高齡婦女輔助生殖倫理淺析

　　高齡婦女有的需輔助生殖技術(shù)(ART)進(jìn)行醫(yī)療輔助手段助孕，它包含(人工授精AI、體外受精—胚胎移植IVF-ET、單精子卵漿內(nèi)顯微注射ICSI、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷PGD、卵母細(xì)胞體外成熟IVM、胚胎凍融技術(shù)FET、細(xì)胞核移植(克隆)技術(shù)NT、胚胎干細(xì)胞ES)等技術(shù)。故對(duì)助孕出現(xiàn)的心理倫理問(wèn)題及解決方法進(jìn)行淺析。

　　一、適應(yīng)證

　　高齡、反復(fù)流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、盆腔附件炎癥、卵巢早衰、子宮(肌瘤、內(nèi)膜異位癥)，男性(少精、弱精子癥、梗阻性無(wú)精子癥)、遺傳性疾病等，原有病情加重、雙方各種不明原因的不孕者。

　　二、綜合評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)

　　要從年齡、身體狀況和以下方面做綜合評(píng)估，選擇科學(xué)合理的輔助生殖治療技術(shù)。

　　1、卵巢 從體積、血流、竇卵泡數(shù)、排卵史、激素水平(FSH、FSH/LH、E2)、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)等進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能綜合評(píng)估。若功能下降，影響卵細(xì)胞的受精能力和胚胎發(fā)育潛能。在超排卵過(guò)程中，卵巢反應(yīng)不良，卵子的非整倍體率增加，卵泡數(shù)目過(guò)少，獲卵率低或無(wú)法獲得卵子，或獲卵后不受精、異常受精，胚胎培養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)損耗，無(wú)可移植胚胎，而取消周期。在一定范圍內(nèi)，通過(guò)增加促排卵藥物的劑量，來(lái)提高卵巢的反應(yīng)性。也可通過(guò)調(diào)整使用不同的降調(diào)節(jié)方案，如促性腺激素釋放激素類似物和促性腺激素釋放激素拮抗劑降調(diào)節(jié)的長(zhǎng)、短方案，來(lái)增加獲卵數(shù)及質(zhì)量，提高妊娠率。

　　2、卵子 它的線粒體可提供受精卵第2次減數(shù)分裂和胚胎種植的能量。若卵子中的氧自由基增加，線粒體有損傷(DNA變異增高)、其數(shù)量和產(chǎn)生能量功能異常，卵子質(zhì)量下降，影響其減數(shù)分裂和胚胎的發(fā)育種植潛能。現(xiàn)可用卵子胞漿置換技術(shù)，將年輕健康婦女卵子的胞漿內(nèi)優(yōu)質(zhì)的細(xì)胞器(線粒體)用顯微操作技術(shù)注射入高齡婦女的卵子胞漿內(nèi)，改善卵子質(zhì)量，可提高妊娠率。

　　3、子宮內(nèi)膜 其基質(zhì)細(xì)胞中DNA含量降低，雌孕激素受體及血流量減少，可致子宮內(nèi)膜容受性下降。子宮器質(zhì)性病變(肌瘤)引起肌壁、內(nèi)膜靜脈充血及擴(kuò)張，可能改變子宮收縮力，致胚胎種植困難或胚胎發(fā)育供血不足，要進(jìn)行相關(guān)治療。

　　4、染色體 高齡卵子的姐妹染色單體的內(nèi)聚力異常(可能還是與卵子的線粒體異常)有關(guān)。高齡男性精子(密度、活力及正常形態(tài)率)均呈下降趨勢(shì)，精子DNA碎片增加。即使挑選優(yōu)質(zhì)的胚胎移植，后代發(fā)生基因突變和染色體異常率增加，致流產(chǎn)、出生缺陷、相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，如唐氏綜合征、侏儒、軟骨發(fā)育不良、白血病、高血壓、糖尿病、自閉癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、老年癡呆癥、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌等腫瘤、疾病的概率增加。后代遠(yuǎn)期健康存在不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)。

　　目前醫(yī)療技術(shù)的局限，助孕的各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)某些問(wèn)題，發(fā)生卵巢過(guò)度刺激、出血和損傷等治療風(fēng)險(xiǎn)和不良反映，均影響成功率。身體機(jī)能下降，助孕后內(nèi)科、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。妊娠期循環(huán)系統(tǒng)呈現(xiàn)高排低阻高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，一旦自身適應(yīng)性下降，易出現(xiàn)妊娠期高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病等。另外易發(fā)生自然流產(chǎn)、異位妊娠、感染、前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、子宮破裂、低體質(zhì)量?jī)�、巨大兒、胎兒窒息、胎兒畸形、新生兒并發(fā)癥等妊娠風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重危及母兒生命和健康，誕生不健康孩子給家庭社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)等。

　　三、心理倫理淺析

　　多年不孕對(duì)身心健康，家庭生活穩(wěn)定性產(chǎn)生著影響。不良的助孕結(jié)局，多次的妊娠失敗，需反復(fù)助孕監(jiān)測(cè)和治療，耗費(fèi)更多時(shí)間，又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。迫切的生育期望，卻沒(méi)有可供移植胚胎，而不再適合助孕等負(fù)面事件的打擊，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、自卑、抑郁、無(wú)價(jià)值感等痛苦的心理反應(yīng)，可行必要的心理疏導(dǎo)。

　　自已應(yīng)具備生殖倫理知識(shí)和意識(shí)、減少負(fù)性心理反應(yīng)，明確相關(guān)法律法規(guī)。若需人工授精，所用的精液必須是合格的精子庫(kù)冷凍精液，以防止艾滋病、肝炎等傳染性和遺傳性疾病，嚴(yán)禁私自采精，一個(gè)供精者的精子最多只能提供5名婦女受孕，確保生殖質(zhì)量和人口素質(zhì)。

　　對(duì)于卵巢反應(yīng)不良和絕經(jīng)高齡助孕者，可以進(jìn)行供卵治療。但面臨更多的隱私及社會(huì)倫理壓力。因未經(jīng)審批，禁止任何機(jī)構(gòu)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)。贈(zèng)卵完全是自愿行為，健康檢查是必要的，遵守贈(zèng)者和受者，贈(zèng)者和后代互盲的原則，為防止后代近親通婚，贈(zèng)卵者有義務(wù)接受隨訪。嚴(yán)格把握受卵助孕的禁忌證和適應(yīng)證，科學(xué)謹(jǐn)慎地應(yīng)用，贈(zèng)卵屬于人道主義行為，是無(wú)償?shù)? 禁止任何組織和個(gè)人以任何形式募集供卵者進(jìn)行商業(yè)化的供卵行為。

　　衛(wèi)生部有明文規(guī)定：禁止以任何形式買賣配子、合子、胚胎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施任何形式的代孕技術(shù)。不得擅自進(jìn)行性別選擇。任何形式的代孕合同不受任何法律保護(hù)。代孕讓因生理問(wèn)題無(wú)法生育者擁有自己孩子的機(jī)會(huì)。但它違反人類自然規(guī)律，有損尊嚴(yán)，代理母親似生殖機(jī)器，濫用會(huì)引發(fā)傳染病、遺傳病等問(wèn)題，有違于社會(huì)道德、法律、倫理，各國(guó)法律大多為禁止，不承認(rèn)其產(chǎn)生的后果。

　　父母即使生育正常后代，年齡相差太大，精力、體力、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)能力下降，撫養(yǎng)能力下降。后代生長(zhǎng)的過(guò)程中，自身健康、家庭問(wèn)題、生活環(huán)境、面臨父母生老病死的變故較多，生存壓力變大等相關(guān)問(wèn)題要考慮清楚。目前的社會(huì)環(huán)境及保障體系不能完全地保障高齡父母的后代，后代在成長(zhǎng)過(guò)程中易受到心理和社會(huì)傷害，易患上情感障礙、自閉癥、精神分裂癥等精神疾病。后代健康給予更多關(guān)注和理解。

　　總之，高齡婦女助孕的心理及倫理問(wèn)題希望得到家人支持，社會(huì)理解，也值得醫(yī)學(xué)和倫理委員會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)重視、評(píng)估和研究。要正確認(rèn)識(shí)輔助生殖技術(shù)的帶來(lái)的機(jī)遇、挑戰(zhàn)及社會(huì)價(jià)值，科學(xué)地運(yùn)用和完善它。通過(guò)早期治療，制定更細(xì)致的個(gè)性化助孕治療方案來(lái)改善流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低的結(jié)局，提高妊娠率的同時(shí)減少多胎妊娠發(fā)生率。助孕成功，要注意妊娠安全和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，幫助其實(shí)現(xiàn)生育健康后代的夢(mèng)想。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　1、李慕軍 輔助生殖技術(shù)的研究進(jìn)展 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2005 Jun;22(3)

　　2、王　琳 高齡不孕婦女與輔助生殖對(duì)策 健康之路2015年10月第14卷第10期

　　3、喬杰等 高齡輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)局 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2017年1月第33卷第1期

　　4、蘇瓊等 高齡女性輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局及相關(guān)的倫理思考 江西醫(yī)藥 2017年 10月第52卷第10期

　　5、艾海權(quán)等 高齡患者助孕診療特征及倫理路徑探討 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 2018年1月第 31卷第1期

　　作者：蔡圣云，何鎮(zhèn)文，呂萍

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》以實(shí)踐性、哲理性、可操作性、科學(xué)性并重的特點(diǎn)，及時(shí)介紹衛(wèi)生改革、以病人為中心、衛(wèi)生管理和臨床醫(yī)學(xué)中道德發(fā)展、道德地位、道德作用、道德標(biāo)準(zhǔn)、道德培育出現(xiàn)的道德難題及對(duì)策。提供介紹國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展、研究信息。

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