本文摘要：[摘要]目的：探討兒童上消化道異物的種類、異物所處消化道位置及異物并發(fā)的消化道損傷，對(duì)兒童發(fā)生上消化道異物造成消化道損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為上消化道異物的診斷及干預(yù)提供進(jìn)一步的資料及依據(jù)。方法：選擇安徽省兒童醫(yī)院2018年6月-2021年6月期間因上消化道
[摘要]目的：探討兒童上消化道異物的種類、異物所處消化道位置及異物并發(fā)的消化道損傷，對(duì)兒童發(fā)生上消化道異物造成消化道損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為上消化道異物的診斷及干預(yù)提供進(jìn)一步的資料及依據(jù)。方法：選擇安徽省兒童醫(yī)院2018年6月-2021年6月期間因上消化道異物就診且完善了無(wú)痛電子胃鏡(胃鏡型號(hào)為OLYMPUSEG-270WR5)檢查的313例患兒作為研究對(duì)象。對(duì)上消化道異物患兒的年齡分布、異物類型、胃鏡檢查情況、發(fā)生異物月份分布等相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果：明確診斷消化道異物的313例患兒完善無(wú)痛胃鏡檢查，異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、異物位于食管處、異物位于十二指腸處是發(fā)生消化道損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR=11.208、4.316、3.6366、6.9974，均P<0.05)。結(jié)論：通過(guò)對(duì)上消化道異物引起消化道損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，在患兒就診時(shí)選取合理治療方式，從而降低消化道損傷的可能性。
[關(guān)鍵詞]上消化道異物;兒童;消化道損傷
上消化道異物是兒童消化科急診中常見(jiàn)疾病，有研究表明，75%的消化道異物發(fā)生于小于5歲的兒童[1]，絕大部分消化道異物可通過(guò)腸道順利排出，但消化道異物仍有造成消化道損傷(潰瘍、穿孔)甚至死亡的可能。由于目前生活水平提高，幼兒玩具及生活清潔類產(chǎn)品不斷增多，再加上監(jiān)護(hù)人疏于看管，使得幼兒接觸到這類產(chǎn)品的機(jī)會(huì)增多，這就容易造成上消化道異物的發(fā)生。還有部分患兒有先天性消化道疾病，如先天性食管閉鎖術(shù)后、食管狹窄等，也可能導(dǎo)致消化道異物的發(fā)生，這類患兒由于本身食管結(jié)構(gòu)存在異常，因此大大增加了消化道異物發(fā)生的概率。
對(duì)于上消化道異物而言，通常采取的方法有觀察、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療，有研究表明，亞洲國(guó)家特別是中國(guó)、韓國(guó)，內(nèi)鏡的使用率為80%～90%，遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，與家長(zhǎng)的急切希望得到治療的心理有關(guān)[2]。本研究對(duì)313例消化道異物患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，了解上消化道異物造成消化道損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討對(duì)于兒童上消化道異物處理方式，進(jìn)一步明確不同上消化道異物的處理方式，降低消化道損傷的可能性。
1資料和方法
1.1研究對(duì)象
選擇2018年6月—2021年6月期間安徽省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科急診明確診斷上消化道異物的且完善無(wú)痛胃鏡檢查的313例患兒作為研究對(duì)象。
其中，男214例(68.37%)，平均年齡(3.50±2.58)歲;女99例(31.63%)，平均年齡(3.54±2.86)歲。男女比例3.19∶1.00;平均年齡為(3.52±2.67)歲。上消化道異物診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確異物誤服史，影像學(xué)檢查提示上消化道異物，無(wú)痛胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)上消化道異物和(或)外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)消化道異物;②有明確異物誤服史，影像學(xué)檢查提示上消化道異物，無(wú)痛胃鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)上消化道異物，但其后經(jīng)腸道順利排出異物;③有疑似上消化道異物的臨床癥狀，經(jīng)無(wú)痛胃鏡檢查確認(rèn)有上消化道異物。
1.2臨床資料收集通過(guò)病歷收集以下信息：①患兒年齡、性別、攝入異物時(shí)間;②異物種類，比如圓形異物(不同大小的硬幣及游戲幣)、長(zhǎng)條形異物(包括發(fā)卡、棒棒糖棍、金屬釘)、電池(紐扣電池、7號(hào)電池)、骨頭、食糜團(tuán)、棗核、磁力珠、不規(guī)則形狀的金屬、塑料及玻璃制品等;③異物嵌頓位置，分為食管、胃部(賁門部、胃底、胃體、幽門部)、十二指腸;④異物有無(wú)造成消化道損傷(本文指造成消化道黏膜糜爛、潰瘍及消化道穿孔);⑤患兒有無(wú)消化道先天性疾病，包括食管狹窄、食管閉鎖術(shù)后、食管憩室。
1.3無(wú)痛胃鏡檢查步驟
首先利用病史、體格檢查和(或)X線片、CT、B超等方式明確患兒有上消化道異物的依據(jù)，完善無(wú)痛胃鏡檢查前的相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及胸片，排除手術(shù)禁忌，告知家長(zhǎng)無(wú)痛胃鏡檢查的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，根據(jù)異物性質(zhì)及患兒進(jìn)食情況，在術(shù)前禁食水2～8h，采用靜吸復(fù)合麻醉方式(丙泊酚、枸櫞酸舒芬太尼、七氟烷)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物后，采用圈型異物取出鉗、鼠齒鉗、網(wǎng)籃式異物取出鉗等方式取出異物。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，檢驗(yàn)多因素分析采用二分類logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1上消化道異物患兒年齡分布
214例男性患兒中，小于1歲組有13例(6.07%)，1歲組61例(28.5%)，2歲組41例(19.16%)，3歲組27例(12.62%)，4歲組28例(13.08%)，5歲組10例(4.67%)，6歲組11例(5.14%)，7歲組7例(3.27%)，8歲組6例(2.8%)，9歲組1例(0.47%)，10歲組3例(1.4%)，11歲組2例(0.95%)，12歲組3例(1.4%)，13歲組1例(0.47%)。
99例女性患兒中，小于1歲組13例(13.14%)，1歲組18例(18.18%)，2歲組23例(23.23%)，3歲組11例(11.11%)，4歲組10例(10.1%)，5歲組8例(8.08%)，6歲組5例(5.05%)，7歲組3例(3.03%)，8歲組2例(2.02%)，9歲組2例(2.02%)，11歲組2例(2.02%)，13歲組1例(1.01%)，14歲組1例(1.01%)，10歲組和12歲組均為0例。
2.2異物類型異物分別為圓形錢幣(硬幣、游戲幣)91例(29.07%)，金屬釘及金屬針37例(11.82%)，發(fā)卡31例(9.9%)，紐扣電池30例(9.58%)，不規(guī)則形狀金屬27例(8.63%)，食糜團(tuán)24例(7.67%)，棒棒糖棍20例(6.39%)，不規(guī)則形狀塑料13例(4.15%)，7號(hào)電池11例(3.51%)，骨頭(雞骨、豬骨等)11例(3.51%)，磁力珠9例(2.87%)，棗核5例(1.6%)，不規(guī)則形狀玻璃2例(0.65%)，金屬圓環(huán)2例(0.65%)。
2.3無(wú)痛胃鏡檢查無(wú)痛胃鏡檢查下發(fā)現(xiàn)異物位于食管75例(23.96%)，胃133例(42.49%)，十二指腸44例(14.06%)。
外科手術(shù)中見(jiàn)位于回盲部1例(0.32%)，回腸末端1例(0.32%);無(wú)痛胃鏡觀察下上消化道未發(fā)現(xiàn)異物59例(18.85%)。發(fā)現(xiàn)異物的254例中有5例轉(zhuǎn)入外科急性手術(shù)治療，1例發(fā)現(xiàn)嵌頓于回腸末端，1例發(fā)現(xiàn)嵌頓于回盲部。有先天性消化道疾病有19例次，其中食管閉鎖術(shù)后5例，食管憩室2例，食管狹窄11例。
2.4上消化道異物并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析
以有無(wú)并發(fā)癥為因變量，將2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、十二指腸彎曲處、食管狹窄處等因素)納入多因素logistic回歸分析，異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、十二指腸彎曲處(上部與降部、降部與水平部)、食管狹窄處對(duì)有無(wú)并發(fā)癥的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
異物具有腐蝕性與參考組異物無(wú)腐蝕性的危險(xiǎn)度(OR=11.650)、異物形態(tài)尖銳與參考組異物形態(tài)不尖銳的危險(xiǎn)度(OR=4.381)、十二指腸彎曲處(是)與參考組十二指腸彎曲處(否)的危險(xiǎn)度(OR=7.063)、食管狹窄處(是)與參考組食管狹窄處(否)的危險(xiǎn)度(OR=3.629)。即可以認(rèn)為異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、異物位于十二指腸彎曲處(上部與降部、降部與水平部)和食管狹窄處是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
3討論
3.1兒童上消化道異物發(fā)生的高發(fā)年齡
兒童上消化道異物屬于兒科急診中常見(jiàn)疾病，而且兒童的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人，既往研究表明，80%～85%的上消化道異物發(fā)生于兒童[3-4]，其中6個(gè)月～6歲的兒童是發(fā)生上消化道異物的高峰期，本次研究中發(fā)現(xiàn)小于6歲的男性患兒的上消化道異物發(fā)生率占男性患兒總?cè)藬?shù)的84.1%，小于6歲的女性患兒上消化道異物發(fā)生率占女性患兒總?cè)藬?shù)的83.84%，與既往研究是相符的。此次研究中，可發(fā)現(xiàn)1歲組、2歲組的患兒發(fā)生消化道異物概率高于其他組，由此可見(jiàn)，嬰幼兒時(shí)期的兒童逐漸具備一定的活動(dòng)能力，卻缺乏規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，在缺乏家長(zhǎng)監(jiān)管的情況下，較易發(fā)生上消化道異物。同時(shí)，與成年人對(duì)腹痛耐受導(dǎo)致入院時(shí)多有較重的急性腹膜炎癥狀及體征不同[5]，有消化道異物的兒童通常無(wú)明顯消化道、腹膜的異常癥狀，因此，家長(zhǎng)有時(shí)忽略患兒是否吞服異物。
3.2兒童上消化道異物發(fā)生與性別的關(guān)系此次研究中發(fā)現(xiàn)，就診于我院的上消化道異物的患兒中，女性患兒人數(shù)占總?cè)藬?shù)的31.63%，明顯低于男性患兒的68.37%，這與社會(huì)心理中認(rèn)為男性兒童性格叛逆程度高于女性患兒是相符的，男性患兒一般紀(jì)律性較差，較難遵從家長(zhǎng)及老師的告誡。同時(shí)第七次人口普查提示2020年安徽省常住人口性別比為103.94[6]，上消化道異物病例中男性患兒數(shù)量高于女性，這與現(xiàn)在男性本身數(shù)量高于女性是否相關(guān)，這也是值得思考的。
3.3兒童上消化道異物與監(jiān)管的關(guān)系此次對(duì)313例病例發(fā)生日期進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，寒假(1、2月)、暑假(7、8月)上消化道異物的發(fā)生率為42.49%，占總患者數(shù)的較大比例，另對(duì)所有病例收集后發(fā)現(xiàn)，患兒長(zhǎng)居地為城鎮(zhèn)的有119例，長(zhǎng)居地為農(nóng)村的194例。這說(shuō)明假期中、長(zhǎng)居農(nóng)村的患兒缺少監(jiān)管的情況下較易發(fā)生上消化道異物，曾有研究表明，缺少監(jiān)管的家庭環(huán)境比如單親家庭，更易發(fā)生兒童意外傷害[7]，這提醒家長(zhǎng)、學(xué)校乃至社會(huì)需提高警惕性，加強(qiáng)對(duì)消化道異物防控的宣傳教育。
3.4兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物外形有關(guān)
本次研究發(fā)現(xiàn)，異物外形尖銳是消化道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，有尖銳外形的異物在上消化道下降的過(guò)程中，隨時(shí)可能造成消化道損傷，輕則造成黏膜糜爛，重則潰瘍甚至穿孔。故對(duì)于有尖銳外形的異物，如鐵針、鐵釘及棗核等，應(yīng)采取積極治療的方式即無(wú)痛胃鏡檢查，與既往研究結(jié)論[8-9]相符。
3.5兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物具有腐蝕性有關(guān)
對(duì)于上消化道異物造成損傷的危險(xiǎn)因素分析中，發(fā)現(xiàn)具有腐蝕性的異物可導(dǎo)致消化道黏膜組織的損傷。在實(shí)際臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，誤服紐扣電池的30例患兒中，21例有消化道損傷，其中紐扣電池嵌頓于食管的7例患兒，全部形成嚴(yán)重的食管潰瘍，局部黏膜可見(jiàn)覆有黑痂。相較于其他異物嵌頓于食管，紐扣電池引起的損傷更為嚴(yán)重。這與紐扣電池本身特點(diǎn)有關(guān)，電池液泄露會(huì)腐蝕消化道黏膜。同時(shí)，消化道黏膜可連接電池正負(fù)兩極，可形成電路引發(fā)電流的流動(dòng)，來(lái)自電池的電流導(dǎo)致食管組織中產(chǎn)生氫氧化物自由基。氫氧化物自由基的存在會(huì)迅速提高組織的pH值，導(dǎo)致腐蝕性損傷和相關(guān)的凝固性壞死[10]。
對(duì)于誤服紐扣電池的患兒，即使初次無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)未見(jiàn)消化道黏膜有明顯穿孔、活動(dòng)性出血，也需保持警惕，既往有研究表明[10-11]，紐扣電池引起的繼發(fā)性消化道穿孔、活動(dòng)性出血也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。有實(shí)驗(yàn)證明，紐扣電池1h內(nèi)將對(duì)食管黏膜造成燙傷，如超過(guò)4h，將導(dǎo)致食管黏膜層嚴(yán)重壞死[12]，故對(duì)于內(nèi)鏡操作醫(yī)師來(lái)說(shuō)，患兒就診后盡快完善無(wú)痛胃鏡檢查是十分必要的[13]。但是完善無(wú)痛胃鏡檢查，一般考慮到麻醉安全原因，通常選擇術(shù)前禁食水4～6h，誤服紐扣電池的患兒，是否可盡快行無(wú)痛胃鏡，如何保證麻醉的安全性，降低麻醉后胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)，這需要消化道內(nèi)鏡操作者和麻醉醫(yī)師共同討論風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)作完成無(wú)痛胃鏡檢查。
3.6兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物所處位置有關(guān)上消化道的解剖學(xué)可知，食管有3處生理性狹窄，十二指腸的上部與降部、降部與水平部均有彎曲處，此次研究中異物位于食管75例，有損傷的39例(52.0%)。十二指腸處44例，其中損傷的有33例(75%)，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，異物位于食管、十二指腸處是異物引起消化道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。
3.7兒童上消化道磁性異物引發(fā)的損傷
在本次研究的313例病例中，誤服磁力珠9例(誤服的磁力珠均大于1粒)，其中6例穿孔，1例潰瘍，2例未見(jiàn)明顯損傷，最短就診時(shí)間3h，最長(zhǎng)就診時(shí)間216h，最少3粒，最多33粒。研究表明[14-15]，單粒磁力珠一般危險(xiǎn)性不大，多粒(大于等于2粒)磁力珠進(jìn)入消化道內(nèi)后，由于其本身的磁力較強(qiáng)，磁力珠相互吸引，中間可夾住消化道黏膜或組織，磁力珠進(jìn)入消化道后基本上是不能自行分開的，可以快速的導(dǎo)致消化道穿孔、壞死，引發(fā)腹膜炎、腹膜膿腫，故危害性極大，故對(duì)于誤服多粒磁力珠的患兒應(yīng)該采取積極的胃鏡檢查[16]。在胃鏡無(wú)法順利取出的情況下，則需外科手術(shù)治療。胃鏡下可見(jiàn)消化道內(nèi)磁力珠相互吸引，并可夾住消化道黏膜、組織。
綜上所述，對(duì)于兒童消化內(nèi)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，上消化道異物是常見(jiàn)疾病，我國(guó)關(guān)于上消化道異物的專家共識(shí)曾指出對(duì)于磁性異物以及尖銳的、長(zhǎng)度超過(guò)6cm難以通過(guò)十二指腸的異物主張消化內(nèi)鏡下早期取出[17]。
但從此次研究的313病例中可以看出，即使是常規(guī)思維中認(rèn)為對(duì)于消化道黏膜危害性小的食團(tuán)、硬幣等異物，也可由于所處位置、角度、嵌頓時(shí)間等原因，造成消化道潰瘍、穿孔等嚴(yán)重?fù)p傷。劉小龍等[18]報(bào)道1例食管長(zhǎng)期嵌頓龍眼核致患兒反復(fù)嘔吐，最終導(dǎo)致患兒重度營(yíng)養(yǎng)不良的病例。是否需要行無(wú)痛胃鏡檢查、何時(shí)行無(wú)痛胃鏡檢查、是否需要復(fù)查胃鏡，均需要臨床醫(yī)師根據(jù)患兒癥狀、影像學(xué)檢查及異物性質(zhì)進(jìn)行判斷[19-20]。這意味著不僅需要提高兒童�？葡漆t(yī)師的診治水平，還需要提高基層醫(yī)師的對(duì)上消化道異物處理的認(rèn)識(shí)，因?yàn)橥ǔ；鶎俞t(yī)師是上消化道異物患兒的首診醫(yī)師。
另外由于兒童的特殊性，胃鏡檢查及內(nèi)鏡下取上消化道異物是離不開麻醉的使用，如何處理好內(nèi)鏡下取異物的時(shí)機(jī)，這需要加強(qiáng)消化內(nèi)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的合作。同時(shí)，本次研究中仍存在不足之處，由資料中可知，男性患兒中最大年齡為13歲，女性患兒最大年齡為14歲，均處于青春期，通常具有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，但青春期兒童易產(chǎn)生逆反心理，可由此進(jìn)一步研究?jī)和舷喇愇锱c心理問(wèn)題的關(guān)系�？傊�，雖然大部分上消化異物可通過(guò)消化道自行排出，但仍有部分上消化道異物可造成消化道的損傷，重者甚至可危及生命，監(jiān)護(hù)人、老師及全社會(huì)應(yīng)認(rèn)識(shí)到上消化道異物的危害性，加強(qiáng)教育，防患于未然。
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作者：陳怡1卓琳1孔祥歆1吳成1
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