本文摘要：西醫(yī)醫(yī)學在研究胚胎停育的機制方面，深入基因分子水平，在防治方法上利用先進技術(shù)手段，對癥處理。中醫(yī)學在此方面，重視整體調(diào)節(jié)，多采用辨證論治手段，運用中藥口服、外敷、針灸等多種方法因時、因人、因地治療�！� 新中醫(yī) 》雜志創(chuàng)辦于1969年10月，1972年
西醫(yī)醫(yī)學在研究胚胎停育的機制方面，深入基因分子水平，在防治方法上利用先進技術(shù)手段，對癥處理。中醫(yī)學在此方面，重視整體調(diào)節(jié)，多采用辨證論治手段，運用中藥口服、外敷、針灸等多種方法因時、因人、因地治療�！�新中醫(yī)》雜志創(chuàng)辦于1969年10月，1972年經(jīng)衛(wèi)生部批準，正式向全國公開發(fā)行，當時為雙月刊，是由中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局主管，廣州中醫(yī)藥大學主辦的國家級綜合性中醫(yī)學期刊，1981年改為月刊，并正式向國外公開發(fā)行，為全國最早向國外發(fā)行的中醫(yī)期刊。
[摘要] 胚胎停育指妊娠早期胚胎因某種原因停止發(fā)育，胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未排出，其早期臨床表現(xiàn)在中醫(yī)范疇可歸為“胎漏”、“胎動不安”等疾病，是婦科臨床常見的疑難疾病，目前患病率呈明顯增加趨勢，已成為日益重視的重大生殖健康問題。因此對胚胎停育的防治方法研究意義重大。該文通過歸納與總結(jié)中西醫(yī)關(guān)于胚胎停育的研究動態(tài)及防治方法，詳細列舉了胚胎停育的病理機制及治療進展，為進一步研究及減少胚胎停育情況的發(fā)生、促進生殖健康奠定基礎(chǔ)。
[關(guān)鍵詞] 胚胎停育;防治;比較研究
胚胎停育是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出，可分為2類，一是受精卵著床后未發(fā)育出胎芽，彩色超聲表現(xiàn)為孕7周后仍未見胎芽只見一空胎囊，二是曾有胎芽發(fā)育但不久停育死亡，超聲結(jié)果胎囊中有胎芽但發(fā)育明顯落后于孕周，同時沒有胎心管搏動，胎囊大小符合孕周或萎陷變形。
胚胎停育在中醫(yī)范疇，可歸于“胎漏”、“胎動不安”等疾病�！稘幘V目》：“胎動、胎漏皆下血;而胎動有腹痛，胎漏無腹痛為異爾。”即胎漏指婦人妊娠后，陰道不時少量出血，點滴不盡，或時有時無而不伴有小腹疼痛;而胎動不安則為婦人妊娠后，出現(xiàn)腰酸腹痛或小腹墜脹的癥狀，或伴有少量陰道出血。
胚胎停育不僅危害孕婦的身體健康，亦對患者及其家人的心理造成無法彌補的創(chuàng)傷，因此對胚胎停育防治方法的研究已受到廣大中西醫(yī)學者的重視。通過西醫(yī)與中醫(yī)防治方法的比較研究，旨在全面了解此種疾病，并進一步減少胚胎停育的發(fā)生。
1 胚胎停育的西醫(yī)防治方法
1.1 解剖學異常
包括子宮異常、Asherman綜合征、宮頸機能不全、子宮肌瘤，影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)[1]。根據(jù)不同的解剖異常因素，選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方法。
1.2 遺傳異常
文獻報道[2]，染色體異常在胚胎停止發(fā)育患者中的發(fā)生率為4.8%～10.8%，是公認的引起胚胎停止發(fā)育的基本原因之一。對染色體異常導(dǎo)致的胚胎停育目前尚無有效治療方法，僅能進行產(chǎn)前遺傳學咨詢和診斷。
1.3 感染因素
Lawton等[3]研究發(fā)現(xiàn)，支原體和衣原體能引起宮頸黏膜上皮損傷，導(dǎo)致宮內(nèi)感染，致胚胎發(fā)育的毒性增加，損害胎膜組織完整性，從而引起胚胎停止發(fā)育。有胚胎停育史的患者再次妊娠前應(yīng)進行TORCH檢查，或作病原體分離培養(yǎng)，以排除相應(yīng)致病因素。
1.4 環(huán)境影響
可歸納為物理性因素(放射線等)、化學性因素(有機溶劑、藥物、電離輻射等)和不良生活習慣(吸煙、飲酒、過量飲用咖啡等)。有胚胎停育史的患者再次妊娠時應(yīng)盡量避免接觸此3種因素。
1.5 免疫異常
同種免疫型流產(chǎn)是因為母-胎界面的免疫耐受機制發(fā)生異常，胚胎受到母體免疫應(yīng)答的攻擊而使胚胎遭受排斥反應(yīng)，主要用白細胞免疫療法進行治療，它能刺激流產(chǎn)患者產(chǎn)生足夠的封閉抗體。研究表明，經(jīng)3～5次白細胞免疫后，患者封閉抗體及其獨特型抗體水平明顯升高。自身免疫型流產(chǎn)患者通�？稍隗w內(nèi)檢測出各種抗體，如抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗甲狀腺抗過氧化酶抗體等，可采用免疫抑制劑療法治療[4]。
1.6 內(nèi)分泌異常
黃體功能不足(LPD)、泌乳素(PRL)升高、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、甲狀腺疾病等是引起胚胎停育的重要內(nèi)分泌因素，可影響下丘腦-垂體 -卵巢軸的功能，主要表現(xiàn)為孕激素及其代謝產(chǎn)物分泌異常，從而引起早期流產(chǎn)，約占23%～67%[5]。①黃體功能不全是由于孕激素產(chǎn)生不足或黃體維持時間過短，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜成熟遲滯2 d以上，妨礙孕卵著床和胚胎發(fā)育而致流產(chǎn)，臨床一般需要通過口服黃體酮膠囊或肌注HCG和黃體酮針劑增加體內(nèi)黃體酮含量來達到保胎作用。②多囊卵巢綜合癥患者，孕期用二甲雙胍治療，其流產(chǎn)率顯著降低。③垂體功能異�；蛘嘉徊∽儠r，可引起高泌乳素血癥，抑制下丘腦促性腺激素合成和釋放，引起卵泡發(fā)育及排卵障礙，并干擾受精和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育[6]。目前對高泌乳素血癥患者妊娠后是否停用溴隱亭仍存有爭議。對于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隱亭應(yīng)每2個月復(fù)查，如發(fā)生頭痛、視力損害等應(yīng)重新開始溴隱亭治療。④甲狀腺功能異常者，如甲減患者，使用甲狀腺素或左甲狀腺素鈉，而甲亢者，應(yīng)在甲亢控制后再妊娠，孕期密切觀察病情變化[4]。
1.7 血栓前狀態(tài)
易栓癥，又稱血液高凝狀態(tài)，指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生的血液易凝狀態(tài)，尚未達到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正處于溶解狀態(tài)。目前研究較多的是抗磷脂抗體綜合征，并已肯定它與早、中期胎兒丟失有關(guān)。普遍的觀點認為高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓，甚至胎盤梗死，使胎盤血供下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)[4]。低分子肝素(LMWH)單獨或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林是目前主要的治療方法。低分子肝素一般用量為5 000 U皮下注射，每天2次。用藥時間從早孕期開始用藥。對于程度較重或孕前未使用過阿司匹林的患者，應(yīng)在排卵前開始用藥。報道指出單獨應(yīng)用阿司匹林臨床效果不及單獨應(yīng)用低分子肝素或兩者合用療效好[7]。
1.8 低水平瘦素和核激素受體
近年來研究較多，被認為是導(dǎo)致胚胎停育的危險因素[8]。Yoon等研究表明[9]，瘦素在代謝和生殖中起著重要的調(diào)節(jié)作用，瘦素能通過JAK- STAT信號傳導(dǎo)途徑調(diào)控GnRH釋放，誘導(dǎo)垂體LH和FSH分泌，并刺激滋養(yǎng)細胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，使滋養(yǎng)細胞對子宮內(nèi)膜的浸潤能力增強，促進血管生成，有利于胚胎著床。Henson等[10]在絨毛和絨毛外滋養(yǎng)細胞中鑒定出瘦素受體轉(zhuǎn)錄因子，而且低水平的瘦素似乎與流產(chǎn)有關(guān)。因此瘦素及其受體有可能作為孕早期胚胎是否存活的標記物。但它在胚胎停止發(fā)育中的確切機制及其治療方法，目前尚未十分明確，需要進一步研究。
1.9 心理因素
情緒緊張使機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，破壞了原來的穩(wěn)定狀態(tài)，使體內(nèi)神經(jīng)免疫及內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，特別是孕激素的改變。體內(nèi)孕激素水平下降，胚胎發(fā)育不良，造成胎兒停育[11]。因此孕婦應(yīng)注意調(diào)暢情志，避免精神過度緊張。
2 胚胎停育防治的中醫(yī)現(xiàn)代研究
現(xiàn)代中醫(yī)治療胎漏、胎動不安等，多在繼承古人理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新而成。主要治療方法有中藥(古方、自擬方)、中成藥、外敷、針灸等。
2.1 中藥
2.1.1 古方今用 壽胎丸：出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，曰：“男生女育，皆賴腎臟作強”，遂立壽胎丸。由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠組成�，F(xiàn)代藥理學研究[12]發(fā)現(xiàn)壽胎丸的主要作用包括抑制子宮平滑肌收縮活動、增強垂體卵巢促黃體功能以及雌、孕激素樣活性等。對壽胎丸的急性毒性、長期毒性和生殖毒性研究表明口服壽胎丸無明顯的毒副作用。臨床研究表明[13]，壽胎丸加減方：菟絲子30 g，續(xù)斷15 g，桑寄生10 g，杜仲12 g，熟地黃20 g，阿膠12 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，砂仁6 g，共35例病人，治愈25例占71%;好轉(zhuǎn)9例占26%，未愈1例占3%，總有效率為97%。
當歸散：出自《金匱要略·婦人妊娠病篇》，由當歸、黃芩、芍藥、川芎、白術(shù)5味藥組成。實驗室研究[14]證實當歸散水提取物對大鼠離體子宮平滑肌具有顯著的抑制收縮的作用。臨床研究表明[15]，共收集30例病人，治愈28例(治愈率96.7%)，無效2例。
安奠二天湯：出自《傅青主女科》，由人參、熟地黃、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子組成。研究表明[16]，早孕先兆流產(chǎn)組Th1型細胞因子IL-12明顯高于正常早孕對照組;Th2型細胞因子IL-4呈現(xiàn)明顯降低的趨勢，IL-12/IL-4治療前明顯高于相同孕周正常妊娠組，“安奠二天湯”治療后顯著降低，達到正常妊娠相同孕周的水平。故推論“安奠二天湯”方具有良好的安胎臨床療效。
泰山磐石散：出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，由黃芪、人參、當歸、川續(xù)斷、黃芩、熟地黃、川芎、白芍、白術(shù)、炙甘草、砂仁、糯米組成。臨床研究表明[17]，治療組共40例，其中治愈31例，好轉(zhuǎn)5例，無效4例，總有效率90%。
2.1.2 自擬方 滋腎育胎丸：當代名醫(yī)羅元愷教授自擬方，主要組成：黨參、續(xù)斷、白術(shù)、巴戟天、何首烏、杜仲、枸杞子、菟絲子和熟地黃。試驗研究表明，該方具有促進卵泡和黃體發(fā)育的作用，并改善試驗兔卵巢和子宮血液供應(yīng)[18]，用藥后試驗兔子宮內(nèi)膜輕度增厚，腺體數(shù)目明顯增多，并多表現(xiàn)為不同程度的分泌期改變，個別動物有紅體、白體的形成，因此常用于黃體功能不足之先兆流產(chǎn)[19]。
補腎安胎飲：湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師郭榮自擬方，由桑寄生15 g，菟絲子30 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，黃芩6 g，阿膠12 g，甘草6 g組成。臨床研究表明[20]，治療組患者痊愈14例，顯效12例，有效5例，無效4例，總有效率88.57%，顯著改善患者的臨床癥狀與體征，尤其在改善小腹疼痛或墜脹，腰酸脹痛，夜尿頻多等方面效果顯著。
2.2 中成藥
中成藥在治療胎漏、胎動不安患者時，謹遵調(diào)理沖任，補腎安胎之法，結(jié)合患者具體情況，應(yīng)用丸、散、膏、丹類中成藥辨證治療，臨床研究證實療效顯著者，舉例如下。
安子合劑：由川斷、桑寄生、菟絲子、苧麻根、丹參、黃芩、白術(shù)、太子參、甘草等組成，研究表明[21]，采用安子合劑治療先兆流產(chǎn)，臨床療效顯著，不僅能明顯改善腹痛、腰酸、陰道出血等臨床癥狀，而且能促進妊娠激素的增長，并當胎兒成形后能維持激素的平穩(wěn)下降，從而保證了胚胎的正常發(fā)育，提高了胚胎質(zhì)量，臨床治療的痊愈率達85%，保胎成功率達90%。
孕康口服液：根據(jù)著名中醫(yī)婦科世家安徽碭山楊氏婦科祖?zhèn)髅胤?ldquo;保胎無憂方”研制而成的國家三類新藥，由黨參、黃芪、山藥、阿膠、狗脊、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、白術(shù)、苧麻根、艾葉等組成，臨床研究表明[22]，治療組303例，痊愈295例，無效8例，治愈率97.4%。實驗研究表明，孕康對針刺和縮宮素所致大鼠實驗性流產(chǎn)有明顯的保胎作用，對大、小鼠的離體子宮和家兔在體子宮有明顯松弛作用，并能拮抗縮宮素和乙酰膽堿等對子宮的興奮作用。
固腎安胎丸：由制何首烏、菟絲子、生地黃、白術(shù)等組成，為中藥三類新藥。臨床研究表明[23]，治療組治愈率為90.8%，對照組治愈率79.1%，差異有統(tǒng)計學意義。治療后能顯著改善患者臨床癥狀，孕酮等指標顯著上升。
保胎靈膠囊：由熟地黃、煅牡蠣、五味子、阿膠、槲寄生、巴戟天、白術(shù)、山藥、白芍、煅龍骨、續(xù)斷、枸杞子、杜仲、菟絲子等組成。臨床研究表明[24]，實驗組總有效率97.5%，對照組總有效率為82.5%。保胎靈膠囊保胎效果優(yōu)于黃體酮。
2.3 其他
2.3.1 外敷 廣州荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院研究表明[25]，通過免煎中藥顆粒敷臍治療先兆流產(chǎn)，療效明顯，其中治療組30例，治愈18例，顯效6例，有效4例，無效2例，總有效率93.3%。其組方為菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、艾葉，通過藥物對臍部的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。
2.3.2 針灸 著名針灸大師謝錫亮先生認為[26]子宮穴乃經(jīng)外奇穴，陰交穴乃沖任及少陰腎經(jīng)之會穴，府舍穴系太陰脾經(jīng)、厥陰肝經(jīng)及陰維脈之會，此三穴均用小艾柱灸，共起溫宮、補血、益氣之效，子宮得血之養(yǎng)，得氣之充，則胎元自固。
3 小結(jié)
二者治療目的相同，在診斷思路、治療方法上差別明顯。目前，中醫(yī)學者多借助西醫(yī)學的診斷理念，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，對于如免疫、內(nèi)分泌等因素導(dǎo)致胚胎停育者，療效甚好。但中醫(yī)藥在治療胚胎停育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的標準化研究還不夠深入，這提示筆者應(yīng)擴大中醫(yī)藥研究的范圍，加大研究深度，為減少胚胎停育的發(fā)生、促進生殖健康奠定基礎(chǔ)。
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