)石通常可行單純內(nèi)科治療;具有排石可能的膽總管下端結(jié)石，可在有外科或微創(chuàng)取石保障下進(jìn)行治療;具有梗阻風(fēng)險(xiǎn)或較大直徑的含鈣結(jié)石，內(nèi)科治療通常風(fēng)險(xiǎn)較高且療效較差�？傊�，對(duì)膽石的精準(zhǔn)診斷是啟動(dòng)中醫(yī)內(nèi)科治療的前提。
2.2祛石治療宜軟硬兼施，急緩有度
膽石為病，雖多起于石阻，實(shí)則病于膽腑濕熱郁滯。膽石既是膽系濕熱的病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致濕熱加重的關(guān)鍵因素，治療目的一是去除膽石本身，二是預(yù)防膽石可能引發(fā)的下游危害，三是調(diào)整結(jié)石形成的上游條件。而治石之法，當(dāng)以軟硬兼施、急緩有度為原則，其中溶石、排石、防石，是祛石治療的三個(gè)方面。溶石療法主要針對(duì)射線陰性結(jié)石或膽泥類結(jié)石，溶石治療可抑制膽石增大，分解甚至消融已有的膽石。
田老認(rèn)為，膽石每成于膽腑濕熱，而濕熱成因并不相同，或因痰濕體質(zhì)偏重，郁而化熱，或因中焦?jié)駸嵫舾文�。在使用熊去氧膽酸等親水膽酸制劑基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)因素，需要積極處理膽腑濕熱問(wèn)題。體質(zhì)肥胖壯實(shí)者，多使用陳皮、郁金、絞股藍(lán)、決明子等清熱化濁中藥，以降低膽汁內(nèi)的膽固醇水平，促進(jìn)膽汁分泌;大便不暢，脾胃濕熱者，則選用蒲公英、生大黃、芒硝等中藥清熱通腑去濕，減少中焦?jié)駸釋?duì)膽腑的影響。
排石治療主要針對(duì)已經(jīng)位于膽總管的半梗阻結(jié)石，無(wú)嚴(yán)重水腫及穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，膽石癥急性發(fā)作期多伴有膽系感染，濕熱雖重而正氣不衰，結(jié)石位于膽總管，尚有排出可能時(shí)，治療應(yīng)該積極考慮排石療法。常用方如大柴胡湯聯(lián)合三金排石湯，是清熱疏肝、通腑泄膽的經(jīng)典方劑，對(duì)于提升膽汁流量，加強(qiáng)膽囊收縮及開(kāi)放奧迪氏括約肌具有良好作用，對(duì)于膽總管小結(jié)石相關(guān)膽囊膽管炎及胰腺炎均有較好療效。
此外，對(duì)于排石具有一定難度的患者，臨床有時(shí)會(huì)結(jié)合脂肪餐及針刺療法，聯(lián)合使用可提升排石效率，但需要做好外科或內(nèi)鏡下取石的準(zhǔn)備。愈后防石是膽石癥綜合治療體系中重要但又容易被忽視的環(huán)節(jié)。膽石通過(guò)外科、微創(chuàng)或內(nèi)科治療去除后，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防。膽石非一朝一夕而成，既往出現(xiàn)膽石者，尤其是膽石曾有動(dòng)態(tài)進(jìn)展者，一定存在活躍的成石基礎(chǔ)。流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，膽石癥術(shù)后的年綜合復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%。一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度將明顯加大。田老認(rèn)為，建立膽石預(yù)防意識(shí)最為關(guān)鍵。
具體措施包括：①規(guī)律應(yīng)用清熱化濕利膽藥抑制膽腑濕熱，小劑量使用熊膽、郁金、蒲公英等清熱化濕利膽藥物，可有效調(diào)整膽汁成分，預(yù)防潛在感染，降低膽汁成石風(fēng)險(xiǎn);②間斷應(yīng)用通腑瀉下藥促進(jìn)膽腑通降，鼓勵(lì)患者早餐中增加油脂飲食，以提升膽腑日常通降能力。術(shù)后半年內(nèi)每周使用次承氣湯類制劑進(jìn)行通腑治療，強(qiáng)化膽囊通降功能，減少膽汁動(dòng)力性淤滯。通過(guò)上述措施，可有效減少術(shù)后膽石復(fù)發(fā)，促進(jìn)膽腑功能早日恢復(fù)。
2.3調(diào)整膽汁、膽壁、膽運(yùn)，治膽石不可忘膽腑膽石之病為標(biāo)，膽腑之病為標(biāo)。膽腑功用復(fù)常需膽汁、膽壁、膽運(yùn)三者協(xié)調(diào)，也是預(yù)防膽石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。膽汁為肝之余氣所化，具有苦寒之性，膽汁稠厚則易生石。調(diào)攝膽汁主要從改善膽汁成分、增加膽汁排泌兩個(gè)方面著手，其治療與溶石療法基本一致，宜上求于肝，復(fù)其苦寒之性。膽壁是構(gòu)成膽腑主要結(jié)構(gòu)，具有濃縮及排泌膽汁之功，也是膽腑通降的動(dòng)力來(lái)源，膽石阻閉，濕熱熏蒸可導(dǎo)致膽壁腫脹甚至出血，日久不愈又可致其粘連甚至鈣化。
故急性期多以清熱解毒立方，日久又當(dāng)靈活使用補(bǔ)氣活血破瘀之法。膽運(yùn)是膽腑受承和疏泄膽汁的生理功能概括。膽運(yùn)正常，既需膽壁完整，又需肝之疏泄功能調(diào)控。田德祿教授在常規(guī)使用大黃、虎杖、芒硝等泄膽藥物同時(shí)，根據(jù)患者膽運(yùn)的不同狀態(tài)，靈活使用清熱解毒、益氣活血、疏肝行氣等治法，以達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)膽運(yùn)，促進(jìn)膽汁排泄，減少結(jié)石生成和復(fù)發(fā)的目標(biāo)。需要特別指出的是，五臟六腑用則為養(yǎng)，不用則廢，膽囊術(shù)后患者建議盡早進(jìn)食，恢復(fù)其膽運(yùn)功能，避免出現(xiàn)膽腑廢用的情況。
2.4疏肝、健脾、調(diào)腸，以整體辨證提療效李東垣在《脾胃論》中說(shuō)：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)物安，故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也”。膽腑病上及于肝，旁涉于脾，下傷于腸，而三臟有病亦可波及于膽，故膽石癥的治療亦需具備整體觀念。
2.4.1膽病治肝：膽石癥雖病在膽而根在肝，因膽汁為肝之余氣所化，肝病則膽汁異常;膽腑從肝疏泄，肝氣疏泄失常則膽運(yùn)不暢。同樣，膽腑不降則肝氣難舒，膽病日久可致肝體受損。故膽石癥以調(diào)肝為常法，急性期多以清肝、疏肝去實(shí)，常用柴胡、郁金、龍膽草等藥;日久則多加用滋陰養(yǎng)血藥以補(bǔ)虛，多用白芍、枸杞、黃精、熟地黃等藥。
2.4.2膽病治脾：肝升膽降是中焦脾胃樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要輔助，同時(shí)，膽腑參與人體水谷運(yùn)化，為后天氣血生化提供支持。膽腑通降失常，可導(dǎo)致肝旺克脾土，常見(jiàn)腸鳴、腹瀉，脾土失運(yùn)，日久影響營(yíng)衛(wèi)氣血生化。因此慢性膽石癥見(jiàn)脾虛泄瀉者，多輔以健脾升清之法，常選用痛瀉要方合并大劑量生谷芽、生麥芽以升脾氣、暢肝氣，助益氣血生化。
2.4.3膽病治腸：膽石癥其病成在膽腑而病解在腸。腸腑為膽石去路，也是膽汁排泌的終點(diǎn)。在臨床上，膽腑濕熱熾盛時(shí)，多伴有腸腑閉塞;腸腑氣機(jī)一通，則膽腑疾病多可向緩。故無(wú)論是在急性發(fā)作期，還是結(jié)石預(yù)防時(shí)，泄腸通膽均是排石去病的良策，常以承氣類方加減，亦常選用三金湯、蒲公英、牛蒡子等緩瀉藥物，但要根據(jù)疾病虛實(shí)及體質(zhì)強(qiáng)弱準(zhǔn)確把握其使用頻率及強(qiáng)度。
3病案舉例
患者，女，58歲，2019年11月20日初診。
主訴：間斷右脅疼痛年余，加重周。患者年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)右脅疼痛，痛甚如絞，難以忍受，伴惡寒發(fā)熱，嘔吐黃綠苦水，行腹部超等相關(guān)檢查提示疑為慢性膽囊炎、膽石癥，經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛緩解。周前右脅疼痛再次發(fā)作，刻下癥見(jiàn)：右脅疼痛，牽及胃脘，時(shí)噯氣，口苦咽干，惡心嘔吐，納差，神疲，大便干結(jié)，～日行，小便短赤。舌尖紅，苔根黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：肝功能未見(jiàn)異常。腹部超提示膽囊壁毛糙增厚，膽泥淤積。
西醫(yī)診斷：膽石癥;中醫(yī)診斷：脅痛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腑氣不通，治宜疏泄肝膽、清熱通腑。方藥組成：柴胡12，黃芩9g，白芍15g，枳實(shí)12g，茯苓12g，金錢草30g，梔子12g，大黃9g，生姜9g，大棗12g，當(dāng)歸15g，郁金18g。劑，劑/d，水煎服，早晚分服。2019年11月27日二診：服藥盡，右脅疼痛減輕，胃脘稍脹滿不痛，噯氣嘔吐亦除，大便日次，初硬后溏，小便黃，舌尖紅，苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦細(xì)。上方減大黃量至，去梔子、生姜，加大腹子12g、大腹皮12g、車前子15g、川芎12、炙香附12g。14劑，煎服法同前。
2019年12月11日三診：藥后疼痛基本消失，胃脹減輕，納欠佳，神疲乏力，大便溏薄。二診方基礎(chǔ)上去大腹皮、大黃、金錢草，減柴胡量至，入山藥15g、扁豆15g、炒麥芽18g、炒谷芽18g。劑，煎服法同前，藥盡諸癥痊愈，個(gè)月后隨訪病未再發(fā)。按語(yǔ)：本患者以間斷脅痛起病，綜合癥狀、輔助檢查等可精準(zhǔn)診斷為膽石癥，在排除膽管梗阻因素后可行中醫(yī)內(nèi)科治療。
一診時(shí)出現(xiàn)脘痛納呆，便結(jié)，尿赤，苔黃膩等癥候，皆是由肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。該患者處于膽石癥的急性期，急則治標(biāo)，軟硬兼施，將溶石、排石法綜合運(yùn)用，方用大柴胡湯聯(lián)合三金排石湯加減以疏利肝膽、清熱通腑。入茯苓、金錢草、梔子以清利濕熱，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血合營(yíng)止痛，內(nèi)通外攘，使?jié)駸岬们�，肝膽疏�?二診癥狀稍減，病情平穩(wěn)，綜合調(diào)整膽汁、膽壁、膽運(yùn)以恢復(fù)膽腑通降，減大黃量，去梔子、生姜，入大腹子、車前子增加膽汁排泌，入川芎、香附以行氣活血，調(diào)節(jié)膽壁促進(jìn)膽腑通降;三診癥狀基本緩解，但病久波及于他臟，患者出現(xiàn)納欠佳，疲乏，大便溏等，均為脾虛之癥，入山藥、扁豆、麥芽、谷芽健脾調(diào)腸鞏固療效。本案患者的成功診治是田老“清降”理論運(yùn)用于膽石癥治療中的生動(dòng)體現(xiàn)。
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作者：賀俊芝李悅杜澤姍皮珊珊孔海霞張燕潔杜宏波2指導(dǎo)：田德祿
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