本文摘要：本篇文章是由 《微生物工程雜志》 發(fā)表的一篇醫(yī)學論文，工業(yè)微生物1971年創(chuàng)刊，該雜志的創(chuàng)辦有效的推動了我國生物技術實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展。所刊登文章主要是報道應用生物工程高新技術在工業(yè)微生物領域所取得的科研成果和進展。 醫(yī)院微生物室的細菌培養(yǎng)及藥敏試
本篇文章是由《微生物工程雜志》發(fā)表的一篇醫(yī)學論文，工業(yè)微生物1971年創(chuàng)刊，該雜志的創(chuàng)辦有效的推動了我國生物技術實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展。所刊登文章主要是報道應用生物工程高新技術在工業(yè)微生物領域所取得的科研成果和進展。
醫(yī)院微生物室的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是防治感染性疾病和監(jiān)測耐藥菌株、防范醫(yī)院感染的重要手段和方法，對臨床工作應該具有準確指導作用。然而，其實存在的問題較多，根據(jù)筆者的調(diào)研和體會，當前醫(yī)院細菌培養(yǎng)及藥敏技術雖本身已普及到縣級醫(yī)院，但是與此相關的若干不良現(xiàn)狀卻導致了藥敏試驗結(jié)果難以準確指導臨床合理選用抗生素的局面。本文試就對這些問題的調(diào)研結(jié)果進行剖析后提出改進對策和建議。
1 與細菌培養(yǎng)和藥敏試驗相關的問題現(xiàn)狀簡析
問題1：感染性疾病的微生物培養(yǎng)送檢率低，且送檢標本質(zhì)量堪憂。
感染性疾病較常見，其中大多數(shù)為細菌感染和病毒感染，除病毒病原檢測較困難未普及外，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是一項成熟普及的技術。按理所有感染性疾病均應根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，即細菌感染性疾病的病原學培養(yǎng)率應達到100%才是最理想的，由于有的病例需多次培養(yǎng)，故按培養(yǎng)次數(shù)占病例數(shù)百分比還應超過100%，只有這樣，該試驗指導臨床的價值才能真正體現(xiàn)。
然而，由于許多原因，許多醫(yī)院的感染性疾病的病原微生物標本送培養(yǎng)率都在50%以下，應當重復送檢的標本更少，同時，有限的送培標本還存在標本合格率低即采集時機、方法、采集途徑、采集量的不科學問題，及時采集后的保護、送檢時間、條件也有不當造成污染或病原體破壞而影響培養(yǎng)陽性率的情況，故在臨床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培質(zhì)量難保證，故造成了培養(yǎng)結(jié)果難以指導臨床選藥、經(jīng)驗性使用抗生素的現(xiàn)象極為普遍的情況，遇療效不好則頻繁更換，不僅療效不佳，而且這又是產(chǎn)生和促進細菌耐藥性增加的因素之一。
問題2：固定化、商品化的藥敏試劑盒限制了抗生素藥敏試驗范圍，有時結(jié)果形同虛“試”。
微生物室把臨床標本中的細菌培養(yǎng)出來后，做藥敏試驗是購買商品化的藥敏試驗盒來進行的，而生產(chǎn)商家在藥敏試劑板中只隨機或意向性固定了近20中左右的抗生素，也就是說，藥物敏感范圍只能按藥敏板中的抗生素種類做，不可能在本院使用時改變，如果這20種抗生素的種類均耐藥，那么20種以外抗生素又哪些敏感呢?指導作用甚微，臨床上又只得經(jīng)驗性用藥。
問題3：每家醫(yī)院所購進使用的抗生素譜都有一定的差異，與商品化藥敏板中的抗生素譜較難一致。
不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，由于各種原因，所使用的抗生素品種譜存在差異，而常用抗生素品種超過200 種以上，不同的醫(yī)院常用抗生素選擇可達其中的幾十種或百多種;而商家生產(chǎn)的藥敏板只固定了20 種左右的抗生素，也就是說藥敏板試驗結(jié)果的指導價值不僅只限于這20 來種抗生素的使用，而且這20 種抗生素譜與醫(yī)院所有抗生素譜的吻合度還很低(“譜-譜脫節(jié)”現(xiàn)象)，尤其藥敏抗生素譜與醫(yī)院用量最多的前20 位抗生素譜吻合率更低，經(jīng)常是培養(yǎng)結(jié)果出來卻是敏感的抗生素醫(yī)院沒有、而醫(yī)院現(xiàn)有與藥敏試驗吻合品種的抗生素均屬不敏感種類，這時醫(yī)院只好臨時又去到處緊急購買所缺敏感抗生素，有時就會出現(xiàn)“等待”現(xiàn)象影響治療。
問題4：醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學系統(tǒng)的細菌耐藥性評估和由此決定的抗生素退出醫(yī)院機制。
大多數(shù)醫(yī)院通常是檢驗科(微生物室)、藥劑科、院感科各管一段，沒有形成合力，藥劑科只管購進抗生素，檢驗科只出培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，院感科也只將一些數(shù)字通報出來，成為缺少深入分析的“死”數(shù)字。雖然大多數(shù)醫(yī)院能將培養(yǎng)和藥敏結(jié)果報告給臨床醫(yī)師，醫(yī)師們也僅限于單對單地決定病人抗生素的選擇，而很少有人對醫(yī)院乃至全地區(qū)的細菌耐藥性宏觀上系統(tǒng)、科學地動態(tài)地分析評比，得出某一時期內(nèi)的總趨勢，以進一步指導醫(yī)院建立起抗生素因耐藥明顯而定期退出醫(yī)院的機制，以利促進抗生素的合理使用和防止耐藥性進一步加劇。
問題5：醫(yī)院使用最多的前20 位抗生素品種與藥敏試劑盒的品種吻合率低。
現(xiàn)在不少醫(yī)院使用抗生素頻率最多的抗生素往往不一定是藥敏試劑盒中的抗生素種類，而是盲目性或經(jīng)驗性使用的抗生素，比如使用最多的前20位抗生素品種與藥敏試劑盒品種的吻合率僅20～50%左右，如何能即時滿足和指導臨床需要呢?因此，有待把這兩個“譜”做相互“靠近運動”，逐漸達到完全吻合的目標。2 科學利用藥敏試驗更好地指導臨床用藥的策略討論
從上述問題的調(diào)研不難看出，這個系列問題的解決不是一個簡單工作，而是一個社會性系統(tǒng)工程，社會大系統(tǒng)涉及到藥企、生物制品開發(fā)公司、醫(yī)院以及可能需要出來協(xié)調(diào)的衛(wèi)生行政部門甚至政府;而醫(yī)院內(nèi)問題的解決也不是一個科室能完成的，院內(nèi)的小系統(tǒng)工程必須由院感科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、臨床微生物室、臨床各科共同協(xié)作完成，還需要醫(yī)院行政管理干預才能完整調(diào)節(jié)，故以下建議側(cè)重以問題解決角度提出，同時也涉及了部分具體部門和科室。
對策1：多方努力提高感染性疾病和醫(yī)院感染病例的病原學送培率。
送培病原學的標本少，臨床經(jīng)驗性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐藥現(xiàn)象，故提高病原學送培率是感染性疾病針對性治療的最起碼要求，故應力求最大限度完成，建議醫(yī)院采取管理措施實現(xiàn)對抗生素使用“用藥必檢”或?qū)Ω腥拘约膊?ldquo;逢菌必檢”的雙重戰(zhàn)略，以促進現(xiàn)有不良局面的改善。
對策2：建議藥敏試驗盒(板)的生產(chǎn)、購進、使用試行個體化的訂單制。
由于不同地區(qū)或醫(yī)院使用抗生素品種與觀念習慣、地區(qū)經(jīng)濟水平等多因素有關，比如三級醫(yī)院與二級醫(yī)院之間，大城市與中小城市醫(yī)院間，城市與農(nóng)村醫(yī)院間的抗生素使用都有較大差異，故目前市售商品化、固定抗生素的藥敏盒(板)很難完全吻合某一家醫(yī)院，“眾口難調(diào)”現(xiàn)象明顯，而某一家醫(yī)院很難購到與本院抗生素譜完全一致的“本土化藥敏試劑盒”，故筆者建議有關部門協(xié)調(diào)，采取由各家醫(yī)院申報自家個體化的藥敏試劑盒抗生素譜，以訂單制邀請生產(chǎn)商家量身定做個性化、本土化的藥敏試劑盒，徹底解決前述問題。
對策3：引導臨床醫(yī)師“譜對譜”用藥。
提高臨床病原送培率以及醫(yī)院抗生素譜—藥敏抗生素譜相吻合對應后，必須嚴格規(guī)范臨床醫(yī)師“譜對譜”選用抗生素的行為，即醫(yī)院不僅定期公布耐藥菌譜和抗生素耐藥譜，而且強化和引導醫(yī)師經(jīng)常把醫(yī)院耐藥菌譜熟記于心，選藥時與相應耐藥率高的抗生素譜相比對，盡量選擇較少耐藥的抗生素針對性給藥，既提高療效，又減少耐藥。
對策4：動態(tài)調(diào)整“本土抗生素譜”和“本土藥敏試劑盒抗生素譜”。
醫(yī)院的抗生素譜應不斷調(diào)整，這不僅有當前醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策對醫(yī)院抗生素目錄的管理要求，更重要的是十分必要用藥敏試驗、耐藥率指標、醫(yī)院感染標準要求來動態(tài)、科學調(diào)整“本土抗生素譜”，要把它當成一項持續(xù)改進的制度和措施，一方面讓抗生素可“退”(退出醫(yī)院)、可“進”(進入醫(yī)院)，退出抗生素發(fā)生后醫(yī)院藥劑科要及時動態(tài)補充、修訂新的“本土抗生素譜”;另一方面檢驗科要相應調(diào)整“本土藥敏試劑盒”的抗生素譜，使二譜的吻合率更高或完全吻合，以便及時向商家預定、購進新的藥敏試劑盒用于藥敏試驗繼續(xù)滿足指導臨床合理選擇抗生素的要求。
對策5：清醒認識抗生素不合理使用與醫(yī)院感染的關系，痛治抗生素不合理使用。
醫(yī)院應該加強意識教育和抗生素與耐藥性、不合理使用抗生素與院感關系的培訓，讓醫(yī)務人員尤其醫(yī)師們具有清醒的認識，把千方百計盡量提高病原學送培率、合理使用抗生素、利用病原學檢測和藥敏試驗科學使用抗生素當成自己的必修課、是自己應盡的職責和義務，同時醫(yī)院要制定對這種職責和義務的考評體系，用獎懲辦法來“調(diào)理”這種意識和行動。
對策6：建立各醫(yī)院因耐藥率高的抗生素退出醫(yī)院機制。
為了把藥敏的“死結(jié)果”變活，尤其要強化細菌耐藥率檢測結(jié)果對醫(yī)院抗生素使用譜的調(diào)整指導作用，切實出臺抗生素因耐藥率高而退出醫(yī)院的科學機制來實施必要的“率對率淘汰”，確�？股卣_使用和防止更高的耐藥率出現(xiàn)。比如，建議對耐藥率超過30～50%的抗生素必須預警，減少使用并改進使用的合理化程度，防止耐藥率進一步升高，而對耐藥率超75%以上的抗生素應暫時退出醫(yī)院，并定期監(jiān)測、以后耐藥率下降后的該抗生素又可再次進入醫(yī)院。
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