本文摘要：【摘要】 在我科，很多昏迷患兒意識(shí)喪失，吞咽反射遲鈍或喪失，不能主動(dòng)配合插胃管行鼻飼治療。由于患兒住院時(shí)間比較長(zhǎng)，需要留置胃管恢復(fù)其胃腸道功能，保證病人的營(yíng)養(yǎng)，維持其生命活動(dòng)。而且在搶救中有可能進(jìn)行過氣管插管，反復(fù)吸痰，這些患兒喉頭水腫明顯
【摘要】 在我科，很多昏迷患兒意識(shí)喪失，吞咽反射遲鈍或喪失，不能主動(dòng)配合插胃管行鼻飼治療。由于患兒住院時(shí)間比較長(zhǎng)，需要留置胃管恢復(fù)其胃腸道功能，保證病人的營(yíng)養(yǎng)，維持其生命活動(dòng)。而且在搶救中有可能進(jìn)行過氣管插管，反復(fù)吸痰，這些患兒喉頭水腫明顯，留置胃管難度相對(duì)要大，容易使胃管盤在口腔或插入氣管，反復(fù)插管既增加患兒痛苦，又容易使咽喉部黏膜受損。在臨床實(shí)踐操作中，我總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：
【關(guān)鍵詞】 昏迷患兒;留置胃管
1淺昏迷患兒插胃管方法
由于昏迷患兒不能配合做吞咽動(dòng)作，常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。采用刺激法，即將胃管插入10cm時(shí)先用一些刺激手段使患兒產(chǎn)生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功率達(dá)94%。采用側(cè)位置胃管法：患兒取側(cè)臥位，操作者面對(duì)患兒由一側(cè)鼻孔將胃管插入。此法不依賴患兒做吞咽動(dòng)作，成功率達(dá)98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患兒及頸強(qiáng)直患兒。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃法[1]：將雙枕直接墊于患兒頭下，使下頜盡量貼近胸骨柄，雙方交替快速插管至胃內(nèi)，此法可節(jié)省人力和術(shù)者體力，尤其可使躁動(dòng)患兒頭部固定，方便夜班護(hù)士一人操作。用不銹鋼細(xì)密彈簧絲支撐胃管法可增加胃管硬度順利通過食管的3個(gè)狹窄，從而提高插管成功率。
2氣管插管或氣管切開患兒插胃管法
昏迷且氣管切開患兒由于氣管套的壓迫，使胃管插入受到阻力，因此蘇素提出改進(jìn)方法是[2]將患兒保持頭、頸、軀干水平位，當(dāng)胃管置入12~14cm感阻力增加時(shí)由助手拔出氣管套管0.5~1cm，操作者將胃管順勢(shì)插下，待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位，然后將胃管繼續(xù)插至胃內(nèi)。對(duì)氣管切開清醒的患兒置管關(guān)鍵在于有效的吞咽、減輕對(duì)鼻部和咽部的刺激。李雪英報(bào)道[3]用潤(rùn)滑麻醉劑(2%利多卡因和適量石蠟油)滴0.3ml于一側(cè)鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm處，由于患兒反應(yīng)輕而獲成功。對(duì)機(jī)械通氣患兒插胃管方法也大有改進(jìn)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為卡弗充氣會(huì)造成插管困難，往往放氣后才插管，單此法會(huì)帶來一些不利影響，田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對(duì)患者有利[4]，以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。
3幾種不同合并癥深昏迷的患兒插胃管方法
3.1為深昏迷合并舌根后墜患兒插胃管方法： 傳統(tǒng)的給昏迷患兒插胃管方法是在插胃管前去枕，協(xié)助患兒向后仰，當(dāng)胃管插入10cm時(shí)，左手將患而頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至預(yù)定長(zhǎng)度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此法為深昏迷合并舌根后墜患兒插胃管往往難以奏效，其原因在于這類患兒咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道，將患兒頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側(cè)位拉舌插胃管法，患兒側(cè)臥位時(shí)舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時(shí)由于拉舌鉗作用，口咽部不再受堵且比正常情況還要增大，所以便于胃管插入。該法節(jié)省材料，減輕護(hù)士工作量，避免常規(guī)法導(dǎo)致誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥。
3.2氣導(dǎo)輔助用于舌后墜、痰多、呼吸道不暢通患兒插管法：放置時(shí)將氣導(dǎo)弓形面向腭部反插入口，到舌體根部再轉(zhuǎn)到正常位置，用膠布暫時(shí)固定，此后，再按常規(guī)方法插入胃管，確定胃管在胃內(nèi)后，拔除氣導(dǎo)。此方法，經(jīng)臨床應(yīng)用，一次成功率很高，因而減少了因反復(fù)插入胃管對(duì)患兒身體及精神造成的不適及痛苦，也提高了我們護(hù)理工作的效率。
3.3經(jīng)口鼻反復(fù)插管或反復(fù)吸痰的深昏迷患兒插管法：此類患兒，術(shù)前不用任何藥物，經(jīng)鼻插入顯微鏡，到達(dá)會(huì)厭后找到食管入口，徐徐推進(jìn)纖支鏡進(jìn)入食管。在食管口或食管內(nèi)由助手?jǐn)D壓橡皮球注氣，以獲得較好的觀察視野，當(dāng)纖支鏡鏡面有分泌物粘附時(shí)，可通過吸引或經(jīng)活檢道注入蒸餾水沖洗，以保持圖像清晰[5]。纖支鏡進(jìn)入食管后仔細(xì)觀察，看有無漏口及漏口的大小，然后順食管插入纖支鏡至胃體。經(jīng)纖支鏡邊推進(jìn)導(dǎo)引鋼絲，纖支鏡退出后，將胃管前2/3部分圖石蠟油，胃管沿導(dǎo)管鋼絲插入至所需長(zhǎng)度，退出鋼絲，固定胃管即完成操作。
參考文獻(xiàn)
[1]張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2004，16(2)：36
[2]蘇素.氣管切開病人胃管的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，15(1)：16
[3]李雪英.氣管切開病人胃管的護(hù)理體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，20(10)：818
[4]田永明.機(jī)械通氣病人安置胃管的對(duì)比研究。實(shí)用護(hù)理雜志，2001，16：9-10
[5]李傳行、王存川、徐國(guó)良等，胸腔鏡手術(shù)超聲止血刀與電刀封合血管對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究，中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001;7(6)：42 43
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