上海市長(zhǎng)寧區(qū)2011—2020年計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理情況分析

　　摘要【目的】了解近10年上海市長(zhǎng)寧區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的情況，為進(jìn)一步做好計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和管理提供依據(jù)�！痉椒ā炕�于長(zhǎng)寧區(qū)婦幼衛(wèi)生工作報(bào)表，回顧性分析2011—2020年的計(jì)劃生育手術(shù)、重點(diǎn)人群管理、手術(shù)質(zhì)量管理、避孕咨詢等情況。【結(jié)果】計(jì)劃生育手術(shù)量下降，人工流產(chǎn)(人流)術(shù)量下降，中期引產(chǎn)量下降，活產(chǎn)數(shù)下降，出生人流比下降;人流者以非本市已婚人群為主，19歲以下人流者主要為非本市未婚女性;新婚對(duì)象、社區(qū)避孕節(jié)育咨詢服務(wù)量總體下降，產(chǎn)后避孕咨詢指導(dǎo)水平有待提高;宮內(nèi)節(jié)育器放置數(shù)、皮下埋置數(shù)減少，高效避孕方式可接受度有待提高;人流術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器率逐年提高;高危計(jì)劃生育手術(shù)構(gòu)成比總體下降，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥依然存在�！窘Y(jié)論】隨著生育政策的調(diào)整，婦幼保健工作者要以計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)對(duì)象需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展多形式的科普宣傳，積極引導(dǎo)重點(diǎn)人群科學(xué)安排再生育;優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)技術(shù)人員技能培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，保障母嬰安全。

　　關(guān)鍵詞：生育政策;計(jì)劃生育;避孕;生殖健康;再生育

　　近10年來(lái)中國(guó)的生育政策經(jīng)歷了幾次大調(diào)整：從2011年實(shí)施的“雙獨(dú)”(雙方均為獨(dú)生子女的夫妻可以生育兩個(gè)子女)、2013年實(shí)施的“單獨(dú)”(一方是獨(dú)生子女的夫妻可以生育兩個(gè)子女)、2016年實(shí)施的“全面二孩”(一對(duì)夫妻可以生育兩個(gè)子女)到2021年6月1日起實(shí)施的“全面三孩”(一對(duì)夫妻可以生育三個(gè)孩子)。

　　生育政策的不斷調(diào)整不可避免地會(huì)對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)產(chǎn)生沖擊和影響，只有不斷調(diào)整才能適應(yīng)新政策的要求，滿足人民群眾的需要，持續(xù)促進(jìn)生殖健康發(fā)展。本研究分析上海市長(zhǎng)寧區(qū)2011—2020年計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討生育政策調(diào)整后尤其是2016年后計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的重點(diǎn)管理人群和重要的服務(wù)方式，為進(jìn)一步做好計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和管理提供依據(jù)。

　　1資料與方法

　　1.1資料來(lái)源

　　分析資料分別來(lái)源于2011年1月—2020年12月上海市計(jì)劃生育服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量季報(bào)表、終止中期妊娠情況季(年)報(bào)表、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記表、社區(qū)避孕咨詢報(bào)表、接產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩情況季報(bào)表、社區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理報(bào)表、婚前檢查和保健工作情況表等。

　　1.2方法

　　回顧性分析長(zhǎng)寧區(qū)2011年1月—2020年12月計(jì)劃生育手術(shù)、重點(diǎn)人群管理、手術(shù)質(zhì)量管理、避孕咨詢等情況，探討生育政策調(diào)整對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的影響。計(jì)劃生育手術(shù)是指人工流產(chǎn)(簡(jiǎn)稱“人流”)術(shù)(包括早孕藥流、負(fù)壓吸宮、鉗刮、中期引產(chǎn))、放(取)宮內(nèi)節(jié)育器[簡(jiǎn)稱“放(取)環(huán)”]術(shù)、皮下埋置(取出)術(shù)、輸卵管結(jié)扎(分解)術(shù)、輸精管絕育(吻合)術(shù)等。出生人流比為1年中人流數(shù)與活產(chǎn)數(shù)之比，即出生1個(gè)活產(chǎn)嬰兒對(duì)應(yīng)的人流數(shù)。

　　高危手術(shù)的判斷2011—2019年參照《上海市節(jié)育手術(shù)和終止妊娠技術(shù)服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[1]的標(biāo)準(zhǔn)，2020年起參照《上海市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范》[2]的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥是指在計(jì)劃生育手術(shù)中因各種原因造成的術(shù)中或術(shù)后生殖器官或臨近器官和組織的損傷、感染等病癥，包括子宮穿孔、出血、感染、繼續(xù)妊娠、人流不全、藥流不全、藥流失敗、宮頸撕裂、子宮破裂、腸管損傷、膀胱損傷、陰囊血腫等[3]，本研究?jī)H分析嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥并需要各級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審討論的病例。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　采用Excel2007軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(或例次數(shù))及構(gòu)成比(%)或百分比(%)進(jìn)行描述比較。

　　2結(jié)果

　　2011—2020年長(zhǎng)寧區(qū)計(jì)劃生育手術(shù)總量下降明顯，除了皮下埋置術(shù)有所上升外，其他各類手術(shù)量均下降。

　　2.1二孩政策對(duì)人流術(shù)的影響

　　2.1.1出生人流比的變化2011—2020年長(zhǎng)寧區(qū)出生人流比總體呈下降，尤其是2016年二孩政策實(shí)施之年下降明顯。

　　2.1.2人流類別構(gòu)成比的變化

　　2011—2020年長(zhǎng)寧區(qū)各類人流術(shù)中負(fù)壓吸宮術(shù)的構(gòu)成比最大，每年均在90%以上，2015年最高，為94.48%，2020年下降至91.69%;早孕藥流術(shù)構(gòu)成比先下降至2015年的2.31%，其后又有所上升，近4年均在4.5%左右;鉗刮術(shù)的構(gòu)成比波動(dòng)不大，構(gòu)成比也較小，基本維持在1%左右;中期引產(chǎn)術(shù)的構(gòu)成比逐年下降，2016年后基本維持在2.5%左右。

　　2.2人流對(duì)象的一般人口學(xué)特征

　　2.2.1重點(diǎn)人群依然為非本市戶籍人口，并逐漸向已婚人群偏移人流者中非本市戶籍人口的構(gòu)成比每年均在75%左右，本市戶籍人口僅占25%左右;已婚人群的構(gòu)成比2011—2015年在60%以下，2016年及以后構(gòu)成比上升明顯，2017—2020年均在70%以上;非本市戶籍已婚人群的構(gòu)成比從2011年的39.05%逐年上升到2020年的50.49%。

　　2017年開(kāi)始收集統(tǒng)計(jì)19歲以下未婚女性的人流數(shù)據(jù)，其中非本市戶籍19歲以下未婚女性2017—2020年的人流數(shù)分別為75、88、84和44例，構(gòu)成比分別為0.57%、0.72%、0.77%和0.51%;本市戶籍19歲以下未婚女性2017—2020年的人流數(shù)分別為9、6、8和5例，構(gòu)成比分別為0.07%、0.05%、0.07%和0.06%。

　　2.2.2中期引產(chǎn)人群以非本市戶籍已婚人群為主，且已婚人群構(gòu)成比逐年下降2011—2015年中期引產(chǎn)者中非本市戶籍人口的構(gòu)成比為75.06%～82.27%，2016—2020年下降到62.66%～69.04%;中期引產(chǎn)者中非本市戶籍已婚人群的構(gòu)成比高于本市戶籍已婚人群;中期引產(chǎn)中非本市戶籍已婚人群的構(gòu)成比從2011年的48.52%下降到2020年的31.42%，而未婚人群構(gòu)成比變化不大。

　　2.3計(jì)劃生育手術(shù)質(zhì)量管理情況

　　2.3.1高危手術(shù)管理情況2011—2015年，高危人流術(shù)數(shù)量總體呈下降趨勢(shì)，高危人流術(shù)占比在30%以上，2016年后下降明顯，2019年下降到20%左右;高危放環(huán)術(shù)的數(shù)量總體波動(dòng)不明顯，占比在20%左右;高危取環(huán)術(shù)的數(shù)量總體呈下降趨勢(shì)，占比由高到低再升高，最低在2016年(6.45%);2020年高危因素標(biāo)準(zhǔn)修改后，人流術(shù)、放(取)環(huán)術(shù)的高危數(shù)、占比都有明顯增高(表10)。

　　2.3.2計(jì)劃生育手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況2011—2020年，發(fā)生計(jì)劃生育手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥19例，發(fā)生率為0.72/萬(wàn);嚴(yán)重并發(fā)癥以手術(shù)出血為主，共13例，均為人流術(shù)出血，其次為臟器損傷4例(主要為子宮穿孔)，繼續(xù)妊娠和感染各1例。19例嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)區(qū)級(jí)評(píng)審，Ⅲ級(jí)(不可避免)17例，Ⅱ級(jí)(創(chuàng)造條件可以避免)2例。

　　3討論

　　近10年來(lái)，我國(guó)的生育政策已逐步調(diào)整為鼓勵(lì)生育但依然有所限制的計(jì)劃生育政策,但生育政策的一再開(kāi)放尤其是2016年“全面二孩”開(kāi)放后出生人口并沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的“井噴”現(xiàn)象，生育率依然走低[4-5]，生育二胎意愿并不強(qiáng)烈[6]。鼓勵(lì)生育并不意味著不再需要計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，實(shí)際生育率的走低又恰恰提示更要做好計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)[7]。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理作為母嬰保健技術(shù)管理的重要內(nèi)容之一，服務(wù)內(nèi)容主要是圍繞強(qiáng)化避孕節(jié)育措施的有效使用以減少意外妊娠和不必要的人工終止妊娠，降低因終止意外妊娠帶來(lái)的身體損害，減少重復(fù)人流率的發(fā)生，同時(shí)做好手術(shù)質(zhì)量控制，降低手術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮穿孔、宮腔黏連、閉經(jīng)等，降低不孕、異位妊娠及圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[8-11],促進(jìn)生殖健康，保障母嬰安全。

　　本文數(shù)據(jù)顯示，2011—2020年，長(zhǎng)寧區(qū)計(jì)劃生育手術(shù)總量下降，與胡曉宇[12]、孫旭紅等[13]報(bào)道的上海市、無(wú)錫市的情況一致，出生人流比也呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明生育政策對(duì)人流術(shù)產(chǎn)生一定程度的影響。但2016年后計(jì)劃生育手術(shù)量緩慢下降，“全面二孩”政策對(duì)計(jì)劃生育手術(shù)量下降的影響逐漸減弱。人流手術(shù)量下降，而生育率也下降，與整個(gè)社會(huì)生育意愿下降可能有關(guān)[14]，避孕意識(shí)逐漸覺(jué)醒，需求將會(huì)有所增加，有效避孕措施的深度推廣和落實(shí)需要提到工作日程上來(lái)。

　　避孕節(jié)育措施對(duì)實(shí)施獨(dú)生子女政策，有效抑制人口過(guò)快增長(zhǎng)發(fā)揮了重要的作用，尤其是放置宮內(nèi)節(jié)育器和人流術(shù)，是多數(shù)育齡期婦女尤其是農(nóng)村婦女的非意愿選擇。隨著避孕技術(shù)的快速發(fā)展，可供選擇的避孕方法和種類也越來(lái)越多[15]，避孕方法知情選擇工作的大力推進(jìn)使較多的育齡期婦女自主選擇避孕方法成為可能。但有文獻(xiàn)報(bào)道育齡期婦女避孕措施使用率逐年下降[16]，尤其是“全面二孩”政策后，長(zhǎng)效永久避孕方法的使用率直線下降，長(zhǎng)效可逆的避孕方法如宮內(nèi)節(jié)育器的使用率也下降明顯[16]。

　　本文結(jié)果顯示，近10年放環(huán)手術(shù)量逐年下降，雖然取環(huán)人數(shù)也逐步減少，但放置取出數(shù)逐漸持平，可見(jiàn)推廣育齡期婦女自主選擇落實(shí)宮內(nèi)節(jié)育器存在較大困難。同時(shí)，社區(qū)避孕節(jié)育咨詢量下降，說(shuō)明人們的生殖保健意識(shí)并沒(méi)有隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而同步提升，對(duì)人流的危害依然認(rèn)識(shí)不足，對(duì)長(zhǎng)效永久及長(zhǎng)效可逆的避孕方法比較排斥[17]。

　　因此要加強(qiáng)宣傳，做好避孕咨詢指導(dǎo)，促進(jìn)有效避孕措施的落實(shí)。人流人群是重復(fù)流產(chǎn)的高危人群，人流后關(guān)愛(ài)(簡(jiǎn)稱“PAC”)項(xiàng)目旨在提高育齡期婦女尤其是人流人群術(shù)后落實(shí)有效避孕措施率，降低重復(fù)流產(chǎn)率[16]。長(zhǎng)寧區(qū)6家計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有4家機(jī)構(gòu)先后參加了PAC項(xiàng)目，其余2家民營(yíng)機(jī)構(gòu)也參照PAC模式進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)了計(jì)劃生育手術(shù)尤其是人流術(shù)前避孕節(jié)育咨詢?nèi)�覆蓋，且通過(guò)咨詢指導(dǎo)，逐步提高術(shù)后即時(shí)放環(huán)率，落實(shí)長(zhǎng)效避孕措施[18]。本文結(jié)果顯示，對(duì)于人流人群的管理，應(yīng)將非本市已婚人群作為重點(diǎn)對(duì)象，并應(yīng)盡量避免大孕周終止妊娠。

　　社區(qū)產(chǎn)后訪視是落實(shí)產(chǎn)后避孕咨詢,引導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)落實(shí)避孕措施的有效手段[19]，但文獻(xiàn)顯示各地產(chǎn)后訪視質(zhì)量高低不一，避孕咨詢的落實(shí)效果并不理想[20]。近10年長(zhǎng)寧區(qū)產(chǎn)后訪視工作落實(shí)較好，產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視做到全覆蓋，但產(chǎn)后訪視中避孕咨詢工作有時(shí)流于形式，這可能與產(chǎn)后訪視人員的業(yè)務(wù)水平較低有關(guān)。因此，應(yīng)做好產(chǎn)后訪視人員的避孕知識(shí)培訓(xùn)，提高社區(qū)避孕節(jié)育咨詢指導(dǎo)水平，充分利用產(chǎn)后訪視有利的工作時(shí)間窗口，做好避孕咨詢和指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦落實(shí)適宜的避孕措施。

　　本研究顯示，19歲以下未婚女性的人流量在總?cè)肆餍g(shù)中占比并不大，主要為非本市人口。未婚先孕及人流術(shù)對(duì)青少年的身心健康損害毋庸置疑，因此對(duì)青少年的生殖健康教育尤其是非本市人口青少年尤為重要[21]。本文數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)寧區(qū)免費(fèi)婚檢率一直處在較低水平，能在婚檢時(shí)獲得避孕咨詢指導(dǎo)的新婚對(duì)象占比較小，未接受婚檢的新婚對(duì)象則成為避孕咨詢指導(dǎo)的薄弱人群。因此，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，提高婚檢率，同時(shí)提高新婚對(duì)象的避孕意識(shí)，對(duì)于近期無(wú)生育計(jì)劃的要積極落實(shí)有效避孕措施。高危計(jì)劃生育手術(shù)管理和并發(fā)癥預(yù)防管理一直是計(jì)劃生育手術(shù)質(zhì)量管理的重中之重，本文數(shù)據(jù)顯示，隨著人流術(shù)數(shù)量的逐年減少，高危人流術(shù)數(shù)量也逐年下降，高危人流術(shù)占比呈下降趨勢(shì)，但依然不能放松對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的管理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

　　近10年長(zhǎng)寧區(qū)計(jì)劃生育手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高低不一，總體發(fā)生率為0.72/萬(wàn)，且存在創(chuàng)造條件可以避免的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，提示技術(shù)服務(wù)水平有提升的空間。綜上所述，隨著生育政策的調(diào)整，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)地應(yīng)對(duì)育齡婦女對(duì)避孕節(jié)育和再生育的需求，做好“以控制人口數(shù)量為主”到“以提高人口質(zhì)量為重”的技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)型;對(duì)重點(diǎn)人群多形式科普宣傳，積極關(guān)注并引導(dǎo)重點(diǎn)人群落實(shí)適用、經(jīng)濟(jì)、有效的避孕方式，科學(xué)安排再生育;優(yōu)化各環(huán)節(jié)及服務(wù)流程，加強(qiáng)技術(shù)人員技能培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平;做好計(jì)劃生育手術(shù)尤其是高危手術(shù)管理，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低再生育及圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)生殖健康，保障母嬰安全。

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　　作者：岳廷棉1，蔡蓓珺1，程詩(shī)洋1，孫健2

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