本文摘要：本篇文章是由《 中國臨床醫(yī)學(xué)影像 》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，以普及影像診斷技術(shù)和進(jìn)行知識更新為重點(diǎn)，堅(jiān)持面向臨床，面向基層，突出重點(diǎn)，講究實(shí)用，體現(xiàn)理論與實(shí)踐，普及與提高相結(jié)合的原則。對臨床的創(chuàng)新研究、首例報(bào)道、綜合影像診斷、比較影像學(xué)的論文給
本篇文章是由《中國臨床醫(yī)學(xué)影像》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，以普及影像診斷技術(shù)和進(jìn)行知識更新為重點(diǎn)，堅(jiān)持面向臨床，面向基層，突出重點(diǎn)，講究實(shí)用，體現(xiàn)理論與實(shí)踐，普及與提高相結(jié)合的原則。對臨床的創(chuàng)新研究、首例報(bào)道、綜合影像診斷、比較影像學(xué)的論文給與大力支持，優(yōu)先采用、盡快刊登，以確保臨床的創(chuàng)新研究和首例報(bào)道的時(shí)效性和先進(jìn)性。
【摘要】 目的 探討微創(chuàng)PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年8月至2011年1月股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例，所有患者均在微創(chuàng)操作下使用PFNA進(jìn)行內(nèi)固定治療，觀察其臨床療效。結(jié)果 PFNA治療手術(shù)時(shí)間40—90min，平均55±16.4min;術(shù)中出血約50—150ml，平均70 ±30.9ml。骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間4.8±1.3個(gè)月，無髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物疲勞斷裂的發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率93.75%。結(jié)論 微創(chuàng)PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折方法簡單，固定穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后無明顯并發(fā)癥，且骨折愈合時(shí)間短，臨床療效滿意，是值得廣泛推廣的一種手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 內(nèi)固定術(shù) 醫(yī)學(xué)
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的骨折之一，隨著人口老齡化的提高，其發(fā)病率也逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病死率非手術(shù)治療比手術(shù)治療要高7.5倍以上[1]。手術(shù)治療可以降低病死率，提高其生活質(zhì)量。我科于2008年8月至2011年1月應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2008年8月至2011年1月我院收治的32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中男性25例，女性7例;年齡63—80歲，平均年齡72.3±10.2歲。摔傷28例，車禍4例。右側(cè)17例，左側(cè)15例。骨折按Evans分型[2];Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。于傷后2-7天(平均3.5±1.4天)手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.2 手術(shù)方法
患者椎管內(nèi)麻醉后仰臥位于手術(shù)床，患肢外展內(nèi)旋位牽引，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意。自股骨大轉(zhuǎn)子上2cm處做外側(cè)切口，長約4cm，以電刀切開分離淺筋膜以及肌肉，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，尖錐開口，插入導(dǎo)針，投照側(cè)位像，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央且不能有彎曲，否則將影響螺旋刀片的正確植入[3]以17mm空心鉆開孔，將長度直徑合適的PFNA主釘(山東濰坊濰航醫(yī)療器械有限公司)沿導(dǎo)針插入髓腔，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角度約15度，打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針確定導(dǎo)針位置良好，C型臂X線機(jī)透視正位導(dǎo)針應(yīng)位于頭頸之間，股骨頸內(nèi)中下1/3，側(cè)位導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭中下1/3，測量導(dǎo)針長度，用直徑11mm空心鉆打通股骨近端外側(cè)皮質(zhì)沿套筒插入長度合適螺旋刀片，錘擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘1枚，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽頂緊螺旋刀片以防松脫，最后再次以C型臂X線機(jī)透視無誤后，沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，補(bǔ)液，調(diào)整控制相關(guān)內(nèi)科疾病，應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后24小時(shí)皮下注射低分子肝素鈣。術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后即開始使用雙下肢靜脈循環(huán)泵改善肢體循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。麻醉完全代謝后即指導(dǎo)病人行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，術(shù)后24小時(shí)可半坐位或坐位。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后1-2周坐輪椅或扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)。
2 結(jié)果
本組病例手術(shù)時(shí)間40—90min，平均55±16.4min;術(shù)中出血約50—150ml，平均70 ±30.9ml。隨訪6-8個(gè)月，復(fù)查X線片示骨折愈合，平均愈合時(shí)間4.8±1.3個(gè)月，1例近端切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥局部理療后痊愈，余切口均一期愈合。無一例發(fā)生髖內(nèi)翻，骨折不愈合，內(nèi)固定物疲勞斷裂，下肢深靜脈血栓形成(DVT)。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]：優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率93，75%。
3討論
股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見于老年患者。老年人多數(shù)骨質(zhì)疏松，骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，輕微暴力即可造成骨折[5]，且老年患者易合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦猝中后遺癥等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，機(jī)體耐受力差，骨折后易發(fā)生褥創(chuàng)、肺部感染、尿路感染、DVT及便秘等并發(fā)癥，增加了骨折治療的復(fù)雜性。如何提高老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是臨床骨科研究的重點(diǎn)。本文采用微創(chuàng)PFNA技術(shù)，對32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行臨床治療，手術(shù)結(jié)果表明該方法簡單，固定穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后無明顯并發(fā)癥，且骨折愈合時(shí)間短，具有良好的臨床療效。
PFNA是新改進(jìn)的PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng)，與原PFN相比，其生物力學(xué)特點(diǎn)相同，但在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，使固定更加有效、操作更簡單。(1)PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可保證有效的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，刀片進(jìn)入時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。(2)PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡單易行。(3)PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。PFN 的主釘為實(shí)心，人釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果人釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，創(chuàng)傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則;PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中，由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折，可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘;主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。
Simmermacher等在歐洲11個(gè)臨床中心進(jìn)行了多中心臨床試驗(yàn)，共納入315例PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。其研究結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間A2型骨折分別為56min和159s，A3型分別為64min和194s;除28%的患者由于合并損傷術(shù)后不能早期負(fù)重以外，其余患者均早期完全負(fù)重;術(shù)后X線顯示，僅6.5%的患者存在大于5度的內(nèi)翻畸形，余沒有導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。本研究同樣顯示，PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種安全有效的治療手段。
總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)簡便易操作、創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定固定、允許早期活動(dòng)功能鍛煉、并發(fā)癥少、患肢功能恢復(fù)優(yōu)良等特點(diǎn)。此種內(nèi)固定適合于各種Evans分型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種值得提倡的手術(shù)方法，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]毛敦.高齡髖部骨折的臨床分析。中國骨傷， 2009,22(7)：511—512
[2]王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷。 第3版. 北京 ：人民衛(wèi)生出版社,2001:866
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